Die präkonzeptionelle Beratung

Neben einer regelmässigen und zeitkonformen Schwangerenvorsorge spielt die frühzeitige präkonzeptionelle Beratung einer jeden Frau im reproduktiven Alter zu Gesundheitsrisiken bezüglich einer Schwangerschaft und Geburt eine wichtige Rolle. Die Präkonzeptionsberatung sollte in gynäkologischen und allgemeinmedizinischen Praxen, beispielsweise im Rahmen der regelhaften gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung, erfolgen.

Transkript

FORTBILDUNG
Die präkonzeptionelle Beratung
Empfehlungen zur Vorbereitung einer Schwangerschaft

Es ist gesichert, dass durch regelmässige und zeitkonforme Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft die mütterliche und die kindliche Mortalität und Morbidität gesenkt werden können. Ziele der präkonzeptionellen Beratung sind L allgemeine gesundheitsfördernde Massnahmen für Frauen
im reproduktiven Alter L eine frühzeitige individuelle Risikobewertung und L das Erkennen spezifischer Risikofaktoren inklusive einer
möglicherweise geeigneten Intervention vor Eintritt einer Schwangerschaft. Vordergründig beinhaltet sie die folgenden Aspekte: allgemeine Ernährung und Nahrungsergänzungsstoffe, Gewichtsoptimierung, Suchtmittel und Drogen, psychosoziale Fragen, Überprüfung des Impfstatus, vorbestehende maternale Erkrankungen sowie eine vorbelastete Schwangerschaftsanamnese. Durch eine gezielte Beratung und Intervention vor einer Schwangerschaft kann das Outcome einer folgenden Schwangerschaft für Mutter und Kind signifikant verbessert werden (4).
MERKSÄTZE
Die Präkonzeptionsberatung dient der Aufklärung zur allgemeinen Gesundheitsförderung und der Identifizierung von Risikofaktoren für eine folgende Schwangerschaft. Ziel ist, diese Risiken durch Beratung und Interventionen zu reduzieren.
Jede Frau sollte präkonzeptionell 400 µg Folsäure täglich substituieren.
Bei vorbestehenden Erkrankungen ist eine Therapieoptimierung in interdisziplinärer Zusammenarbeit vor Eintritt einer Schwangerschaft anzustreben.
Bei fachgerechter Präkonzeptionsberatung wird der Verlauf einer Schwangerschaft für Mutter und Kind positiv beeinflusst.

Ernährung und Nahrungsergänzungsstoffe
Grundsätzlich wird bereits präkonzeptionell eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung empfohlen. Bei vegetarischer Ernährung ist darauf zu achten, dass die normalerweise im Fleisch und Fisch enthaltenen Nährstoffe, insbesondere Omega-3-Fettsäuren und Vitamin B12, über andere geeignete Lebensmittel aufgenommen oder mit Nahrungsergänzungsmitteln substituiert werden. Von einer veganen Ernährung ist in der Schwangerschaft abzuraten, hier ist eine besonders ausführliche Ernährungsberatung erforderlich. Vegane Ernährung ist zu einseitig und beschränkt, es mangelt vor allem an qualitativ wertvollen Eiweissen sowie an Vitamin B12 und an Mineralstoffen wie Kalzium, Eisen und Zink (5). Die Folsäuresubstitution ist eine der bedeutendsten präventiven Massnahmen überhaupt und sollte bereits präkonzeptionell begonnen werden. Eine Reduktion von Neuralrohrverschlussstörungen und anderen Fehlbildungen (u.a. Niere und harnableitende Wege, Herz, LippenKiefer-Gaumen-Spalten) durch die Einnahme von Folsäure im 1. Trimenon ist mehrfach belegt (6, 7). Über die Nahrung allein kann der Bedarf an Folsäure nicht gedeckt werden. Somit wird eine Substitution in einer Dosierung von zumindest 400 µg täglich empfohlen, bei Neuralrohrdefekten in der Familienvorgeschichte perikonzeptionell 4 bis 5 mg Folsäure/ Tag. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf führt die Folsäuresubstitution dann zu einer Optimierung der Hämoglobinwerte der Mutter (7). Die Datenlage zur Senkung der Frühgeburtsrate durch eine Folsäuresubstitution bleibt unklar. In einer Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien konnte eine Prävention einer Frühgeburt < 37 Schwangerschaftswochen (SSW) durch eine Folsäuresupplementierung nicht gesichert werden (8). Neben der Folsäure ist während der Schwangerschaft auch auf einen ausreichenden VitaminD-Spiegel zu achten, unter Umständen muss Vitamin D substituiert werden. Zusätzlich besteht während der Schwangerschaft ein erhöhter Bedarf an Jodid und Eisen. Nach deutschen Mutterschaftsrichtlinien wird regelmässig nach Ausschluss einer relevanten Schilddrüsenerkrankung eine orale Gabe von 100 bis 200 µg Jodid/Tag empfohlen. Eine 338 ARS MEDICI 9 | 2019 FORTBILDUNG Risiken infolge einer Schwangerschaft – Schweizer Daten Die Frühgeburtlichkeitsrate lag 2017 in der Schweiz bei 7%. 3% der Neugeborenen wurden mit einem Geburtsgewicht < 2000 g geboren, und diese Zahlen nehmen zu (1). 2015 betrug die amtliche Müttersterblichkeit für die Schweiz 8,5 Todesfälle/100 000 Lebendgeburten (2). Die häufigsten Ursachen direkter Müttersterblichkeit sind postpartale Blutungen, Thromboembolien/Fruchtwasserembolien und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (2, 3). orale Eisensubstitution wird nur im Falle einer Eisenmangelanämie, aber nicht routinemässig bei allen Schwangeren durchgeführt. Bis jetzt ist unklar, ob bereits eine präkonzeptionelle Substitution von Jodid, Eisen oder Vitamin D sinnvoll ist und den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf positiv beeinflusst (6, 7, 9). Ebenfalls Bedeutung in der Präkonzeptionsberatung hat eine Überprüfung des Zahnstatus und eine eventuell notwendige präkonzeptionelle Sanierung des Gebisses. Zahn- und Zahnfleischerkrankungen in der Schwangerschaft sind zum Beispiel mit Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht, Präeklampsie und fetaler Wachstumsrestriktion assoziiert. Verantwortlich dafür werden einerseits direkte Wirkungen pathogener Noxen auf Fetus und Plazenta gemacht, andererseits werden indirekte Mechanismen über systemisch zirkulierende, inflammatorische Mediatoren diskutiert. Noch unklar ist der Zeitpunkt der Behandlungsmassnahmen. Weil es sich nicht belegen lässt, dass bei dentalen und peridontalen Erkrankungen eine kausale zahnärztliche Therapie im 2. und 3. Trimenon die Inzidenz von negativen Folgen für die Schwangerschaft reduziert, erscheint es besser, dass Behandlungen erkrankter Zähne möglichst vor Schwangerschaftseintritt abgeschlossen sind (10). Gewichtsoptimierung Sowohl mütterliches Unter- als auch Übergewicht und Adipositas haben negative Folgen auf den Verlauf einer Schwangerschaft. Ein mütterliches Untergewicht mit einem BMI < 19,8 kg/m2 ist mit einem erhöhten Risiko für eine intrauterine Wachstumsrestriktion, für ein niedriges Geburtsgewicht und eine Frühgeburt verbunden. Bei einer Adipositas mit einem BMI > 40 kg/m2 steigt die maternale und fetale Morbidität: Im Vergleich zu normgewichtigen Schwangeren kommt es zu einem signifikant häufigeren Auftreten von Gestationsdiabetes, Präeklampsie, erhöhtem Geburtsgewicht, vaginaloperativen Entbindungen, Sectio, Schulterdystokie, Mekoniumaspiration und Frühgeburtlichkeit (9). Daher gilt es, im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung auf die Risiken hinzuweisen und über die Integration einer ausgewogenen Ernährung und regelmässigen Bewegung in den Alltag eine Gewichtsoptimierung vor Eintritt der Schwangerschaft anzustreben. Unbestritten ist, dass sich durch eine Gewichtsreduktion das maternale Risiko für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie oder eines Diabetes sowie für Komplikationen während der Schwangerschaft deutlich reduzieren lässt (6).

Suchtmittel und Drogen
Gesundheitsschädigende Lebensgewohnheiten wie Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus haben nachgewiesene negative Einflüsse auf den Verlauf einer Schwangerschaft und Geburt und erhöhen das Risiko für Fehl- und Frühgeburten sowie für intrauterine Wachstumsrestriktion und niedriges Geburtsgewicht. Eine Abstinenz ist daher frühzeitig und möglichst präkonzeptionell anzustreben; spätestens nach Eintritt einer Schwangerschaft ist der Konsum von Nikotin, Alkohol und Drogen nicht mehr akzeptabel. Die alleinige Beratung bezüglich des Suchtverhaltens mit dem Ziel der Suchtvermeidung ist aber offensichtlich nicht immer ausreichend, um Verhaltensveränderungen zu bewirken; zusätzlich sollten daher spezifische Unterstützungs- und Interventionsprogramme angeboten werden (6).
Inhalationsrauchen
Obwohl über die schädigenden Einflüsse eines aktiven und auch passiven Inhalationsrauchens auf das ungeborene Kind keine Zweifel bestehen und die Bilder auf den Zigarettenschachteln dies täglich zeigen, ist der Anteil rauchender Schwangerer immer noch hoch. Natürlich ist die beste Prävention ein kompletter Rauchverzicht, wenn aber ein Aufhören des Rauchens gar nicht möglich ist, sollte zumindest eine Reduktion der Zigarettenzahl angestrebt oder eine Ersatztherapie in Form von Nikotinpflastern angeboten werden. In Langzeitstudien konnte gezeigt werden, dass bei Kindern rauchender Mütter eine Korrelation zwischen der Anzahl der gerauchten Zigaretten und der Verringerung des kindlichen Kopfumfanges sowie einer Einschränkung der intellektuellen Entwicklung des Kindes besteht. Bereits das Rauchen von weniger als 10 Zigaretten/Tag führt zu einer signifikant erhöhten Rate an intrauteriner Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit (7).
Psychosoziale Fragen
Nicht vergessen werden darf, dass auch psychische, soziale und familiäre Belastungssituationen den Verlauf einer Schwangerschaft negativ beeinflussen. Zusätzlich ist der Zusammenhang zwischen Ängsten und Depressionen der Mutter einerseits und Schwangerschaftskomplikationen andererseits belegt. Sozial benachteiligte Frauen nehmen seltener Vorsorgeuntersuchungen wahr und haben häufiger Früh- und Mangelgeburten. Es ist sicherlich nicht leicht, unter Annahme der multifaktoriellen Genese von Schwangerschaftskomplikationen bereits im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung einzelne soziale Faktoren als Risiko zu identifizieren. Dennoch ist es wichtig, frühzeitig soziale Belastungen im Alltag (z.B. Wohnverhältnisse, finanzielle Situation, Belastungssituationen im Berufsleben, familiäre Konflikte, Partnerschaftskonflikte, Erfahrung von häuslicher Gewalt) zu erfragen und zu berücksichtigen, um die Einbindung in ein soziales Netz zu ermöglichen und soziale, finanzielle oder rechtliche Hilfestellungen anzubieten (6).
Überprüfung des Impfstatus
Die präkonzeptionelle Beratung beinhaltet eine Überprüfung des Impfstatus der Frau und bei fehlender Immunität die Impfung vor einem Schwangerschaftseintritt. Dadurch können Frühgeburten als Infektionsfolge, gestörte intrauterine

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Tabelle:
Präkonzeptionelle Beratung und Abklärungen bei Komplikationen in vorausgegangenen Schwangerschaften

Zustand nach Sectio Zustand nach Präeklampsie
Zustand nach Spätabort/früher Frühgeburt
Zustand nach habituellen Aborten
Zustand nach fetaler Fehlbildung, Chromosomenanomalie oder genetischer Erkrankung des Kindes Zustand nach postpartaler Hämorrhagie, Zustand nach Schulterdystokie

Beratung zu Plazentationsstörungen/Uterusrupturrisiko bei vaginaler Geburt internistische/nephrologische Abklärung, medikamentöse Prävention mit Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) medikamentöse Prävention mit Progesteron, operative Prävention (Cerclage, totaler Muttermundverschluss) Abklärung Thrombophilie/Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, medikamentöse Prävention mit Acetylsalicylsäure oder niedermolekularem Heparin genetische Beratung, evtl. spezifische genetische Untersuchung der Eltern, Möglichkeit der Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik
Beratung zum Wiederholungsrisiko

Entwicklungen bei kongenitalen Virussyndromen (Röteln, Varizellen) sowie Erkrankungen von Neugeborenen durch fehlenden Nestschutz (Masern, Varizellen, Pertussis) vermieden werden (6). Präkonzeptionell umfasst die Überprüfung des Impfstatus vor allem die Kontrolle von durchgeführten Impfungen gegen Röteln, Masern, Mumps und Varizellen, im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen sollten alle Basisimpfungen inklusive Tetanus, Diphtherie und Hepatitis B überprüft werden. Gemäss Schweizerischem Impfplan 2018 wird empfohlen, alle Frauen im gebärfähigen Alter ohne nachgewiesene zweimalige MMR-Impfung und/oder ohne positive Varizellenkrankheitsanamnese oder Nachweis einer früheren zweimaligen Varizellenvakzination vor Eintritt einer Schwangerschaft zu impfen. Im Gegensatz zu Varizellen sind anamnestische Angaben zu einer Impfung oder zu Krankheiten wie Röteln, Masern und Mumps, die die Frau durchgemacht hat, nicht zuverlässig und dürfen daher im Impfstatus nicht berücksichtigt werden. Erfolgt eine Erst- oder Nachimpfung, sollte eine sichere Antikonzeption innerhalb der folgenden 4 Wochen nach Impfung gewährleistet sein (11).
Vorbestehende mütterliche Erkrankungen
Mit steigendem Durchschnittsalter der Schwangeren steigt auch die Prävalenz vorbestehender chronischer Erkrankungen während einer Schwangerschaft (z.B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen, Asthma bronchiale, Autoimmunerkrankungen). Ziel der präkonzeptionellen Beratung ist es, Risiken durch chronische Vorerkrankungen frühzeitig zu erkennen, um in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit eine Schwangerschaft individuell planen zu können. Hierbei ist es zum einen wichtig, die Auswirkungen der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf der vorbestehenden Erkrankung abzuschätzen (z.B. Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz) und vor Eintritt der Schwangerschaft die Therapie zu optimieren. Zum anderen muss realisiert werden, welche Risiken und Folgen die chronische Erkrankung auf die Schwangerschaft

haben kann (z.B. Präeklampsie bei vorbestehender essenzieller Hypertonie) und mit welchen Risiken für die Schwangerschaft eine medikamentöse Therapie der Grunderkrankung verbunden ist. Abhängig von der Art und Dosierung des Medikamentes ist dabei bereits bei Planung einer Schwangerschaft ein Absetzen embryo- und fetotoxischer Medikamente oder eine Therapieumstellung oder eine Dosisanpassung vorzunehmen (6).
Chronische Hypertonie
Bei vorbestehender Hypertonie sollte bereits präkonzeptionell über das Risiko der Entwicklung einer Pfropfpräeklampsie sowie einer intrauterinen Wachstumsrestriktion gesprochen werden, eine aktuelle Klärung des Ausmasses einer Gefäss- und Organschädigung (vor allem kardial und renal) ist erforderlich. Liegt eine Endorganschädigung vor, ist das Risiko von bedeutenden Komplikationen in der Schwangerschaft (mütterlich und/oder fetal) erhöht (12). Besondere Beachtung verdient die Hochdrucktherapie in der Schwangerschaft. ACE-Hemmer (ACE: angiotensin-converting enzyme) und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker sind während der Schwangerschaft und teilweise in der Stillzeit kontraindiziert, da diese Medikamente mit intrauteriner Wachstumsrestriktion, fetalem Nierenversagen und neonatalen Todesfällen assoziiert sind (12).
Diabetes mellitus
Diabetikerinnen werden im Rahmen der Präkonzeptionsberatung über die mögliche Progression bereits vorhandener Spätkomplikationen (Nephropathie, Hypertonie, Retinopathie, Neuropathie) während der Schwangerschaft und über die Vorteile einer präkonzeptionellen Therapie (z.B. Lasertherapie bei Retinopathie) aufgeklärt. Wichtig bei der Planung einer Schwangerschaft sind die Hinweise auf die Notwendigkeit einer stabilen und leitliniengerechten Blutdruckeinstellung, auf eine regelmässige Überprüfung der Nierenfunktion sowie auf eine Kontrolle des Sehvermögens (13). Bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft hat die Optimierung des Blutzuckers einen hohen Stellenwert. Anzustreben

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ist ein normnaher HbA1c- Wert von < 6,5 Prozent, da die Rate an schweren Fehlbildungen und Aborten mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im 1. Trimenon korreliert (13) und auch die perinatale Mortalität und das Auftreten von schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen mit dem perikonzeptionellen HbA1c steigt. Es wird empfohlen, Typ-2Diabetikerinnen, die vor der Schwangerschaft orale Antidiabetika erhalten haben, auf eine Insulintherapie umzustellen. Bei Neueinstellung von bislang diätetisch therapierten Frauen ist ebenfalls Insulin die Therapie der Wahl (13, 14). Vorbelastete Schwangerschaftsanamnese Waren vorausgegangene Schwangerschaften und Geburten in ihrem Verlauf auffällig, ist eine Aufklärung über möglicherweise auftretende Komplikationen in einer Folgeschwangerschaft erforderlich. Hieraus resultieren möglicher- weise präkonzeptionelle Abklärungen, risikoadaptierte Vor- sorgeuntersuchungen in der Folgeschwangerschaft, eine in- tensivierte Betreuung der Geburt oder die Einleitung präven- tiver Massnahmen (siehe Tabelle in Anlehnung an den SGGG-Expertenbrief; [4]). L Dr. med. Ann-Katrin Morr Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital 3010 Bern E-Mail: ann-katrin.morr@insel.ch Interessenkonflikte: keine Diese Arbeit erschien vorab in Gynäkologie 5/2018. Quellenangaben in der Onlineversion am Ende des Beitrags. ARS MEDICI 9 | 2019 341 FORTBILDUNG Quellen: 1. Bundesamt für Statistik: Frühgeburtenrate. https://www.bfs.admin.ch/ bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/gesundheitneugeborenen.html 2. Welsch H et al.: Müttersterblichkeit. In: Schneider H et al. (Hrsg): Die Geburtshilfe, 5. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg 2016; S. 1181–1194. 3. Kassebaum NJ et al.: Global, regional and national levels of maternal mortality 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1775–1812. 4. Bürki RE et al.: Expertenbrief Nr. 33: Aktuelle Empfehlungen zur Präkonzeptionsberatung, 18.8.2010. https://www.sggg.ch/fileadmin/user_ upload/Dokumente/3_Fachinformationen/1_Expertenbriefe/De/33_ Praekonzeptionsberatung_2010.pdf 5. Schweizer Gesellschaft für Ernährung: Merkblatt Ernährung in der Schwangerschaft. November 2011, aktualisiert September 2015. www.sge-ssn.ch/media/merkblatt_ernaehrung_waehrend_der_ schwangerschaft_2011.pdf 6. Goeckenjan M: Präkonzeptionelle Risikoberatung. In: Toth B (Hrsg): Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten. Springer, Berlin, Heidelberg 2017; S. 53–63. 7. Schild R: Schwangerenvorsorge. In: Schneider H et al. (Hrsg): Die Geburtshilfe, 5. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg 2016; S. 191–202. 8. Saccone G, Berghella V: Folic acid supplementation in pregnancy to prevent preterm birth: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Repord Biol 2016; 199: 76–81. 9. Tempfer C, Krampl-Bettelheim E: Lebensführung und Ernährung in der Schwangerschaft. In: Schneider H et al. (Hrsg): Die Geburtshilfe, 5. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg 2016; S. 203–216. 10. Gera I: The association between maternal periodontal health and adverse pregnancy outcomes. Orv Hetil 2018; 159(25): 999–1007. 11. Bundesamt für Gesundheit: Schweizerischer Impfplan 2018. https:// www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderungund-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html 12. Raio L et al.: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen. In: Schneider H et al. (Hrsg): Die Geburtshilfe, 5. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg 2016; S. 449–494. 13. Schaefer-Graf UM, Kautzky-Willer A: Diabetes mellitus und Schwangerschaft. In: Schneider H et al. (Hrsg): Die Geburtshilfe, 5. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg 2016; S. 589–614. 14. AWMF: S3-Leitlinie 057/023: Diabetes und Schwangerschaft, aktueller Stand: 12/2014. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-023l_ S3_Diabetes_und_Schwangerschaft_2014-12.pdf ARS MEDICI 9 | 2019