Harnwegsinfekt nicht verpassen!

Die klassische Symptomatik eines Harnwegsinfekts ist nicht immer gegeben. Insbesondere ältere Menschen und Diabetiker sind häufig symptomarm. Patienten mit Risikofaktoren, Fieber und nicht eindeutiger Klinik sollten immer auf einen Harnwegsinfekt hin untersucht werden. Potenzielle Fallstricke bei der Urindiagnostik werden im Folgenden erläutert.

Transkript

FORTBILDUNG
Harnwegsinfekt nicht verpassen!
Urindiagnostik: Potenzial, Prozedere und Fallstricke

Herr Hans T., 84 Jahre alt, stellt sich bei der Vertretung seines Hausarztes mit seit zwei Tagen bestehender Mattigkeit und Unwohlsein sowie seit heute hinzukommendem Fieber, Übelkeit und einmaligem Erbrechen vor. Er gibt an, eine Sigmadivertikulose, Hypertonie und nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus zu haben. Mit dem Verdacht auf Gastroenteritis wird dem Patienten Paracetamol gegen das Fieber verordnet und die Empfehlung zur Einnahme von reichlich Flüssigkeit gegeben. In der Nacht verschlechtert sich sein Zustand, der Patient informiert den Rettungsdienst und wird in die Notambulanz gebracht. Blut- und Urinuntersuchungen erbringen schliesslich die Diagnose einer Urosepsis. Der Patient wird stationär aufgenommen und erhält eine empirische intravenöse Antibiose.

Harnwegsinfekte können symptomarm sein
Der Harnwegsinfekt ist eine der häufigsten Infektionen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, das weibliche Geschlecht gilt als Risikofaktor neben vorangegangenen Harnwegsinfekten, Geschlechtsverkehr, vaginalen Infektionen, Diabetes mellitus und Übergewicht (2). Die klassische Symptomatik von Dysurie, Pollakisurie und Algurie mit begleitender Pyurie oder Hämaturie liegt nicht immer vor. Insbesondere ältere Menschen und Diabetiker sind häufig symptomarm. Verläuft der Harnwegsinfekt symptomlos, kann sich eine Urosepsis ausbilden mit den typischen Symptomen von Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie. Patienten mit Risikofaktoren, Fieber und nicht eindeutiger Klinik sollten immer auf einen Harnwegsinfekt hin untersucht werden, wie die eingangs geschilderte Kasuistik zeigt, die auf einem tatsächlichen Fall beruht und nicht erdacht wurde.

MERKSÄTZE
� Insbesondere bei älteren Menschen und Diabetikern sind die typischen Symptome eines Harnwegsinfekts oft nur schwach ausgeprägt.
� Urin innerhalb der ersten 2 Stunden nach Abgabe untersuchen, ansonsten im Kühlschrank aufbewahren und vor einer Urinstreifenuntersuchung auf Zimmertemperatur erwärmen lassen.
� Die Reihenfolge der Urinuntersuchungen kann variieren, niemals sollte jedoch das Urinsediment vor dem Urinstreifentest erstellt werden, wenn hierzu dieselbe Urinprobe verwendet wird.
� Eine wiederholt auftretende Hämaturie sollte dringend abgeklärt werden. Durch das Urinsediment kann eine glomeruläre Genese, die oft unverzüglich therapiert werden muss, von einer extrarenalen Genese differenziert werden.

Algorithmus der Urinuntersuchung
Die Urinuntersuchung beginnt mit der olfaktorischen und visuellen Inspektion des Urins. Direkte laborapparative Untersuchungen, ein Urinstreifentest, die Beurteilung des Urinsediments und mikrobiologische Untersuchungen folgen. Die Reihenfolge der Untersuchungen kann variieren, niemals sollte jedoch das Urinsediment vor dem Urinstreifentest erstellt werden, wenn hierzu die gleiche Probe verwendet wird. Die olfaktorische Untersuchung des Urins ist unbeliebt, kann aber wichtige Hinweise liefern, wie aus Tabelle 1 ersichtlich wird. Ebenso wichtig ist die visuelle Inspektion des Urins. In Kombination mit der olfaktorischen Untersuchung kann oftmals ein Harnwegsinfekt auch ohne weitere Untersuchung diagnostiziert werden.
Korrekte Gewinnung des Urins
Der korrekten Gewinnung der Urinprobe kommt ein besonders hoher Stellenwert zu, insbesondere wenn anschliessend eine bakteriologische Untersuchung erfolgen soll. Es versteht sich, dass Bakterienkontaminationen in diesem Zusammen-

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Tabelle 1
Bedeutung olfaktorischer und visueller Urinbefunde

Fallstricke nach der Urinabgabe
Die Analyse des gewonnenen Urins sollte sich zeitnah anschliessen, auch wenn der Urin bis zu zwei Stunden sonnengeschützt stehen bleiben darf. Werden zwei Stunden bis zur Analyse überschritten, kann es nachfolgend zu falschen Er-

Befund Bedeutung

gebnissen des Streifentests und des Sediments kommen. Hier-

Olfaktorisch obstartiger, süsslicher Geruch strenger, scharfer oder beissender Geruch nach Ammoniak fischiger Geruch fauliger Geruch Geruch nach Alkohol oder Kohl, «Spargelurin»

Diabetes mellitus Dehydratation
Harnwegsinfekt Tumoren normal bei entsprechenden Ernährungsgewohnheiten

nach setzt der Zellzerfall von Leukozyten und Erythrozyten ein, was eine Proteinurie und Glukosurie vortäuschen kann. Befinden sich Bakterien im Urin, so vermehren sich diese, wodurch es zu einem Abbau von Glukose und zu einem Anstieg des Urin-pH kommt, Letzteres durch den bakteriellen Abbau von Ammoniak. Bilirubin wird insbesondere durch direkte Sonnenbestrahlung zu Urobilinogen abgebaut und ergibt so gegebenenfalls falsch positive Werte im Streifentest. Ist es zu erwarten, dass sich die Urinanalyse verzögern wird,

Visuell

sollte die Probe im Kühlschrank gelagert werden. Vor der

Trübung Bakteriurie Untersuchung sollte der Urin jedoch auf Raumtemperatur

Leukozyturie bei Harnwegsinfekt

gebracht werden.

Vaginalfluss

Urinproben sollten nicht eingefroren werden, wenn beab-

r oter Urin MVRMHeiäfayramokzmregoohlpgohrilbäcoviimobnnni a(nMtR(uaHyrnoiäedkm eaonrdl yinsefa)rkt) sPsgBioerecboldhlerbetaninegc,nkth,stwtodmloiilreatddenee,n,irendsiaencarnhsUssmnordeiniliknlessrsttVoeemndbeiröimoidgmloleoipncgKphtisülacuihnnhnlzesgduncsafhzeUserrainettinntgfektüersnrspgu.Erecel.ahcchguoeenlrnig,tddzweeuneLgraehdhbäeeounnr-.

figsten Erreger eines Harnwegsinfektes, unter optimalen Be-

dingungen 20 Minuten beträgt, so wird die Notwendigkeit

hang möglichst vermieden werden sollten. Hier spielt bei den des zügigen Verschickens oder kühlen Lagerns zur Vermei-

Frauen die natürliche Vaginalflora mit zahlreichen Bakterien, dung falsch positiver Ergebnisse deutlich.

wie Peptostreptokokkus, Laktobazillen, Clostridien und Co-

rynebakterien, eine besonders bedeutsame Rolle. Die Diagnose eines Harnwegsinfektes wird durch Kontamination deutlich erschwert. Wird eine Vielzahl von Bakterien

Anwendung, Parameter und Limitationen des Urinstreifentests
Es stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, Urin zu

im Urin nachgewiesen (2 bis 4 Arten), werden durch mikro- untersuchen, je nach Fragestellung beziehungsweise abzuklä-

biologische Labore keine weiteren Testungen/Artenbestim- rendem Krankheitszustand. Die im hausärztlichen Bereich

mungen durchgeführt und der Urin als kontaminiert dekla- sicherlich am häufigsten zum Einsatz kommenden Untersu-

riert. Wenn der Patient aufgrund von Harnwegssymptomen chungsmethoden sind der Urinstreifentest und das Urinsedi-

antibiotisch behandelt werden muss, eventuell sogar wieder- ment.

holt wegen eines komplizierten Harnwegsinfekts, wird durch Je nach Auslegung des Urinstreifentests können 10 oder

die Kontamination die Chance auf die Identifikation des Er- mehr Parameter erhoben werden (3). Für die Untersuchung

regers und die Anfertigung eines Antibiogramms vergeben. des Urins ist es wichtig, dass der Streifentest maximal 3 Se-

Eine Anleitung des Patienten vor der Urinabgabe ist daher kunden in den Urin eingetaucht wird. Je nach Hersteller va-

immer sinnvoll und notwendig. Leider ist die Umsetzung riiert die Zeit bis zum Ablesen der jeweiligen Ergebnisse.

trotzdem häufig fehlerhaft. Generell sollte der Mittelstrahl- Diese Zeit sollte eingehalten und nicht unter- oder überschrit-

urin zur Untersuchung verwendet und in einem sterilen Urin- ten werden, da sich schon nach Minuten Farben unspezifisch

becher aufgefangen werden. Finden sich Reste von Reini- ändern können.

gungs- oder Desinfektionsmitteln im Sammelgefäss, kann Das Ergebnis des Tests wird über eine Farbskala abgelesen

dies die spätere Streifentestanalyse verfälschen und falsch und ergibt schliesslich qualitative oder semiquantitative

positive Befunde für Makrohämaturie, Proteinurie und Glu- Werte. Um die Ungenauigkeiten beim Ablesen der Farben

kosurie provozieren.

sowie durch Über- oder Unterschreiten der Inkubationszeit

Die erste Portion des Urins soll verworfen werden, dies er- zu vermeiden, stehen seit geraumer Zeit kleinere Automaten

höht die Chance, aufsitzende Bakterien und Detritus loszu- für die Praxis zur Verfügung.

werden. Bei laufendem Urinstrahl sollte dann die mittlere Die am häufigsten genutzten Parameter des Urinstreifentests

Portion des Urins gesammelt werden (1).

sind jene, die zur Diagnose eines Harnwegsinfekts führen

Es ist wichtig, die Patienten vor der Urinprobe jedes Mal de- und die Progression einer diabetischen Nephropathie abbil-

tailliert anzuweisen:

den können (Tabelle 2).

1. Händewaschen

Harnwegsinfekte werden typischerweise durch die Konstel-

2. Genital säubern (Frauen: Labien spreizen; Männer: Vor- lation von Leukozyturie, Hämaturie, erhöhtem Urin-pH-

haut zurückziehen)

Wert und positivem Nitritwert erkannt. Hierbei muss be-

3. Bei laufendem Urinstrahl die mittlere Portion gewin- rücksichtigt werden, dass nur Infekte mit E. coli, Proteus,

nen. Klebsiellen oder Citrobacter nitritpositiv sind. Bei Infektio-

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Tabelle 2
Parameter des Urinstreifentests, Normbereich und Bedeutung pathologischer Werte

Parameter

Normbereich Werte zu niedrig

Urindichte

1,005–1,035

Konzentrationsfähigkeit eingeschränkt

(spezifisches

(verschiedene Nephropathien)

Gewicht g/ml)

Hyperkalziämie

Diabetes insipidus

pH-Wert

4,5–8,0

Störungen des Säure-Basen-Haushalts

proteinreiche Ernährung

Leukozyten

negativ

–

Nitrit

negativ

–

Protein

negativ

–

Glukose

negativ

–

Keton

negativ

–

Urobilinogen negativ

–

Bilirubin

negativ

–

Erythrozyten negativ

–

Werte zu hoch Dehydratation Lebererkrankungen Herzinsuffizienz
Harnwegsinfekt Störungen des Säure-Basen-Haushalts pflanzliche Ernährung Harnwegsinfekt Pyelonephritis interstitielle Nephritis Harnwegsinfekt (E. coli, Proteus, Klebsiellen, Citrobacter) renale glomeruläre oder tubuläre Erkrankungen Harnwegsinfekt renale Glukosurie (Fanconi-Syndrom, M. Wilson, Zystinose) extrarenale Glukosurie (Diabetes Mellitus) Diabetes mellitus Typ 1 Fasten, Fieber, Erbrechen, Katabolie Leberinsuffizienz hämolytische Anämie Leberinsuffizienz hämolytische Anämie renale Hämaturie (nephritisches Syndrom) postrenale Hämaturie (Harnwegsinfekt, Tumoren, vaginale Blutung, Prostatitis)

nen mit Staphylokokken, Enterokokken und Pseudomonas kann Nitrit nicht nachgewiesen werden. Nitrit allein zeigt hierbei eine Spezifität von 98 Prozent, aber eine Sensitivität von nur 48 Prozent (4). Urinstreifentests haben Limitationen, die insbesondere unter der Einnahme von Vitamin C auftreten. Vitamin C, das in den Urin ausgeschieden wird, kann die Oxidationsreaktionen der Testfelder für Blut und Glukose falsch negativ beeinträchtigen. Einige Hersteller beschichten daher ihre Testfelder, sodass falsch negative Ergebnisse weitestgehend vermieden werden, andere Hersteller haben zusätzliche Testfelder für Ascorbinsäure auf ihren Teststreifen angebracht, wodurch negative Befunde erklärt oder hinterfragt werden können. Werden Parameter ausserhalb des Normbereiches festgestellt, die nicht durch einen Harnwegsinfekt erklärt werden können, sollte der Patient weiter abgeklärt werden. Proteinurie, Leukozyturie und Hämaturie können Ausdruck einer renalen Erkrankung sein, die durch gezielte Abklärung des Nephrologen verifiziert/falsifiziert werden sollte. Liegt ausschliesslich eine Mikro-/Makrohämaturie bei normalem Serumkreatinin vor, so sollte ein Urinsediment angefertigt werden und bei eumorpher Hämaturie die weitere Diagnostik zunächst urologisch erfolgen – hier geht es in erster Linie um den Ausschluss einer Tumorerkrankung (5).
Urinsediment
Definiert ist das Urinsediment als Aufbereitung des Urins zur mikroskopischen Beurteilung der festen Substanzen des

Urins. Die Vorteile des Urinsediments liegen ganz klar in der Visualisierung der zugrunde liegenden, gegebenfalls pathologischen Bestandteile des Urins. Verwendet wird ein Phasenkontrastmikroskop mit kleiner Vergrösserung (10-fachObjektiv). Zirka 10 ml Urin werden für 5 bis 10 Minuten zentrifugiert, der zellfreie Überstand wird abgegossen, der Bodensatz im verbleibenden Tropfen resuspendiert und auf einen Objektträger verbracht. Zu den physiologischen Bestandteilen des Sediments gehören Plattenepithelien (z. B. vaginale Epithelien), Spermien und Detritus (Tabelle 3). Zylinder sind Ausgüsse von renalen Tubuli und können als hyaline Zylinder zu einem Normalbefund gehören. Auch Kristalle können im Urin des gesunden Menschen vorkommen. Zu den pathologischen Bestandteilen des Urinsediments gehören Bakterien, Leukozyten, Erythrozyten, Decoy-Zellen (Papilloma[BK]-Virus-infizierte Tubuluszellen) und Zylinder aus diesen Zellen (Tabelle 3). Leukozyten und Erythrozyten lassen sich durch ihr Kontrastverhalten, ihre Grösse und ihre Struktur gut differenzieren. Insbesondere zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung einer Mikro- oder Makrohämaturie ist die Anfertigung eines Urinsediments bedeutsam, da sich hierdurch sehr einfach eine renale/glomeruläre Hämaturie von einer extrarenalen Hämaturie unterscheiden lässt. Bei der Passage von Erythrozyten durch die glomeruläre Basalmembran werden diese verformt und generieren zum Beispiel Ausstülpungen oder Löcher, die wie «Micky Maus»

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Tabelle 3
Physiologische und pathologische Bestandteile des Urinsediments

Physiologische Bestandteile ▲ Plattenepithelien ▲ hyaline Zylinder ▲ Spermien ▲ Detritus ▲ Kristalle (Harnsäure-,
Kalziumoxalatkristalle)

Pathologische Bestandteile ▲ Bakterien ▲ Leukozyten ▲ Erythrozyten ▲ Decoy-Zellen (Papilloma-[BK-]
Virus-infizierte Tubuluszellen) ▲ Tubuluszellen ▲ Kristalle (Leucin-, Zystin-,
Cholesterin-, Tyrosinkristalle)

oder wie ein Donut aussehen. Finden sich mehr als 5 Prozent aller Erythrozyten mit diesen Abnormalitäten, so liegt ein nephritisches Sediment vor, welches mit diversen, rasch progredient verlaufenden Glomerulonephritiden assoziiert sein kann. Dies stellt einen nephrologischen Notfall dar. Der Patient sollte stationär abgeklärt werden. Sammeln sich Erythrozyten in den Tubuli an, so können sie diese ausgiessen und entsprechende Zylinder formen, ihr Auftreten ist pathologisch. Ein nephritisches Sediment liegt

auch bei alleinigem Vorhandensein von Erythrozytenzylin-

dern vor.

Dr. med. Susanne Delecluse Nierenzentrum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 162 D-69120 Heidelberg E-Mail: s.delecluse@dkfz-heidelberg.de
Interessenlage: Die Autorin erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag bestehen.
Dieser Beitrag erschien zuerst in der Zeitschrift «Der Allgemeinarzt» 5/2020. Der durch die Redaktion ARS MEDICI bearbeitete Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung durch Autorin und Verlag.
Literatur: 1. Kuhlmann U et al. (Hrsg.): Nephrologie. 6. Aufl. Stuttgart, Thieme 2015. 2. Flores-Mireles AL et al.: Urinary tract infections: epidemiology, mecha-
nisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269–284. 3. Kompendium der Urinanalyse. Urinteststreifen und Mikroskopie. Roche Diagnostics Deutschland GmbH: https://www.roche.de/res/content/ 7696/urinanalyse-kompendium.pdf (abgerufen am 7.5.2020) 4. Koeijers JJ et al.: Evaluation of the nitrite and leukocyte esterase activity tests for the diagnosis of acute symptomatic urinary tract infection in men. Clin Infect Dis 2007; 45: 894–896. 5. Matulewicz RS, Meeks JJ: Blood in the urine (hematuria). JAMA 2016; 316: 1508.

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