Rückblick 2019/Ausblick 2020

Psychiatrie
PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter Chefarzt Psychiatrie St. Gallen Nord Wil
Dr. med. Christian Imboden Ärztlicher Direktor Privatklinik Wyss AG Münchenbuchsee
Bei unspezifischen Beschwerden auch an psychische Komorbiditäten denken
Welche neuen Erkenntnisse des letzten Jahres in Ihrem Fachgebiet fanden Sie besonders spannend?
Auf dem gesamten psychiatrischen Fachgebiet gab es auch im Jahr 2019 wieder Neuerungen oder Weiterentwicklungen. Das betrifft jedoch weniger einzelne, konkrete neue Technologien und Methoden für die Diagnostik und Therapie, sondern vielmehr bestimmte Themen, die im vergangenen Jahr einen zunehmenden Stellenwert im Fachgebiet der Psychiatrie und Psychotherapie einnahmen. Ein zunehmendes Problem, das insbesondere bei Jugendlichen und Adoleszenten wahrgenommen wird, ist das pathologische Internetspiel. Ein Teil der Kinder und Jugendlichen verbringt zunehmend Zeit am Laptop oder Smartphone, vernachlässigt Alltagsaufgaben, wie die Schule, das soziale Umfeld, und verliert den Kontakt zur Umwelt. Diese Entwicklung stellt eine Verhaltenssucht dar. Folgen des pathologischen Spielens im Internet können Depressionen wie auch Angststörungen und weitere psychiatrische Auffälligkeiten und Syndrome sein. Patienten, die dieser Spielsucht verfallen sind, benötigen intensive Hilfe. Oft ist nur eine längere und intensive stationäre Behandlung, mit welcher der Patient aus seinem üblichen Umfeld herausgenommen wird, erfolgversprechend (1). Ein weiteres Thema, das im letzten Jahr – im Zusammenhang mit der Legalisierung von Cannabis – erneut intensiv diskutiert wurde, ist der Cannabiskonsum als Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Erkrankungen, speziell von Psychosen. Es besteht in der Fachwelt Konsens, dass regelmässiger und frühzeitiger Cannabiskonsum, vor allem während der Hirnentwicklung (bis ins frühe Erwachsenenalter), einen Risikofaktor für die Entwicklung einer schizophrenen Psychose darstellt. Der Cannabikonsum ist jedoch nicht allein dafür verantwortlich, sondern zusammen mit weiteren Risikofaktoren vor allem genetischer Art (2).

In diesem Zusammenhang werden spezialisierte Abklärungseinheiten zur Früherkennung sich entwickelnder Psychosen immer wichtiger. Wie bei vielen anderen psychischen Erkrankungen ist die Früherkennung hier von besonderem Nutzen, da die Patienten dann – wenn möglich – vor einer intensiven Dekompensation behandelt werden können. Gelingt es, diese zu verhindern, können Patienten vor den massiven negativen psychosozialen Folgen der Erkrankung geschützt werden. Ein weiteres Thema, das zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit rückt, sind internetbasierte Früherkennungstools wie auch internetbasierte Therapieverfahren, die zum Teil als Apps auch über das Smartphone angeboten werden. Der Wert dieser Tools ist derzeit noch nicht abschätzbar und muss weiter evaluiert werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt können sie als Screeningverfahren, die zum Beispiel auf eine mögliche behandlungsbedürftige Depression, eine Schlafstörung oder auch auf Burn-out hinweisen, den Nutzen haben, dass mehr Patienten erreicht und zu einem Besuch beim Hausarzt oder auch beim Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie motiviert werden können. Es ist jedoch festzuhalten, dass diese Tools nur Screeningtools und nicht in der Lage sind, eine Diagnose zu stellen. Einzelne Therapieprogramme, die online angeboten werden, wurden wissenschaftlich bereits evaluiert und haben zum Teil gute Therapieergebnisse erbracht. Derzeit werden sie jedoch eher als Unterstützung der zentralen psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie in der Praxis angesehen als eine ausschliesslich vom Patienten mit dem digitalen Medium allein durchgeführte Behandlung (3, 4). Einen neuen Ansatz zum Verständnis psychiatrischer Erkrankungen stellt die Mikrobiomforschung dar. Der Darm besitzt aufgrund seiner Grösse eine sehr grosse Fläche zur Kommunikation mit der Aussenwelt. Das macht ihn auch für die Erforschung psychiatrischer Erkrankungen interessant. In einer im letzten Jahr publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass verschiedene Psychopharmaka (Escitalopram, Venlafaxin, Fluoxetin, Aripiprazol und die stimmungsstablisierenden Substanzen Lithium und Valproat) Effekte auf das Mikrobiom aufweisen, die jedoch substanzabhängig sind. Da bei Patienten mit psychischen Erkrankungen Modifikationen des Mikrobioms gefunden wurden, könnten diese Effekte verschiedener Psychopharmaka über eine Beeinflussung des Mikrobioms ihre Wirkung zumindest zum Teil entfalten. Hier müssen zukünftige Studien diesen möglichen Zusammenhang zwischen Darm und Gehirn weiter aufklären (5, 6). Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse rücken auch die Ernährung und ihr Einfluss auf das seelische Wohlbefinden wieder mehr in den Vordergrund. Zu erwähnen ist auch die Gründung der Schweizer Gesellschaft für Sportpsychiatrie und -psychotherapie (SGSPP) im Jahr 2019. Leistungssportler leiden genauso häufig an psychischen Erkrankungen wie die Allgemeinbevölkerung, vor allem Burn-out, Depressionen und Essstörungen sind oft zu finden, wobei jedoch eine hohe Dunkelziffer vorliegt. Während die Sportler im Hinblick auf die Leistungsoptimierung durch die Sportpsychologie bereits sehr gut betreut sind,

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besteht bei der Früherkennung und vor allem bei der fachgerechten integrierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung von psychischen Erkrankungen im Leistungssport, die durch besondere sportspezifische Belastungen charakterisiert sind, noch ein Versorgungsmangel. Die SGSPP widmet sich genau diesen Themen – dem frühzeitigen Erkennen, der Behandlung und auch der Prävention psychischer Erkrankungen bei Leistungssportlern, auch das relativ neue Phänomen der «Sportsucht» in der Allgemeinbevölkerung ist ein Thema. Darüber hinaus stellt der Einsatz von körperlicher Aktivität und sportlicher Bewegung als Teil der gesamten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung einen weiteren Schwerpunkt der Aufgaben und Ziele der SGSPP dar (7).
Welche davon könnten Diagnose und/oder Therapie in der Hausarztpraxis künftig verändern?
Von den oben genannten Themen sind sicher zunächst die digitalen Applikationen für ein Screening psychiatrischer ­Erkrankungen wie auch Hilfen für therapeutische Interventionen sowie zur Compliance-Kontrolle die Neuerungen, die am ehesten in Zukunft zum Einsatz kommen könnten. Durch die Gründung der SGSPP und das zunehmende ­«Outing» von Leistungssportlern hat sich die Sensiblisierung für möglicherweise vorliegende psychiatrische Erkrankungen auch bei Sportlern weiter verbessert. Die SGSPP entwickelt spezifische, auf die besonderen Belastungen von Leistungssportlern abgestimmte Therapien zur Behandlung psychischer Erkrankungen. Die Hausärzte werden dadurch kompetente und spezialisierte Ansprechpartner haben, die flächendeckende Versorgung und Expertise muss jedoch noch weiterentwickelt werden. Sollte sich der Zusammenhang zwischen Mikrobiom und psychischen Erkrankungen weiter konkretisieren, könnten sich auch hier neue Aufgaben in Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen für den Hausarzt ergeben.
Wurden 2019 in Ihrem Fachbereich Medikamente zugelassen, die die Therapie erheblich verbessern?
Im Jahr 2019 kamen keine neuen Psychopharmaka in der Schweiz auf den Markt. Für die im Verlauf des Jahres 2018
Schweizerische Gesellschaft für Sportpsychiatrie und -psychotherapie (SGSPP)
Die im Frühjahr 2019 gegründete SGSPP setzt sich für die Förderung der psychischen Gesundheit im Leistungssport sowie für die Prävention und die Behandlung von psychischen Erkrankungen, gleichermassen bei Kindern und Jugendlichen, Erwachsenen und Menschen höheren Lebensalters, ein. Weitere Ziele sind mehr Anerkennung und mehr Verständnis für die Bedeutung von Sport und Bewegung auf verschiedenen Ebenen. Mehr unter www.sgspp.ch oder direkt via QR-Code.

zugelassenen Antipsychotika Cariprazin (Reagila®) und Brexpiprazol (Rexulti®) liegen mittlerweile erste Erfahrungen aus der Praxis vor. Bei beiden Substanzen ist vor allem die gute Verträglichkeit im Vergleich zu klassischen Antipsychotika zu betonen. Inwieweit die individuelle Wirksamkeit, insbesondere die Wirksamkeit bei Negativsymptomatik, verbessert wird, müssen erst noch weitere Erfahrungen zeigen (8). Zu erwähnen ist an dieser Stelle auch, dass das seit Langem zugelassene Antiepileptikum Valproat, das auch in der Psychiatrie häufig als «mood stabilizer» sowie zur Behandlung der Manie eingesetzt wird, im letzten Jahr durch neue Berichte über seine teratogene Wirkung, vor allem im Hinblick auf bleibende kognitive Störungen und weitere Entwicklungsstörungen, negativ in die Schlagzeilen kam (9). Es sollte daher bei Frauen im gebärfähigen Alter, wenn überhaupt, nur mit grosser Vorsicht eingesetzt werden. Seit März 2019 ist in den USA die Substanz Esketamin, ein Antagonist des NMDA-Rezeptors, als Nasenspray von der FDA für die Behandlung therapieresistenter Depresionen zugelassen, die EU-Zulassung folgte Ende 2019. In der Schweiz ist das Zulassungsverfahren derzeit im Gange. Esketamin hat sich bei therapieresistenten Depressionen als wirksam erwiesen und wäre somit eine neue Option mit einem neuen Wirkmechanismus. Im Unterschied zu den klassischen Antidepressiva tritt die Wirkung von Esketamin schnell, innerhalb von Stunden, ein. Der Vorteil der intranasalen Verabreichung (im Vergleich zur oralen oder i.v. Einnahme) liegt in der besseren Bioverfügbarkeit (10).
Auf welche Studienresultate sind Sie 2020 besonders gespannt?
Trotz der im letzten Jahr publizierten negativen beziehungsweise für eine Zulassung nicht ausreichenden Resultate der mit grosser Hoffnung in klinischen Studien untersuchten Substanz Aducanumab, die zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit entwickelt wurde, hat die Forschung in diesem Bereich für neue Stimulation gesorgt, indem nun der Fokus nicht mehr allein auf die Beeinflussung des Beta-Amyloids, sondern auch auf die der Tau-Proteine und auf weitere Ansatzpunkte bei der Alzheimer-Erkrankung gelegt wird (11). Hier ist man auf neue Resultate sehr gespannt. Gespannt darf man auch auf die weitere Forschung im Bereich des Mikrobioms sein. Letztlich ist aufgrund der zunehmenden Digitalisierung unserer gesamten Umwelt zu erwarten, dass digitale Methoden in Diagnostik und Therapie auch bei psychiatrischen Erkrankungen weiter an Stellenwert gewinnen. Studien, die diese Technologien evaluieren, werden im nächsten Jahr weitere Erkenntnisse dazu bringen.
Und was «fürchten» Sie am meisten ...?
Nach wie vor stellt für die klinisch tätigen Psychiater die Finanzierung ihrer Leistungen sowohl ambulant als auch stationär eine grosse Sorge dar. Diese Sorge wird durch die derzeit sich im Fluss befindenden Veränderungen in den ­Finanzierungssystemen zusätzlich verstärkt.

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Im ambulanten Bereich waren die Psychiater ebenso wie die anderen medizinischen Disziplinen im letzten Jahr mit den Auswirkungen des Tarifeingriffs des Bundesrats im ambulanten Bereich konfrontiert. Die neu eingeführten Limitationen – vor allem für die Leistungen in Abwesenheit des Patienten – stellen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen und unbedingt notwendigen psychosozialen Massnahmen, die eine enge Vernetzung benötigen, eine Herausforderung an die fallführenden Behandler dar. Die von der FMH und von ­Curafutura eingereichte Tarifstruktur TarDoc könnte hier Verbesserungen bringen. Die Einführung ist jedoch nicht vor 2022 zu erwarten. Auch im stationären Bereich hat die Einführung des neuen Tarifsystems TARPSY seit 2018 zu einem erhöhten administrativen Aufwand, insbesondere die Dokumentation und das Controlling betreffend, für die Kliniken geführt, der sich im Jahr 2019 fortgesetzt hat. Zunehmend sind die Kliniken mit Anfragen der Krankenkassen konfrontiert, wobei auch die Spitalbedürftigkeit der Patienten infrage gestellt wird (12). Ein weiteres Thema, das zur Verunsicherung bei den Psychi­ atern geführt hat, ist der vom Bundesrat in die Vernehmlassung gegebene Vorschlag zum Wechsel des bisher gültigen Delegationsmodells zum Anordnungsmodell für psychologische Psychotherapeuten. Hier wird befürchtet, dass sich viele psychologische Psychotherapeuten dann ohne Zulassungssteuerung niederlassen, und damit die Konkurrenz für ambulante psychotherapeutische Behandlungen deutlich grösser wird und es zu einer Zunahme der Kosten insgesamt kommt. Vonseiten der psychiatrischen Institutionen wird befürchtet, dass viele der bisher in Kliniken sehr gut ausgebildeten psychologischen Psychotherapeuten, die für die qualitativ gute Versorgung in den Institutionen sehr wichtig sind, dann in die Praxis wechseln, wodurch es zu einem grossen Kompetenzverlust in den Kliniken kommt. Ausserdem wird befürchtet, dass durch das breitere Angebot der ambulanten Psychotherapie die Klinikambulatorien noch mehr für die schwer kranken Patienten sorgen müssen, was aufgrund der Abgeltungsmodelle zu weiteren finanziellen Engpässen führen würde (13). Vor dem Hintergrund der nach wie vor bestehenden Nachwuchsproblematik bei den Psychiatern kann dieser Wechsel zu einer schlechteren Versorgung mit reduzierter Qualität führen.
Was ist Ihre wichtigste Botschaft für die Kolleginnen und Kollegen in der Hausarztpraxis 2020?
Wie bereits in den letzten Jahren betont, wird auch im Jahr 2020 die kontinuierliche und enge Zusammenarbeit zwischen Psychiatern/Psychotherapeuten und den hausärztlichen Kollegen von grosser Bedeutung sein. Trotz der grossen Zahl niedergelassener Psychiater in der Schweiz werden viele Patienten mit psychischen Erkrankungen in der Hausarztpraxis gesehen und dort betreut. Auch somatische Erkrankungen können von psychischen Komorbiditäten begleitet sein und dadurch schlechter auf die somatische Behandlung ansprechen. Oft verbirgt sich hinter

vorrangig körperlichen Symptomen (z. B. Schmerzen) auch

eine seelische Erkrankung. Schlafstörungen wie auch kogni-

tive Störungen treten bei fast allen psychischen Erkrankun-

gen auf oder gehen diesen voran. Deshalb sollten gerade bei

diesen zunächst unspezifischen Symptomen auch zugrunde

liegende psychische Erkrankungen in Betracht gezogen wer-

den. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Psychiatern und

Hausärzten ist deshalb unabdingbar. Bei Verdacht auf das

Vorliegen einer psychischen Erkrankung oder bei Unsicher-

heit sollten diese Patienten zur weiteren Abklärung an einen

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen wer-

den. Wenn dann eine klare Diagnose gestellt wird, kann oft

früh eine gezielte Therapie in die Wege geleitet werden, die

sowohl dem Patienten als auch den Angehörigen zu einem

deutlichen Zuwachs an Lebensqualität verhilft.

Den Hausärzten kommt darüber hinaus die wichtige Rolle

bei der Kontrolle der Psychopharmakabehandlung zu. La-

boruntersuchungen (Cave: Hyponatriämie, medikamentös

induzierte Hepatose, renale Veränderungen usw.) sollten in

etwa halbjährlichen Abständen durchgeführt werden, ge-

gebenenfalls ergänzt durch ein individuelles therapeutisches

Drug-Monitoring. Weiterhin sehr sinnvoll ist im Behand-

lungsverlauf eine EKG-Ableitung, um zum Beispiel eine

QT-Zeit-Verlängerung oder eine medikamentös ausgelöste

Rhythmusstörung nicht zu übersehen (14).

s

Referenzen: 1. Sahu M et al.: Mobile phone addiction among children and adolescents:
a systematic review. J Addict Nurs 2019; 30(4): 261–268. 2. Schoeler T et al.: Poor medication adherence and risk of relapse associa-
ted with continued cannabis use in patients with first-episode psychosis: a prospective analysis. Lancet Psychiatry 2017; 4(8): 627–633. 3. Schmidt-Weitmann S et al.: Psychological online consultation service attracts men: a new approach to close the gap between being ill and being treated. Telemed J E Health 2015; 21(1): 48–54. 4. Weisel KK et al.: Standalone smartphone apps for mental health – a systematic review and meta-analysis. NPJ Digit Med 2019; 2: 118. 5. Cussoto S et al.: Differential effexts of psychotropic drugs on microbiome composition. ECNP 2019, Poster P585. 6. Zhu S et al.: The progress of gut microbiome research related to brain disorders. J Neuroinflammation 2020; 17(1): 25. 7. Claussen M et al.: Psychische Gesundheit im Leistungssport. Schweiz Ärzteztg 2019; 100(33): 1064–1066. 8. Mauri MC et al.: Clinical pharmacokinetics of atypical antipsychotics: an update. Clin Pharmacokinet 2018; 57(12): 1493–1528. 9. Slomski A: Esketamine nasal spray effective in treatment-resistant ­depression. JAMA 2019; 322(4): 296. 10. https://www.epi.ch/ueber-epilepsie/fortgeschrittene/kinderwunsch/ 11. https://www.faz.net/aktuell/wissen/alzheimer-ist-die-forschungendgueltig-in-der-sackgasse-16108112.html 12. https://www.swissdrg.org/de/psychiatrie/tarpsy-system-202019/ pcg-katalog 13. https://swissmentalhealthcare.ch/smhc/wp-content/ uploads/2019/09/SMHC-Positionspapier-KAM_2019-08-31_final.pdf 14. Benkert O, Hippius H (Hrsg.): Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 2019, 12. Auflage, Springer Verlag.

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