FORTBILDUNG
Häufige Fallstricke in der Infektiologie
Staphylococcus aureus, Antibiotikatherapie und CRP

Die Betreuung von Patienten mit komplexen Infektionen wie Staphylococcus-aureus-Bakteriämie oder Haut- und Weichteilinfekten bietet in Klinik und Praxis zahlreiche Fallstricke. Ein weiteres häufiges Problem, das immer wieder für Diskussionen sorgt und ebenfalls in diesem Artikel erörtert werden soll, ist die Interpretation eines erhöhten CRP-Werts. Durch ein optimiertes Vorgehen bei bestimmten Fragestellungen kann die Qualität der Infektionsmedizin wesentlich gesteigert werden.
Alexander Mischnik

Im Folgenden werden einige häufig angetroffene Fragestellun­ gen in der Infektionsmedizin ausführlicher dargestellt.
Staphylococcus-aureus-Bakteriämie
In einer aktuellen Übersichtsarbeit wird didaktisch sehr gut das strukturierte Vorgehen bei Nachweis einer Staphylo­ coccus-aureus-Bakteriämie diskutiert (3). Grundsätzlich sollte eine S.-aureus-Bakteriämie immer als klinisch signifikant und abklärungsbedürftig angesehen wer­ den. Sie birgt ein hohes Risiko für Komplikationen und weist
MERKSÄTZE
� Eine S.-aureus-Bakteriämie sollte immer als klinisch ­signifikant und abklärungsbedürftig angesehen werden, da sie ein hohes Komplikationsrisiko birgt. Die Dauer der ­Bakteriämie und des Fiebers ist für die Prognose und den Umfang der erforderlichen Diagnostik entscheidend.
� Viele Studien konnten zeigen, dass einige Dosierregimes von Antiinfektiva vermutlich inadäquat und somit viele ­Therapien als unterdosiert zu bezeichnen sind. Vor allem bei Antiinfektiva mit niedrigerer Resistenzbarriere können ­falsche, zu niedrige Dosierungen eine Resistenzentwicklung unterschiedlicher Erreger fördern.
� Bei Haut- und Weichgewebeinfektionen kommen häufig ­systemische Antiinfektiva zum Einsatz, obwohl das in vielen Fällen nicht indiziert ist. Die Anwendung von Antiinfektiva hängt sehr vom klinischen Bild ab. Insbesondere bei Vorliegen eines Erysipels spielen weiterhin Betalaktamantibiotika die grösste Rolle.
� Das CRP gehört zu den Akute-Phase-Proteinen, welche bei Entzündungsreaktionen verschiedenster Art erhöht sind. Falsch ist der Reflex, auch bei fehlendem Nachweis eines ­infektiösen Fokus eine antiinfektive Therapie zu beginnen.

eine Spitalletalität von bis zu 30 Prozent auf. Nur ein geringer Anteil der S.-aureus-Nachweise kann als Kontamination ge­ wertet werden. Die Dauer der Bakteriämie und des Fiebers ist für die Prognose und den Umfang der erforderlichen Diag­ nostik entscheidend. Ein strukturiertes Vorgehen beinhaltet Kontrollblutkulturen (2 bis 3 Tage nach Beginn einer adäquaten S.-aureus-Thera­ pie) sowie die Suche nach Streuherden (Milz-/Nierenherde, zerebrale Metastasen, nephritisches Sediment). Eine infek­ tiöse Endokarditis sollte ausgeschlossen werden. Diese liegt bei 10 bis 20 Prozent der S.-aureus-Bakteriämien vor. Der Anteil ist bei den ambulant erworbenen Bakteriämien höher, sodass in dieser Patientengruppe grosszügig die Indikation zur Echokardiografie gestellt werden sollte (10). Derzeit wird in Studien untersucht, ob eine Beschränkung auf eine trans­ thorakale Echokardiografie (TTE) gegenüber einer trans­ ösophagealen Echokardiografie (TEE) in bestimmten Patien­ tengruppen ausreichend ist (7). Problematisch und einer antiinfektiven Therapie nur schlecht zugänglich sind tief sitzende undrainierte Herde wie Psoas­ abszesse, epidurale Abszesse, Leberabszesse usw. In einigen Fällen beinhaltet das Aufarbeiten der Eintrittspforte auch kostspielige Diagnostik wie PositronenemissionstomografieComputertomografie (PET-CT). Wegen der Komplexität von S.-aureus-Bakteriämien bearbeiten mittlerweile viele Kliniken alle Fälle mit S.-aureus-Nachweis in der Blutkultur sehr gründlich und systematisch in Form von Routinekonsilien (Pflichtkonsilien), die durch Meldungen des mikrobiologi­ schen Labors ausgelöst werden (9). Die Therapie einer S.-aureus-Bakteriämie beinhaltet eine min­ destens 14-tägige intravenöse Therapie mit einem Staphylo­ kokkenbetalaktamantibiotikum bei Fehlen einer Oxacillin­ resistenz (sog. methicillinsensibler Staphylococcus aureus, MSSA). Studien zeigen bei MSSA-Bakteriämie eine Überle­ genheit von Betalaktamantibiotika gegenüber Glykopeptiden wie Vancomycin. Bei komplizierten Infektionen und/oder bei tief sitzenden, schlecht drainierbaren Foci wird die Therapie für insgesamt 4 bis 6 Wochen intravenös verabreicht und

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durch eine orale Sequenztherapie abgelöst. Bei Nachweis ­einer MRSA-(methicillinresistenter Staphylococcus aureus-) Bakteriämie kommen Substanzen wie Vancomycin oder Dap­ tomycin intravenös zum Einsatz (6). Derzeit wird in Studien untersucht, ob eine frühzeitigere orale Therapie gleichwertig ist.
Optimierte Dosierung von Antiinfektiva
Im Rahmen der Evaluation von Antibiotic-Stewardship(ABS-)Programmen steht fest, dass viele Konsultationen die optimale Dosierung von Antiinfektiva betreffen. Viele Studien konnten zeigen, dass vermutlich einige Dosierregimes inad­ äquat und somit viele Therapien als unterdosiert zu bezeich­ nen sind. Es wird zunehmend klarer, dass bestimmte Patien­ tengruppen wie intensivmedizinisch betreute Patienten einen gesteigerten Stoffwechsel aufweisen (4). Zudem sind Leberund Nierenfunktion, Grund- und Begleiterkrankungen sowie die aktuelle Komedikation bei der Festlegung der Dosierung zu berücksichtigen. Die Dosierung wird zudem wesentlich mitbestimmt von der Erregerempfindlichkeit, dem Ort und der Schwere der Infektion (5). Wichtig für die optimale Dosierung von Antiinfektiva sind die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigen­ schaften (PK/PD) der eingesetzten Substanzen. Vor allem bei Antiinfektiva mit niedrigerer Resistenzbarriere können fal­ sche, zu niedrige Dosierungen eine Resistenzentwicklung unterschiedlicher Erreger fördern (2), weshalb Strategien zur Vermeidung von Fehldosierungen oder suboptimalen Verab­ reichungsmodi in ABS-Programmen zumindest in kritischen Bereichen wie Intensivstationen sinnvoll erscheinen. Zu den wichtigsten Beispielen gehören hier die Optimierung der Do­ sierungsintervalle (z. B. Erhöhung der Aminoglykosiddosie­ rungen mit Verlängerung des Intervalls) (11) und die prolon­ gierte Infusion von Betalaktamen insbesondere bei kritisch kranken Patienten oder Patienten mit multiresistenten Erre­ gern (1).
Antibiotika bei Hautund Weichgewebeinfektionen
Häufig kommen bei Haut- und Weichgewebeinfektionen sys­ temische Antiinfektiva zum Einsatz, obwohl das in vielen Fällen nicht indiziert ist. Die Anwendung von Antiinfektiva hängt sehr vom klinischen Bild ab. Patienten mit nicht puru­ lenter Infektion (z. B. Erysipel) benötigen häufig eine empiri­ sche Antibiotikatherapie, da in vielen Fällen keine Erreger­ sicherung erfolgen kann. Insbesondere bei Vorliegen eines Erysipels spielen weiterhin Betalaktamantibiotika die grösste Rolle. Häufig sind betahämolysierende Streptokokken oder MSSA die verursachenden Erreger (8). Bei Patienten mit drainierbarem Abszess oder Verhalt ist die Drainage in vielen Fällen der wichtigste Teil der Therapie und sollte an erster Stelle stehen. Eine begleitende Therapie mit Antiinfektiva ist nur bei Vorliegen von systemischen Entzün­ dungszeichen, schneller Ausbreitung des Erythems, deutlicher klinischer Verschlechterung oder Vorliegen einer Sepsis er­ forderlich. Bei vielen Patienten mit Haut- und Weichgewebeinfektionen liegen prädisponierende Faktoren wie Adipositas, Immun­ suppression, Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Tinea pedis, Lymphödem oder chronisch

venöse Insuffizienz vor. Hier spielt auch die Therapie der Grunderkrankung (Kompressionstherapie, ggf. chirurgisches Débridement oder Verbesserung der Durchblutung) eine ent­ scheidende Rolle. Die Haut sollte ausreichend mit Feuchtig­ keit versorgt sein, um Trockenheit und Rhagadenbildung zu vermeiden. Nicht selten kommt es bei Erysipelen zu Rezidi­ ven, sodass vielfach über lange Zeit antibiotisch behandelt wird.

CRP – Aussagekraft und Grenzen
Beim CRP-(C-reaktives Protein-)Wert handelt es sich um

­einen Parameter, der im klinischen Alltag sehr oft gemessen

wird. Das CRP gehört zu den Akute-Phase-Proteinen, welche

bei Entzündungsreaktionen verschiedenster Art erhöht sind.

Auch bei Gesunden ist natürlicherweise eine gewisse Menge

an CRP im Blut nachweisbar. Die mittlere CRP-Konzentra­

tion bei Gesunden beträgt 0,8 mg/l (Referenzwert < 5 mg/l); sie kann jedoch unter Stimulation sehr schnell auf mehr als 500 mg/l (10 000-fach) steigen. Eine Erhöhung des CRP (CRPitis) kann vielfältige Ursachen haben. Falsch ist der ­Reflex, auch bei fehlendem Nachweis eines infektiösen Fokus eine antiinfektive Therapie zu beginnen. Viele virale Infektionen führen zu einer leichten Erhöhung des CRP-Wertes. Auch in der Schwangerschaft kann der CRP- Wert leicht erhöht sein. Eine starke Erhöhung des CRP-Wer­ tes liegt bei einer ausgeprägten Entzündungsreaktion vor. Neben diesen Entzündungen können auch Tumorerkrankun­ gen oder autoimmune Phänomene zu einer starken Erhöhung des CRP führen. Zudem führen rheumatologische Erkran­ kungen sowie chronisch entzündliche Darmerkrankungen (jeweils insbesondere im akuten Schub) zu einer ausgeprägten CRP-Erhöhung. Ein weiterer Grund für eine starke Erhöhung des CRP sind schwere Verbrennungen oder andere Traumata. Auch Krebs­ erkrankungen führen oft zu einer ausgeprägten Erhöhung des CRP-Wertes. Der CRP-Wert korreliert zwar mit der Entzün­ dungsaktivität, es ist jedoch wichtig, auch das klinische Bild zu berücksichtigen. Durch die Vielzahl der Differenzialdiagnosen sollte verständ­ lich sein, dass eine CRPitis eine ausführliche und systemati­ sche Untersuchung des Patienten inklusive apparativer ­Diagnostik erfordert, um die Ursache festzustellen. Das ­beinhaltet vielfach Endoskopie (Ösophagogastroduodeno­ skopie und Koloskopie), Bildgebung (Röntgenthorax, Sono­ grafie Abdomen, ggf. CT/Magnetresonanztomografie [MRT]/ PET-CT) und Echokardiografie sowie gynäkologische und urologische Abklärung. s PD Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander Mischnik Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Infektiologie und Mikrobiologie D-23562 Lübeck Interessenlage: Der Autor hat keine Interessenkonflikte deklariert. Dieser Artikel erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 41/2019. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor. ARS MEDICI 17 | 2020 519 FORTBILDUNG Literatur: 1. Carrie C et al.: Higher than standard dosing regimen are needed to achieve optimal antibiotic exposure in critically ill patients with augmented renal clearance receiving piperacillin-tazobactam administered by continuous infusion. J Crit Care 2018; 48: 66–71. 2. Guillemot D et al.: Low dosage and long treatment duration of beta-­ lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998; 279: 365–370. 3. Jung N, Rieg S: Essentials in the management of S. aureus bloodstream infection. Infection 2018; 46: 441–442. 4. Mahmoud SH, Shen C: Augmented renal clearance in critical illness: an important consideration in drug dosing. Pharmaceutics 2017; 9, pii: E36; doi: 10.3390/pharmaceutics9030036. 5. McKenzie C: Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother 2011; 66(Suppl 2): ii25–ii31. 6. Nagao M et al.: Complete adherence to evidence-based quality-of-care indicators for Staphylococcus aureus bacteremia resulted in better prognosis. Infection 2017; 45: 83–91. 7. Palraj BR et al.: Predicting risk of endocarditis using a clinical tool ­(PREDICT): scoring system to guide use of echocardiography in the ­management of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2015; 61: 18–28. 8. Raff AB, Kroshinsky D: Cellulitis: a review. JAMA 2016; 316: 325–337. 9. Rieg S, Küpper MF: Der Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf die Versorgungsqualität und das Überleben von Patienten mit Infektionskrankheiten. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2015; 109: 500–510. 10. Rieg S, Küpper MF: Infectious diseases consultations can make the difference: a brief review and a plea for more infectious diseases specialists in Germany. Infection 2016; 44: 159–166. 11. Smyth AR: Once-daily versus multiple-daily dosing with intravenous aminoglycosides for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD002009. 520 ARS MEDICI 17 | 2020