Depressionen in der Hausarztpraxis

Die meisten Depressionen werden in der Hausarztpraxis behandelt. In einer Übersichtsarbeit präsentieren US-amerikanische Wissenschaftler psychologische, pharmakologische und psychosoziale Optionen zur Behandlung einer Major Depressive Disorder (MDD) in der Primärversorgung. Des Weiteren erläutern sie Managementstrategien bei leichten, mittleren, schweren und refraktären Formen der MDD.

Transkript

Depressionen in der Hausarztpraxis
Management in der Primärversorgung

FORTBILDUNG

Unter dem Begriff «Depression» werden zahlreiche psychi sche Störungen zusammengefasst. Die Autoren weisen des halb darauf hin, dass sich ihr Review ausschliesslich auf das Management der Major Depressive Disorder (MDD) bezieht. Die MDD kann in leichte, mittelschwere, schwere und psy chotische Erkrankungsformen klassifiziert werden. Zudem kann sie als Einzelepisode auftreten oder rezidivierend ver laufen. Mit der antidepressiven Behandlung wird eine Genesung, eine Remission oder ein Ansprechen auf die jeweilige Intervention angestrebt. Als wichtigstes Ziel gilt die Remission, die durch eine Rückkehr zur normalen Funktionsfähigkeit bei mini maler Symptomatik gekennzeichnet ist. Von einer Genesung spricht man, wenn die Remission über einen Zeitraum von zwei Monaten anhält und mit einer Verbesserung der Funk tionsfähigkeit und der Lebensqualität verbunden ist. Als Ansprechen wird eine Reduzierung der Symptomatik um 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangszustand definiert.
MERKSÄTZE
� Bei leichten Depressionen können Bewegungsprogramme von Nutzen sein.
� Antidepressiva sollten nur bei mittelschwerer bis schwerer MDD angewendet werden.
� Psychologische Interventionen und Antidepressiva haben sich als vergleichbar wirksam erwiesen.
� In manchen Fällen ist eine Kombination aus psychologischer Behandlung und Antidepressiva wirksamer als die jeweilige Einzeloption.
� Bei hoher Suizidgefahr oder unzureichender Wirksamkeit mehrerer Interventionen ist eine Überweisung zum Spezialisten sinnvoll.

Zur Behandlung von Depressionen stehen psychologische, pharmakologische und psychosoziale Interventionen zur Ver fügung. In der Primärversorgung haben sich psychologische und medikamentöse Therapien als vergleichbar wirksam er wiesen. Die Behandlung sollte stufenweise entsprechend der Schwere der Depression erfolgen. Die Beurteilung der Schwere orientiert sich an der Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im Alltag.
Psychologische Interventionen
Der Review beschränkt sich auf psychologische Therapie formen, die im Rahmen der Primärversorgung angeboten werden können (siehe Tabelle). Dazu gehören niedrigschwel lige Interventionen wie die angeleitete Selbsthilfe (Bücher, Manuals, Computerprogramme), die computergestützte ko gnitive Verhaltenstherapie (cCBT) und psychologische Bera tungen (meist Gesprächstherapien nach Carl Rogers). Als hoch intensive Interventionen, die von qualifizierten Psycho therapeuten in Gruppen oder bei Einzelpersonen durchge führt werden, gelten die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), die interpersonelle Therapie (IPT), die Verhaltensaktivierung (BA), die Problemlösungstherapie (PST) und die psychodyna mische Kurzzeitpsychotherapie (STPP). Die meisten Verfah ren sind auf maximal 16 Wochen begrenzt. Nur psychodyna mische Kurzzeitpsychotherapien können sich auch über einen längeren Zeitraum von 20 bis 30 Wochen erstrecken. In sys tematischen Reviews zeigte sich kein Wirksamkeitsunter schied zwischen den Kurzzeitinterventionen und Langzeit therapien wie einer Psychoanalyse oder psychodynamischen Langzeitpsychotherapien.
Antidepressiva
Antidepressiva werden häufig als Eckpfeiler der Behandlung betrachtet. In vielen Leitlinien raten Experten jedoch, die Anwendung auf mittelschwere und schwere Depressionen zu beschränken. Zur medikamentösen Behandlung von Depressionen stehen verschiedene Antidepressivaklassen zur Verfügung

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FORTBILDUNG

Tabelle:
Häufigste psychologische Kurzzeitinterventionen in der Primärversorgung (nach Ramanuj et al. 2019)

Verfahren Niedrigschwellige Interventionen Angeleitete Selbsthilfe Psychologische Beratung
Computergestützte kognitive Verhaltenstherapie (cCBT) Hoch intensive Interventionen Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Problemlösungstherapie (PST)
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Verhaltensaktivierung (BA)
Psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie (STPP)

Beschreibung
Vom Patienten selbst durchgeführte Intervention unter Anleitung von Büchern, Manuals, Computerprogrammen, Internetangeboten oder Audiodateien.
Basiert häufig auf den Prinzipien der Gesprächstherapie von Carl Rogers.
Form der kognitiven Verhaltenstherapie, die über ein Computerprogramm oder das Internet vermittelt wird; kann vom Patien ten allein oder mithilfe von Therapeuten durchgeführt werden.
Der Patient identifiziert zusammen mit dem Therapeuten schädigende Gedanken, Gefühle oder Überzeugungen und erlernt Strategien zur Gegensteuerung. Basiert auf der Annahme, dass die Depression mit unzureichenden Fähig keiten zur Lösung sozialer Probleme in Zusammenhang steht.
Therapeut und Patient identifizieren problematische Schlüsselbereiche und er arbeiten lösbare Aufgaben und Verhaltens strategien zur Bewältigung der Probleme. Bei depressiver Symptomatik aufgrund schwerer Störungen oder eines Abbruchs enger persönlicher Beziehungen.
Im Rahmen der Therapie werden Techniken wie Rollenspiele, Kommunikations analysen und unterstützendes Zuhören angewendet. Patient und Therapeut analysieren die Auswirkungen von Verhaltensweisen auf die aktuelle Symptomatik, die Gefühle und/oder andere psychosoziale Probleme.
Verbesserung von Symptomen und problematischen Verhaltensweisen durch Aufgaben wie Reduzierung von Vermei dungsverhalten, Planung von Aktivitäten und eine Verstärkung positiver Verhaltens weisen. Patient und Therapeut erforschen Konflikte und ihre Auswirkungen in aktuellen Situationen und Beziehungen.
Ermöglicht eine Identifizierung des Ursprungs von Gefühlen in der Vergangen heit sowie die Bearbeitung unbewusster und bewusster Konflikte.

Evidenz
Wurde vor allem bei Ängsten untersucht. In der Allgemeinbevölkerung ähnlich wirksam wie andere niedrigschwellige psychosoziale Interventionen. Fast ausschliesslich als Intervention in der Primärversorgung untersucht; robuste Evidenz bezüglich der Wirksamkeit bei Depressionen; ebenso effektiv wie andere psychotherapeutische Interventionen. Bei leichten bis mittelschweren Depressionen von Nutzen, wenn der Patient in der Lage ist, den Kurs vollständig zu absolvieren. Die Wirkung ist jedoch nicht dauerhaft und die Abbruchrate hoch.
Hat sich vor allem bei Komorbidität von Depressionen und körperlichen Erkrankungen als effektiv erwiesen.
Die PST eignet sich zur Behandlung leichterer Depressionen. Das Verfahren ist eher bei Patienten mit depressiven Symptomen aufgrund sozialer Probleme wirksam und weniger effektiv bei schweren Depressionen.
Die IPT hat sich zur Behandlung akuter de pressiver Episoden und zur Rezidivprophylaxe als wirksam erwiesen. Der therapeutische Effekt konnte in Studien über 6 Monate nach der Behandlung akuter depressiver Phasen aufrechterhalten werden.
Die BA kann bei leichten bis mittelschweren Depressionen von Nutzen sein. Die meisten Studien dazu sind jedoch von unzureichender Qualität und begrenzter Untersuchungsdauer.
Die STPP kann zur Verbesserung depressiver Symptome in Zusammenhang mit anderen psychischen Komorbiditäten wie Persönlich keitsstörungen, Angststörungen und somatoformen Störungen wirksam sein. Die Effektivität bei unipolarer Depression ist weniger gut untersucht.

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FORTBILDUNG

Kasten:
Antidepressivaklassen
s Antidepressiva der 1. Generation
– trizyklische Antidepressiva; z. B. Amitriptylin (Saroten®), Clomipramin (Anafranil®), Nortriptylin (Nortrilen®; in der Schweiz nicht mehr im Handel)
– Monoaminooxidaseinhibitoren (MAOI); z. B. Phenelzin (in der Schweiz nicht registriert), Tranylcypromin (in der Schweiz nicht registriert)
s Serotoninwiederaufnahmehemmer
– selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI); z. B. Citalopram (Seropram® und Generika), Fluoxetin (Fluctine® und Generika), Paroxetin (Deroxat® und Generika)
– selektive Serotonin-Norephedrin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI); z. B. Duloxetin (Cymbalta® und Generika), Venlafaxin (Efexor® und Generika)
– Serotoninantagonisten und -wiederaufnahmehemmer (SARI); z. B. Trazodon (Trittico®), Nefazodon (Nefadar®; in der Schweiz nicht mehr im Handel)
s Atypische Antidepressiva
– tetrazyklische Antidepressiva; z. B. Mirtazapin (Remeron® und Generika)
– Norephedrin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer (NDRI); z. B. Bupropion (Wellbutrin®XR, Zyban®)
(siehe Kasten). Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) werden aufgrund ihrer relativ guten Verträglichkeit als Antidepressiva der ersten Wahl empfohlen. In einer grossen Netzwerkmetaanalyse aus dem Jahr 2018 (522 doppelblinde, randomisierte, konntrollierte Studien [RCT] mit 116 477 Teilnehmern sowie nicht publizierte Studien) wurden 21 Antidepressiva mit Plazebo oder anderen Antidepres siva verglichen. Hier waren alle Antidepressiva im Hinblick auf die Remission und das Ansprechen wirksamer als Plazebo. Amitriptylin, Mirtazapin, Duloxetin, Venlafaxin und Paro xetin erwiesen sich bezüglich des Ansprechens als am wirk samsten (Bereich der Odds Ratios [OR]: 1,75–2,13). Clomi pramin, Trazodon, Citalopram, Fluoxetin und Bupropion waren mit der geringsten Wirksamkeit verbunden (1,49– 1,58). Agomelatin, Fluoxetin und Escitalopram wurden bes ser vertragen als andere Antidepressiva (Bereich OR: 0,43– 0,77), während unter Amitriptylin, Duloxetin, Trazodon und Venlafaxin die höchsten Abbruchraten beobachtet wurden (Bereich OR: 1,30–2,32). Die Netzwerkmetaanalyse bezog sich allerdings nur auf die Akutbehandlung von Depressionen (8 Wochen), und die Mehrheit der Teilnehmer (89%) litt unter mittleren bis schweren Depressionen. Die signifikanten Unterschiede zwischen den Antidepressiva lassen sich deshalb möglicherweise nicht auf Patienten übertragen, die unter we niger schweren und eher chronischen Depressionen leiden.

Anwendbarkeit eingeschränkt. SSRI weisen ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden. Bei älteren Menschen waren SSRI in Studien allerdings mit einem erhöhten Risiko für Stürze und Frakturen sowie für gastro intestinale und zerebrovaskuläre Blutungen verbunden. Anti depressiva – und vor allem SSRI – sollten deshalb bei Senioren vorsichtig, gegebenenfalls in geringeren Dosierungen und unter Überwachung im Hinblick auf potenzielle Nebenwir kungen angewendet werden. Da viele depressive Patienten auch unter weiteren körper lichen und/oder psychischen Erkrankungen leiden, sind bei der Verschreibung von Antidepressiva häufig Risiken im Zusammenhang mit der weiteren Medikation zu berücksich tigen. Auch das gilt vor allem für ältere Personen.
Beginn und Beendigung der medikamentösen Behandlung
Alle Antidepressiva entfalten innerhalb der ersten beiden Be handlungswochen ihre maximale Wirksamkeit. Wird inner halb von drei Wochen kein Ansprechen beobachtet, sollte die Dosis erhöht oder das Medikament gewechselt werden. Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es bei Beendigung der medikamentösen Behandlung nach Eintritt einer Remis sion innerhalb von drei bis sechs Monaten zu einem Rückfall. Die Behandlung sollte deshalb nach Beginn der Remission sechs Monate lang fortgesetzt werden. In Studien konnte die 3-Jahres-Rückfallrate mit dieser Massnahme um 65 Prozent reduziert werden. Mindestens ein Drittel der Patienten leidet bei plötzlichem Absetzen von Antidepressiva unter Entzugserscheinungen. Diese können im Zusammenhang mit jeder Substanz auf treten, sind jedoch bei Wirkstoffen mit kurzer Halbwertszeit wie Paroxetin oder Venlafaxin am wahrscheinlichsten. Zu den Entzugssymptomen gehören grippeähnliche Beschwer den, elektrische Zuckungen, Reizbarkeit, Insomnie und Schwindel. Die Symptome treten meist innerhalb von fünf Tagen nach Absetzen der Medikamente auf. Der Verlauf ist häufig leicht und selbstlimitierend, die Beschwerden können mitunter aber auch die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Das Risiko für Entzugserscheinungen kann durch schritt weises Absetzen von Antidepressiva über einen Zeitraum von vier Wochen verringert werden. Fluoxetin weist von allen SSRI die längste Halbwertszeit auf und ist deshalb am seltens ten mit Entzugssymptomen verbunden.
Lebensstiländerungen
Der Nutzen von Lebensstilmassnahmen wurde im Zusammen hang mit Depressionen noch nicht umfassend untersucht. Eine vermehrte körperliche Aktivität, Massnahmen der Schlaf hygiene und Interventionen zur Reduzierung sozialer Isolation haben sich bis anhin als am vielversprechendsten erwiesen. Die Wirksamkeit von Bewegungsprogrammen ist am besten belegt, es sind aber noch weitere Studien dazu er forderlich.

Nebenwirkungen
Trizyklische Antidepressiva sind mit kardiovaskulären und anticholinergen Effekten verbunden. Ausserdem sind sie bei Überdosierung ausgesprochen toxisch und somit in ihrer

Behandlung leichter, mittelschwerer und schwerer Depressionen
Für Patienten, die keine pharmakologische oder psychologi
sche Intervention wünschen, empfehlen die Review-Experten

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FORTBILDUNG

ein aktives Monitoring. Auch ein Bewegungsprogramm kann in diesen Fällen von Nutzen sein. Bei manchen Patienten ist allerdings ein beträchtliches Ausmass körperlicher Anstren gung zur Verbesserung der Stimmungslage erforderlich. Psy chologische Interventionen geringer Intensität wie psycho logische Beratungsgespräche, angeleitete Selbsthilfe oder die cCBT sind bei leichten Depressionen ebenfalls eine geeignete Option. Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Depressionen sind Antidepressiva und hoch intensive psychologische Kurz zeitinterventionen wie die CBT, die PST oder die IPT mit vergleichbarer Wirksamkeit verbunden.
Management nach Behandlungsfehlschlag
Nach einem Fehlschlag mit dem ersten Medikament kann ein Wechsel zu einer anderen Substanz aus derselben oder einer anderen Antidepressivaklasse mit besserer Wirksamkeit ver bunden sein. Eine weitere Option zur Verbesserung der Wirksamkeit ist die Zugabe eines anderen Antidepressivums. Ein Wechsel von psychologischen Interventionen zu einer medikamentösen Behandlung kann ebenfalls sinnvoll sein. Bei manchen Patienten ist eine Kombination aus psycholo gischen und pharmakologischen Interventionen wirksamer als die jeweilige Einzeloption. Aus der Studie Sequenced Treatment Alternatives to Relief Depression (STAR*D) geht jedoch hervor, dass die Effektivität der Folgeinterventionen nach jedem Fehlschlag weiter abnimmt. Die meisten Richt

linien und Fachgesellschaften wie die American Association of Family Physicians empfehlen Hausärzten, nach zwei fehl geschlagenen Interventionen einen Spezialisten hinzuzuzie hen.

Überweisung zum Spezialisten
Britische und europäische Guidelines empfehlen bei sehr

schweren Depressionen eine Überweisung zum Spezialisten.

Das gilt vor allem, wenn auch psychotische Komponenten

und/oder ein hohes Suizidrisiko vorliegen. Häufig wird auch

bei therapierefraktären Depressionen (TDR) eine Überwei

sung vorgenommen, da die erforderlichen Massnahmen wie

die Befolgung eines in STAR*D entwickelten 4-stufigen Be

handlungsalgorithmus, die Ergänzung der Behandlung durch

Antipsychotika der zweiten Generation (Olanzapin [Zy

prexa® und Generika], Risperidon [Risperdal® und Gene

rika], Quetiapin [Seroquel® und Generika]) oder die Durch

führung einer psychoanalytischen Psychotherapie im Rahmen

der Primärversorgung meist nicht durchgeführt werden

können.

Petra Stölting
Quelle: Ramanuj P et al.: Depression in primary care: part 2 – management. BMJ 2019; 365: l835.
Interessenlage: Die Autoren des referierten Reviews erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

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