FORTBILDUNG
Patient Blood Management: Implementierung und Auswirkungen
Umsetzung des Konzepts braucht Zeit – Kliniken und Hausärzte gefragt

Die Durchführung von Bluttransfusionen im Zuge von Operationen birgt diverse Risiken für den Patienten und ist darüber hinaus mit hohen Kosten verbunden. Seit einigen Jahren existiert mit dem Patient Blood Management (PBM) ein multidisziplinäres, patientenindividuelles Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und Transfusion. Dieses Konzept wurde seitens der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für sämtliche Mitgliedstaaten als verpflichtender Standard definiert, allerdings ist dessen Umsetzung noch längst nicht flächendeckend erfolgt. Der vorliegende Beitrag fasst die Rationale sowie Voraussetzungen und Abläufe des PBM zusammen.
Oliver M. Theusinger

Wenn auch bei Massenblutung oder bei Patienten, deren Anämietoleranz ausgereizt wurde, indiziert, wird die Transfusion von allogenen Blutprodukten in den letzten Jahren zunehmend kritischer betrachtet. Multiple Studien mit grossen Patientenzahlen zeigen unter anderem eine erhöhte Inzidenz von Infektionen, myokardialen Ischämien, Thrombosen und Schlaganfällen sowie erhöhte Krebsraten beziehungsweise Rezidive bei transfundierten Patienten (1–11). Prospektive randomisierte Studien, in denen unterschiedliche Transfusionstrigger verglichen wurden, fanden in der liberalen Gruppe eine erhöhte Morbidität und Mortalität (12–14) und keinen Vorteil für eine liberale Transfusionstrategie (15–19). Auf der anderen Seite führte eine Reduktion von Fremdbluttransfusionen zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses (20–23). Die pathophysiologischen Ursachen sind bis dato
MERKSÄTZE
� Zwischen Bluttransfusionen und einem schlechteren Ergebnis nach Operationen besteht ein kausaler und dosisabhängiger Zusammenhang.
� Gemäss aktueller Datenlage wären viele Transfusionen und mithin die damit verbundenen hohen Kosten für das Gesundheitswesen durch neue Strategien vermeidbar.
� Ziele des Patient Blood Management (PBM) sind, für jeden Patienten individuell die ideale Hämo- und Pharmakotherapie anzuwenden, Blutprodukte zu vermeiden, das Erythrozytenvolumen auf ein Maximum anzuheben, den Blutverlust zu minimieren, die individuelle Anämietoleranz auszunutzen und strenge Indikationen für Transfusionen zu stellen.
� Am Beispiel der Uniklinik Balgrist, Zürich, konnte gezeigt werden, dass die Einführung des PBM zu deutlichen klinischen Verbesserungen für die Patienten geführt hat.

noch nicht endgültig geklärt, jedoch kann bei der aktuellen Datenlage davon ausgegangen werden, dass ein kausaler und dosisabhängiger Zusammenhang zwischen Bluttransfusionen und schlechteren Therapieresultaten besteht (24). Eine Vielzahl an Transfusionen scheint vermeidbar; damit verbunden wäre somit auch eine deutliche Kostenreduktion für das Gesundheitswesen (25). Es sind nicht nur die Produktkosten per se zu betrachten, sondern auch die erheblichen Kosten durch Komplikationen sowie weitere transfusionsabhängige Kosten hinzuzurechnen. Somit kommen in der Schweiz bei einem Erythrozytenkonzentrat (EK) zu einem Preis von 212.50 CHF bei der Blutbank noch etwa gut 500 CHF an Prozesskosten sowie etwa 1000 CHF an Komplikationskosten hinzu. Ein EK kostet damit etwa 1700 CHF (26–28). Aufgrund der demografischen Entwicklung ist mit Versorgungsengpässen zu rechnen, welche aller Wahrscheinlichkeit nach zu weiteren Kostensteigerungen führen werden. In Anbetracht dieser Tatschen ist es unabdingbar, das aktuelle Transfusionsverhalten zu hinterfragen und neue Strategien zur Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen sowie Massnahmen zur optimalen Anwendung von Blutprodukten zu entwickeln und zu etablieren.
Multidisziplinäres, patientenindividuelles Behandlungskonzept
Der Begriff des PBM beschreibt ein multidisziplinäres, patientenindividuelles Behandlungskonzept zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses durch Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und Transfusion. Meist wird dabei nur von EK gesprochen, jedoch bezieht sich das PBM auf sämtliche Blutprodukte. Ziel des PBM ist es, für jeden Patienten individuell die ideale Hämo- und Pharmakotherapie anzuwenden. Neben dem perioperativen Bereich sind auch alle Fachgebiete einzubeziehen, in denen hohe Blutverluste auftreten oder in denen Blutprodukte oder Alternativen dazu therapeutisch

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verwendet werden. Man möchte die Nebenwirkungen der Blutprodukte vermeiden und gleichzeitig eine Anämie verhindern und behandeln sowie zusätzlich die «individuelle Anämietoleranz» ausreizen. Für die Bluttransfusionen gibt es drei prädiktive Parameter: s Hämoglobin-(Hb)-Wert vor der Operation s Blutverlust s Transfusionstrigger. Diese drei Faktoren bilden das Grundgerüst für die drei Säulen des PBM, welches perioperativ anstrebt, 1. das Erythrozytenvolumen auf ein Maximum anzuheben; 2. den Blutverlust zu minimieren, auch bezogen auf Blutent-
nahmen; 3. die individuelle Anämietoleranz auszunutzen und strenge
Indikationen für Bluttransfusionen zu stellen. Der Grundgedanke ist, durch PBM gesundheitsfördernd für den Patienten tätig zu sein, indem Blutprodukte vermieden und die drei oben genannten Säulen implementiert werden (21, 22). Im Jahr 2005 führte der australische Hämatologe James Isbister den Begriff «Patient Blood Management» ein, um eine Differenzierung vom Begriff «Blood Management» zu erreichen, welcher vor allem im Zusammenhang mit Blutbanken und Bluthandel erwähnt wurde. Der neue Begriff breitete sich immer weiter aus, tauchte 2007 das erste Mal in Publikationen auf und wird zunehmend in den verschiedenen medizinischen Fachgebieten besprochen. Im Jahr 2011 wurde das PBM durch die Resolution WHA63.12 der World Health Assembly für die Gesundheitssysteme der 193 Mitgliedstaaten der WHO als Verpflichtung und Standard definiert. Das erste Land, welches diese Resolution vollständig umgesetzt hat, ist Australien. Dort gelten seit 2014/15 für alle fünf Bundesstaaten die Richtlinien des PBM. Vorreiterbundesstaat dafür war Western Australia, der es schaffte, die Transfusionsrate pro 1000 Einwohner so zu reduzieren, dass sie derzeit etwa um die Hälfte geringer ausfällt als diejenige der Schweiz (28). In den Vereinigten Staaten findet man mittlerweile Hunderte von Spitälern, in denen das PBM eingeführt wurde, und zwar in der Chirurgie und in der Inneren Medizin. In Englewood (NJ, USA) gibt es sogar das erste Spital, welches es erreicht hat, in der Chirurgie komplett fremdblutfrei zu arbeiten. Eine landesweite Einführung wird von der Regierung seit

2011 gefördert. Als drittes Land ist Kanada mit der Provinz Ontario zu erwähnen, welches genauso an einer Implementierung des PBM arbeitet, um den Verbrauch an Blutprodukten wie auch die Nebenwirkungen und die finanzielle Belastung zu reduzieren (29). Bei den steigenden Kosten im Gesundheitssystem ist PBM einer der wenigen Wege in der Medizin, das Therapieresultat der Patienten zu verbessern und gleichzeitig die Kosten deutlich zu senken (30, 31). Um so ein Programm einzuführen, bedarf es eines Status quo, das heisst, es müssen der Verbrauch an Blutprodukten, die Prävalenz der präoperativen Anämie, Transfusionstrigger und der Blutverlust bei Eingriffen erhoben und mit anderen Spitälern verglichen werden. Anschliessend kann dann ein Konzept zur Behandlung der Anämie mit einheitlichen Transfusionstriggern, einer Reduktion des intraoperativen Blutverlusts und so weiter erstellt werden (32). Dieses Konzept muss dann gegebenenfalls auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden. Zur Dar­ stellung einer solchen Einführung wird später das Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich aufgezeigt. Die Anämie, ob präoperativ vorhanden oder postoperativ entstanden, geht mit einem erhöhten Blutbedarf sowie mit einer deutlich erhöhten Mortalität und Morbidität einher (33–35). Um die Wahrscheinlichkeit einer Transfusion und einer entstehenden Anämie zu berechnen, bedarf es diverser Parameter, unter anderem Eingriffstyp sowie patientenbezogene Daten, Erstellung eines Risikoscores mit einer Vielzahl von Kenngrössen oder mathematischer Berechnung durch den Mercuriali-Algorithmus mit Verwendung des retrospektiv erhobenen Blutverlusts (36–38). Mit dem Mercuriali-Algorithmus können bei elektiven Eingriffen aus dem vorbestehenden Blutvolumen des Patienten, dem retrospektiv berechneten Blutverlust und dem gesetzten Transfusionstrigger (in der Regel 6–8 g/dl) der für eine transfusionsfreie Operation benötigte präoperative Hb-Wert und gegebenenfalls die benötigte Blutmenge berechnet werden (38). Hinterfragt werden muss auch die standardmässige Bereitstellung von ausgetestetem Blut, da es heutzutage bei vielen Operationen gar keiner Blutprodukte mehr bedarf. Das Austesten kann bis zu 20 Prozent der allgemeinen Transfusionskosten ausmachen (25, 39). Ist eine Blutgruppenbestimmung erfolgt, dauert es im Fall der Fälle nur ein paar Minuten, bis Blut zur Verfügung gestellt werden kann. Dieser Ansatz ist deutlich ökonomischer und sinnvoller.
1. Säule: Perioperative Maximierung/Optimierung der Erythrozytenmenge Die Maximierung/Optimierung der Erythrozytenmenge wird hauptsächlich durch die Kombination von erythropoesestimulierenden Substanzen (ESA) und Eisenpräparaten erreicht (40). Die Nutzung von ESA wurde durch Studienergebnisse, welche auf ein erhöhtes Thromboembolierisiko und erhöhte Mortalität hindeuteten, eher reduziert, und die Entwicklung von deutlich besser verträglichen Eisenpräparaten steigerte deren Anwendung. Das Thromboembolierisiko durch ESAGabe ist vor allem bei Nieren- und Tumorpatienten erhöht und nachgewiesen, für alle anderen Bereiche ist die Studienlage nicht eindeutig (41–43). Das präoperative Steigern der Erythrozytenmenge auf supranormale Werte sollte deshalb mit Vorsicht und nur in Ausnahmefällen erfolgen. Intra­

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venöses Eisen ist oralem Eisen vorzuziehen, da Compliance und Verträglichkeit für Patienten deutlich besser sind. Die neuen Präparate eignen sich auch für die Anwendung im ambulanten hausärztlichen Bereich (40). Die Anämie, selbst in geringem Ausmass, stellt bereits ein Problem dar, welches mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht (35, 44). Des Weiteren führt die Kombination mit and­ eren R­ isikofaktoren zusätzlich zu einem vielfach höheren Gesamtrisiko als für jeden einzelnen Faktor allein (35). Wie in der Einleitung erwähnt, ist die Behandlung der Anämie günstiger als eine Bluttransfusion und bringt deutliche Vorteile für den Patienten (45, 46). Die präoperative Anämie variiert je nach Eingriff zwischen 5 und 75 Prozent. Noch gravierender ist die Tatsache, dass in bis zu 90 Prozent dieser Fälle weder Abklärung noch Behandlung stattfinden oder die Anämie erst gar nicht erkannt wird (47). Eine Behandlung durch Hausärzte oder ambulant in der Klinik sowie in den Ambulatorien der Blutspende Zürich wäre für den Patienten am besten, auch wenn gegebenenfalls elektive geplante E­ ingriffe verschoben werden müssten, weil das Zeitfenster zwischen Therapie und Operationstermin zu eng ist. Idealerweise sollte etwa vier Wochen vor der Operation abgeklärt ­werden, ob eine Anämie besteht oder nicht, da dann ausreichend Zeit für eine effiziente Therapie der Anämie bleibt und des Weiteren noch die Möglichkeit besteht, andere Risikofaktoren zu erkennen und zu behandeln. Bei einer Kombination von ESA, iv. Eisen, Folsäure und Vitamin B12 ist im Schnitt pro Woche mit einem Hb-Anstieg von 1 g/dl zu rechnen. Somit ist in vier Wochen ein Anstieg von bis zu 4 g/dl möglich und damit eine deutliche Senkung der Transfusionsrate zu erwarten (48).
2. Säule: Reduktion des Blutverlusts Der intraoperative Blutverlust ist eine weitere Komponente, die zu einem negativem Behandlungsergebnis führt, welches durch Bluttransfusionen, Anämie und mögliche Gerinnungsstörungen noch weiter verschlechtert wird (49). Somit gilt es, den Blutverlust so gering wie nur möglich zu halten und ­moderne chirurgische Instrumente, lokale Hämostyptika, systemische Antifibrinolytika (z.B. Tranxamsäure) und Fibrinkleber einzusetzen, auf Drainagen zu verzichten, das Opera-tionsgebiet hochzulagern und vor Wundverschluss Blutungsquellen mittels kurzer Hypertension auszuschliessen (36, 50). Um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren, muss der Anästhesist folgende Herausforderungen adäquat lösen: s gutes Gerinnungsmanagement inkl. Point-of-Care-Geräte
und Tranexamsäure s Normothermie s Normotension bis hin zur permissiven Hypotension s Cell-Saver-Nutzung s Retransfusion von Wundblut s gegebenfalls klassische Blutsperre bei Extremitäteneingrif-
fen (51–58). Auf diese Weise lassen sich relativ problemlos bis zu zwei EK einsparen (59). Für diesen Teil müssen Chirurgen und Anästhesisten eng und gut zusammenarbeiten, um die optimale ­Lösung für den Patienten anzubieten und die zweite Säule richtig umzusetzen.

3. Säule: Nutzen der individuellen Anämietoleranz Sind die ersten beiden Säulen effizient umgesetzt worden, sollte die dritte Säule nur noch in Ausnahmefällen nötig sein. Ziel ist es, die Anämiegrenze auf den Patienten angepasst noch weiter zu senken (60). Bei den meisten Patienten bestehen grosse Reserven, da nur etwa 20 Prozent des im Blut transportierten Sauerstoffs verbraucht und somit Organsysteme noch gut versorgt werden. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass die Niere bei einem Hb von 7,0 g/dl leicht beeinträchtigt werden kann, obwohl das kardiovaskuläre System noch gut und ohne Einschränkung funktioniert (61, 62). Deshalb sollten in der Anästhesiesprechstunde das Herz-Kreislauf-System begutachtet, Verbesserungen angestrebt sowie eine Anämie erkannt und behandelt werden, um dann eine anäme Situation intraoperativ gut zu überstehen. Bei einer intraoperativ auftretenden Anämie ist der Sauerstoff auf 100 Prozent zu erhöhen, da Studien zeigen, dass die Anämie gut toleriert wird und die Überlebensraten steigen (60). Der Transfusionstrigger sollte bei Hb-Werten von 6–8 g/dl liegen, da die aktuelle Datenlage selbst bei Risikopatienten keine Vorteile eines höheren Triggers nachweisen konnte. Es gibt jedoch wenige Ausnahmen, bei denen ein Hb-Wert > 8 g/dl anzustreben ist, etwa schwerste Herz- und Lungenerkrankungen (16).

Umsetzung des PBM-Konzepts in Zürich
Die Umsetzung des PBM-Konzepts stellt einen Kulturwandel

dar, der in der Klinik und bei Hausärzten erfolgen muss und

somit extrem zeitaufwendig ist (31).

Am Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich konnte gezeigt

werden, dass die Einführung des PBM in den Jahren 2009

bis 2011 zu deutlichen Verbesserungen geführt hat. Als Aus-

gangssituation diente das Jahr 2008. Durch Identifizieren

und Behandeln der Anämie etwa vier Wochen vor der Ope-

ration konnte in Zusammenarbeit mit den Hausärzten die

präoperative Anämie signifikant von 15,4 auf 9,0 Prozent

(p < 0,001) reduziert werden. Der intraoperative Blutver- lust wurde durch verbesserte Techniken ebenfalls reduziert, und die Transfusionstrigger wurden von 10 auf 8 g Hb/dl ­gesenkt. Damit gingen die Transfusionsraten signifikant von 20 Prozent im Jahr 2008 auf 9,7 Prozent (p < 0,001) in der Periode 2009 bis 2011 zurück (63). Blutspende Zürich unterstützt dieses Konzept (die 1. Säule), indem es in den vier Ambulatorien (Hirschengraben Zü- rich, Limmattal, Uster und Winterthur) die Abklärung und ­Therapie der Anämie anbietet. Patienten können ohne lange Wartezeiten direkt zugewiesen werden. Dies kann per E-Mail (patientbloodmanagement@zhbsd.ch) oder telefonisch erfol- gen.  s PD Dr. Oliver M. Theusinger Facharzt für Anästhesiologie / Prakt. Arzt FMH / Notarzt SGNOR Universität Zürich (UZH) E-Mail: o.theusinger@bluewin.ch  Literatur auf www.arsmedici.ch abrufbar. 144 ARS MEDICI 5 | 2020 FORTBILDUNG Literatur: 1. 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