Kopfschmerzen

In der Kopfschmerztherapie gibt es verschiedene pharmakologische und nicht pharmakologische Möglichkeiten zur Linderung der Symptomatik. Ein Einbezug der Persönlichkeitsstruktur kann unterstützend wirken. Welche Optionen zur Verfügung stehen, berichtete Dr. Isabelle Rittmeyer vom Zürcher Rehazentrum Davos am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) in Basel.

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BERICHT

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Kopfschmerzen
Therapiemöglichkeiten in der Hausarztpraxis

Dr. Isabelle Rittmeyer

Kopfschmerz ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, 1,2 Millionen Patienten leiden in der Schweiz daran, 60 Prozent genetisch und 40 Prozent stress- oder umweltbedingt. Oft werden Kopfschmerzen als Migräne bezeichnet, doch es gibt 363 verschiedene Kopfschmerzarten. Zu den häufigsten Kopfschmerzen gehören zweifellos Migräne, Spannungs- und Clusterkopfschmerz sowie Kopfschmerzen posttraumatischer oder dissoziativer Natur und infolge Medikamentenübergebrauchs.

Was wirkt?
Die Behandlungsmöglichkeiten bei Kopfschmerzen seien eigentlich sehr beschränkt, beklagte Rittmeyer. Triptane und Schmerzmittel sind gute Optionen, die in den meisten Fällen helfen. Doch haben sie Nebenwirkungen, und durch beide Medikamentenklassen können bei häufigem Gebrauch auch sogenannte medikamenteninduzierte Kopfschmerzen

(MÜKS) auftreten. An MÜKS sollte man denken, wenn Kopfschmerzen täglich auftreten. Prophylaktika wie Coenzym Q10, Magnesium, Riboflavin (Vitamin B2) bringen gemäss Rittmeyer etwa bei der Hälfte der Patienten eine Schmerzlinderung und einen Anfallsrückgang. Sie müssen jedoch mindestens drei Monate lang eingenommen werden, bis die Prophylaxe Wirkung zeigt. Auch Topiramat kann zur Migräneprophylaxe eingenommen werden, doch muss an mögliche Nebenwirkungen wie Depressivität oder Gewichtsverlust gedacht werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Infiltration von Botulinumtoxin. Die kopfschmerzlindernde und attackenreduzierende Eigenschaft zeigte sich als Nebenwirkung bei neurologischen, ophthalmologischen und kosmetischen Infiltrationen. Bei chronischer Migräne kann Botulinumtoxin Linderung bringen. Eine Metaanalyse kommt zum Schluss, dass Botulinumtoxin A bei chronischer Migräne einen signifikanten therapeutischen Effekt hat. Bei episodischer Migräne oder bei Spannungskopfschmerzen wirkt diese Massnahme dagegen nicht (1).

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Bei Clusterkopfschmerzen kann auch die Inhalation von reinem Sauerstoff einen Versuch wert sein. Die anfallartigen Attacken mit Schmerzen hinter dem Auge, der Schläfe oder in der Stirn verschwanden in einer Studie mit Sauerstoffmaske bei 78 Prozent der Patienten nach 15 Minuten, während eine Maskenbehandlung mit Luft die Symptome lediglich bei 20 Prozent der Patienten nach 15 Minuten stoppte (2). Der Vorteil dieser Therapie sei im Gegensatz zu Triptanen ihre Nebenwirkungsfreiheit, wie Rittmeyer betonte. Eine weitere Option bei Migränesymptomen ist die Behandlung via transkutaner elektrischer Stimulation (TENS). Beispielsweise mit einem Neurostimulator (Cefaly®), der über eine Klebeelektrode auf die Stirn geklebt wird, können beidseitig die obersten Äste des Trigeminusnervs stimuliert werden. Dabei solle täglich 20 Minuten in liegender Position stimuliert werden, so Rittmeyer. Bei akuten Migränesymptomen ist die Ansprechrate, definiert durch ≥ 50 Prozent Schmerzrückgang nach einer Stunde, mit dem externen eTENS-Gerät doppelt so hoch wie unter Plazebo und bei präventiver Anwendung über dreimal grösser (3, 4). Auch diese Methode besticht durch ihre Nebenwirkungsfreiheit und hilft laut der Referentin Respondern, Migränemedikamente zu sparen.
Neue Antikörpertherapie verfügbar
Seit Kurzem steht für die Migräneprophylaxe eine neue Sub- stanzklasse mit CGRP-Antikörpern zur Verfügung. CGRP (calcitonin gene-related peptide) ist ein körpereigenes Neuropeptid, bestehend aus 37 Aminosäuren, das im zentralen und peripheren Nervensystem verbreitet ist und in der Migräneentstehung eine bedeutende Rolle spielt. Während Migräneund Clusterkopfschmerzattacken sind erhöhte CGRP-Konzentrationen im Jugularvenenblut messbar. CGRP ist ein starker Vasodilatator. Weil die Schmerzattacken nach heutiger Auffassung durch eine Vasodilatation im Kopfbereich ausgelöst werden, ist eine Blockade von CGRP ein präventiv vielversprechender Ansatz. Das war der Grund, warum eigens humanisierte monoklonale CGRP-Antikörper zur Migräneprophylaxe entwickelt wurden. Ihre Wirkung erfolgt ohne Vasokonstriktion. Bisher wurden vier Vertreter dieser neuen Klasse untersucht: Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Erenezumab, alle i.v. oder s.c. zu applizieren. Letztere zwei sind in der Schweiz mittlerweile zugelassen. Die Verträglichkeit der untersuchten CGRP-Antikörper bewegt sich nahezu auf Plazeboniveau, und es kommt im Gegensatz

zu den früher untersuchten CGRP-Rezeptor-Antagonisten zu keiner Hepatotoxizität; Langzeitdaten gibt es jedoch noch nicht. Die Wirksamkeit liegt mit Ansprechraten von etwa 50 Prozent auf dem Niveau der herkömmlichen Migräneprophylaktika wie beispielsweise Topiramat 100 mg. Mit ihrer langen Halbwertszeit müssen CGRP-Antikörper jedoch nur alle 1 bis 3 Monate gespritzt werden, und sie wirken sofort. Für therapierefraktäre Patienten, wenn sie zu den Respondern gehören, bieten diese CGRP-Inhibitoren eine Chance. Hindernis für einen breiten Einsatz ist zurzeit der hohe Preis (5), entsprechend gibt es für den rückerstatteten Einsatz Limitationen.

Trigger ausschalten

Kopfschmerzen können durch verschiedene Faktoren getrig-

gert werden, die zu korrigieren sich lohnt. Dazu zählen Fehl-

verhalten wie ein Medikamentenübergebrauch, Zähneknir-

schen, ein veränderter Tag-Nacht-Rhythmus oder ein zu

hoher Leistungsanspruch. Aber auch Stress, beispielsweise

durch eine chronische Erkrankung oder durch die Angst vor

den Kopfschmerzen, wie auch negative Emotionen können

die Kopfschmerzen auslösen oder verstärken.

Häufig haben Kopfschmerzpatienten einen Trainingsmangel,

weil sie schmerz- und stressbedingt ihren sportlichen Aktivi-

täten nicht mehr nachgehen. In der Folge entsteht oft eine

muskuläre Dysbalance mit fehlender Rumpfstabilität im

Schulter- und Nackenbereich. Fehlhaltungen wie ein Schulter-

hochstand mit nach vorne gerichteter Kopfhaltung führten zu

einer Verspannung und seien bei diesen Patienten häufig zu

sehen, so Rittmeyer. Diese verspannte Haltung kann die Kopf-

schmerzproblematik verstärken. Die Korrektur einer allfälli-

gen Fehlhaltung am Arbeitsplatz, wie beispielweise die steife

Kopfhaltung von Gleitsichtbrillenträgern vor dem Computer,

kann zur Entspannung der Muskulatur beitragen. Mit Hal-

tungsübungen oder einem Nackenwärmekissen lässt sich

überdies die Muskulatur kräftigen beziehungsweise entspan-

nen.

Kopfschmerzpatienten seien häufig sehr pflicht- und verant-

wortungsbewusste Menschen, die sich «durchbeissen», sich

keine Schwäche erlauben und trotz grosser Schmerzen arbei-

ten gehen, berichtet die Referentin. Eine Abklärung und Kor-

rektur dieser haltungsbedingten Faktoren gibt ihnen ein zu-

sätzliches Instrument zur Selbstkontrolle in die Hand, was

ihrer Persönlichkeitsstruktur entgegenkommt.

Valérie Herzog

KURZ & BÜNDIG
� Bei täglichem Kopfschmerz auch an Übermedikation denken. � Natürliche Prophylaktika sollten mindestens drei Monate
eingenommen werden. � CGRP-Hemmer können ohne Vasokonstriktion die Migräne-
symptome reduzieren. � Bei Kopfschmerzpatienten Trainingsmangel und Persönlich-
keitsstruktur einbeziehen.

Quelle: «Das Management von chronischen Kopfschmerzen in der allgemeininternistischen Praxis», Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin, 5. bis 7. Juni 2019 in Basel.
Referenzen: 1. Jackson JL et al.: Botulinumtoxin A for prophylactic treatment of migraine
and tension headaches in adults: a metaanalysis. JAMA 2012; 307: 1736– 1745. 2. Cohen AS: High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009; 30: 2451–2457. 3. Chou DE et al.: Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation (ACME): a randomized controlled trial. Cephalgia 2019; 39: 3–14. 4. Schoenen J et al.: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: a randomized controlled trial. Neurology 2013; 80: 697–704. 5. Sandor PS et al.: CGRP-MoAbs – «game changer» in der Migräneprophylaxe? Swiss Medical Forum 2019; 19: 24–25.

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