BERICHT
Wenn nichts mehr läuft
Wann eine Testosteronsubstitution sinnvoll ist

Foto: zVg

Menschen zwischen 50 und 60 Jahren stehen mitten im Leben, sind beruflich wie gesellschaftlich sehr aktiv, unternehmungslustig und reisefreudig. Zu diesen Junggebliebenen will eine schwindende Libido oder eine sexuelle Dysfunktion so gar nicht passen. Der Wunsch nach hormoneller Korrektur wird von Männern häufig an den Arzt herangetragen. Was möglich und was sinnvoll ist, erklärte Prof. Beat Müller, Chefarzt und Leiter Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau, am Jahreskongress des ­Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) in Luzern.

Mit steigendem Alter sinken die Knochen-

dichte, die Libido, die sexuelle Aktivität wie

auch die Stimmungslage. Auch der Geschlechts-

hormonspiegel fällt. Es ergebe sich die Frage,

ob das Alter die Hauptursache sei oder, umge-

kehrt, der sinkende Hormonspiegel dafür

sorge, dass man sich alt fühle, stellte Prof. Mül-

ler in den Raum.

Patienten dieser Altersklasse klagen mitunter

Prof. Beat Müller

über schwindende Energie, sie scheinen dem in der Werbung suggerierten Bild dieser als aktiv

dargestellten Altersklasse nicht mehr zu genügen. Ist das alles

«natürlich» zu akzeptieren als «alternder Mann» oder eine

abklärungs- und therapiebedürftige Abänderung im Sinne

eines «Klimakterium virile», auch «Andropause» genannt.

Menopause und Andropause sind komplett unterschiedliche

physiologische Phänomene.

Die Menopause ist durch die Einstellung der Ovarfunktion

charakterisiert, mit der die Fruchtbarkeit endet. In der Folge

fällt der Östrogenspiegel in den folgenden Jahren auf das

Niveau von Männern steil ab. Bei Männern dagegen würden

die Hoden nie altersschwach, sie erhielten ihre Funktion

komplett, erklärte Müller. Der Testosteronspiegel sinkt zwar

KURZ & BÜNDIG
� Die erektile Dysfunktion ist nur bei einem Teil der Betroffenen durch einen Testosteronmangel zu erklären.
� Differenzierung von primärem oder sekundärem Hypogonadismus bei Frau oder Mann und dementsprechend gezielte Abklärung sind wichtig.
� Eine Substitution kann bei seriöser Indikationsstellung mit Messung der Testosteronwerte die Lebens- und Liebesqualität erhöhen.
� Ein unkritischer Einsatz von Testosteron als Lifestyle- oder Antiageingmedikament kann schädlich – mitunter sogar tödlich – sein.

mit steigendem Alter, doch ist dies der abnehmenden ­Stimulation der Hoden durch Hormondrüsen im Gehirn im Hypothalamus und der Hypophyse geschuldet, die Stimulationshormone – sogenannte Gonadotropine – bilden. Die zurückgehende männliche Hormonproduktion in den Hoden ist potenziell durch Gabe dieser Gonadotropine reversibel und kann bei Bedarf wieder auf früheres Niveau hochgefahren werden.
Hypogonadismus abklären
Diesbezügliche Klagen von Männern sollen aufgrund des Leidensdruckes für Patienten und Partnerinnen ernst genommen und gezielt abgeklärt werden. Ein Hypogonadismus mit einem totalen Testosteron < 12 nmol/l tritt bei Männern zwischen 40 und 60 Jahren mit einer Häufigkeit von 7 Prozent auf, zwischen 60 und 80 Jahren zu 21 Prozent und bei über 80-Jährigen zu 35 Prozent (1). Der Schwellenwert für eine verminderte Häufigkeit sexueller Gedanken liegt bei Männern zwischen 40 und 79 Jahren gemäss EAU-Guideline bei 8 nmol/l Gesamttestosteron, für eine erektile Dysfunktion bei 8,5 nmol/l, für eine schwächere morgendliche Erektion bei 11 nmol/l und für ein vermindertes Energieniveau bei 13 nmol/l. Der aussagekräftigste Prädiktor für Hypogonadismus in dieser Altersgruppe sind drei sexuelle Symptome: verminderte sexuelle Gedanken, schwächere Morgenerektion und erektile Dysfunktion (2). Die klinische Abklärung des Hypogonadismus beim älteren Mann erfolgt zunächst mit dem ADAM-Fragebogen (ADAM: androgen deficiency of the aging male) mit zehn Fragen (3) (Tabelle 1). Beantwortet der Patient eine von zwei bestimmten Fragen (Libidoabfall? Schwächere Erektion?) oder drei andere Fragen positiv, suggeriert dies einen klinisch relevanten Testosteronmangel. Dieser korreliert jedoch nicht immer mit dem tatsächlichen Vorliegen eines hormonellen Hypogonadismus, wie Untersuchungen bei Männern zwischen 51 und 75 Jahren zeigten (4). Metabolische, vaskuläre wie auch psychosoziale Faktoren können gemäss Müller für eine verminderte sexuelle Aktivität und Lust ebenso verantwortlich sein. Für die Abwägung des therapeutischen Vorgehens, vor allem vor einer eventuellen Testosteronsubstitution, ist der nächste ARS MEDICI 22 | 2019 751 BERICHT Tabelle 1: ADAM-Score 1. Haben Sie einen Abfall der Libido? 2. Haben Sie weniger Energie? 3. Haben Sie weniger Kraft und/oder Ausdauer? 4. Sind Sie kleiner geworden? 5. Haben Sie weniger Lebensfreude? 6. Sind Sie traurig und/oder launisch? 7. Haben Sie weniger starke Erektionen? 8. Haben Sie mehr Mühe, Sport zu treiben? 9. Schlafen Sie nach dem Abendessen sofort ein? 10. Haben Sie mehr Mühe zu arbeiten? Auswertung: positiv bei Ja zu Frage 1 oder 7 oder zu 3 anderen Fragen. (Quelle: modifiziert nach [3]) Tabelle 2: Präparate zur Testosteronsubstitution Dosierung Andriol® g 40–120 mg/Tag Testoviron® 50–250 mg i.m. 3–4 x/Woche Nebido® i.m. alle 3 Monate Testogel® Topisch, 1 x/Tag Tostran® Topisch, 1 x/Tag Androgel® Topisch, 1 x/Tag (Quelle: Prof. B. Müller, KMH 2019, Luzern, swissmedic.ch) Schritt deshalb die Gesamttestosteronmessung. Diese unterlägen starken zirkadianen Schwankungen von bis zu 15 Prozent, so Müller. Die Serumprobe soll dafür deshalb am besten frühmorgens abgenommen werden, wenn die Spiegel am höchsten und am besten reproduzierbar sind (2). Doch auch die absolute Höhe des Testosteronspiegels ist nicht Mass der sexuellen Aktivität, denn es kommt auch auf die Empfindlichkeit der Rezeptoren an. Männer mit tieferem Spiegel sind ebenso «flotte Kerle» und können aufgrund dieser Schwankungsbreite genauso aktiv sein wie Männer mit hohem Spiegel, erklärte Müller. Andropause als tertiäre Insuffizienz Ein männlicher Hypgonadismus kann seinen Ursprung auf der Ebene von Hypophyse oder Hypothalamus haben, was als sekundärer beziehungsweise tertiärer Hypogonadismus bezeichnet wird. In diesem Fall sind bei tiefen Testosteronwerten die Gonadotropine fälschlicherweise nicht erhöht, sondern «falsch normal», insbesondere die Werte des luteinisierenden Hormons (LH), messbar. Bei einem primären Hypogonadismus liegt die Ursache im Hoden wie beispielsweise bei einem Klinefelter-Syndrom, nach Mumps-Orchitis oder aufgrund von Operationen nach Hodentumoren. Die Konzentration des LH ist erhöht, doch resultiert daraus keine vermehrte Testosteronsekretion. Während das Klimakterium bei der Frau ein primärer Hypogonadismus mit hohen FSH- und LH-Spiegeln ist, ist die männliche Andropause ein anderes Phänomen, denn FSHund LH-Spiegel sind nicht erhöht. Eine Untersuchung mit Hobbyfussballern mit Testosteronwerten > 11,7 und < 11,7 nmol/l zeigte, dass sich die basalen FSH- und LHWerte in beiden Gruppen nicht unterschieden (5). «Sie unterscheiden sich aber in der Stimulierbarkeit des Gonadotropin-Releasing-Hormons. Damit ist das ‹Klimakterium virile› ein tertiärer Hypogonadismus», erklärt Müller. Welche Männer soll man substituieren? Ergibt die Abklärung die Notwendigkeit einer Substitution eines hormonell relevanten Hypogonadismus, sind verschiedene Testosteronpräparate in der Schweiz erhältlich (Tabelle 2). Wann soll substituiert werden? Gemäss einer Studie steigt die Wahrscheinlichkeit von sexuellen Symptomen unterhalb eines Testosterspiegels von 10 nmol/l (6). Was eine Substitution bewirken kann, zeigte eine Studie mit 790 Männern über 65 Jahre mit sexuellen Symptomen und einem Testosteronwert < 9,6 nmol/l. Die Männer erhielten während eines Jahres ein Testosteron- oder ein Plazebogel. In der Verumgruppe erhöhte sich der Testosteronspiegel auf das Niveau von 19- bis 40-jährigen Männern. Damit verbunden stiegen auch die sexuelle Aktivität, das Verlangen und die erektile Funktion signifikant stärker an als in der Plazebogruppe. Die Stimmung unter Testosteron verbesserte sich leicht, die Vitalität und die physische Leistungsfähigkeit, gemessen mit dem 6-Minuten-Gehtest, blieben dagegen unbeeinflusst (7). Nebenwirkungen hat Testosteron viele, doch kommen diese nur bei unphysiologisch hohen Werten zum Tragen. Wird ein zu tiefer Wert therapeutisch in den physiologischen Bereich korrigiert, hat dies keine Konsequenzen. Einschränkend sollte man aber bedenken, dass der indiviuelle «physiologische» Bereich enger ist als der bei Laborblättern genannte «Normwert» von Populationen, in der Regel vermeintlich gesunde, junge männliche Blutspender, so Müller. Über diesem physiologischen Bereich hinaus kann es dagegen zu Nebenwirkungen kommen. Männern, die trotz physiologischer Werte eine Testosterontherapie wünschten, müsse dies bewusst sein, so Müller. Beispielsweise kann das Risiko für Prostatakarzinom oder kardiovaskuläre Ereignisse damit ansteigen. Sei die Lebenssituation durch die Andropause allerdings stark beeinflusst, könne eine Testosterontherapie gemäss Müller unter einer Nutzen-Risiko-Abwägung angezeigt sein. Wenn jemand darauf anspricht, kann seine Lebensqualität steigen, dies aber jeweils in bescheidenem Ausmass und deutlich weniger, als Patient und Arzt sich meist erhoffen, wie eine randomisierte, kontrollierte Studie belegt (8). Dies widerspiegle sich auch in der Therapieadhärenz, die sich nach ein paar Monaten zu verschlechtern beginne, so Müller. Nach dem anfänglichen Hype sinke die Nachfrage gemäss amerikanischen Zahlen seit ein paar Jahren wieder und habe sich auf ein therapeutisch wohl sinnvolles Niveau eingependelt (9).s Valérie Herzog Quelle: «Wenn der Ofen kalt ist», Jahreskongress des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM), 27. bis 28. Juni in Luzern. 752 ARS MEDICI 22 | 2019 Referenzen: 1. Vermeulen A et al.: Ageing of the hypothalamo-pituitary-testi- cular axis in men. Horm Res 1995; 43: 25–28. 2. Dohle GR et al.: EAU-Guideline 2018 Male Hypogonadism. https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/. Letzter Zugriff: 9.8.2019. 3. Morley JE et al.: Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism 2000; 49: 1239–1242. 4. Christ-Crain M et al.: Is there a clinical relevance of partial androgen deficiency of the aging male? J Urol 2004; 17: 624–627. 5. Christ-Crain M et al.: Value of gonadotropin-releasing hormone testing in the differential diagnosis of androgen deficiency in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1280–1286. 6. Wu FC et al.: Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010; 363: 123–135. 7. Snyder PJ et al.: Effects of Testosterone Treatment in Older Men. N Engl J Med 2016; 374: 611–624. 8. Emmelot-Vonk MH et al.: Effect of testosterone supplementation on functional mobility, cognition, and other parameters in older men: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 39–52. 9. Baillargeon J et al.: Testosterone Prescribing in the United States, 2002-2016. JAMA 2018; 320: 200–202. BERICHT ARS MEDICI 22 | 2019 753