Rückblick 2018/Ausblick 2019

Onkologie
Dr. med. Thomas von Briel Hirslanden Onkozentrum Zürich
Die zögerliche Zulassung neuer Therapien führt zu einer stossenden Ungleichbehandlung der Patienten
1. Welche neuen Erkenntnisse des letzten Jahres in Ihrem Fachgebiet fanden Sie besonders spannend?
Im Jahr 2018 wurde in der Onkologie der Fortschritt der letzten Jahre konsolidiert, den wir mit neuen Medikamenten erzielen. Aufgrund neuer Studienresultate wissen wir nun, wie wir die neuen Substanzen noch effizienter und früher im Krankheitsverlauf einsetzen könnten – in der Hoffnung, die Patienten damit noch besser zu behandeln. Was die Immuntherapie anbelangt, ist das inzwischen durchaus gelungen. So gibt es beim nicht kleinzelligen und beim kleinzelligen Bronchuskarzinom inzwischen grosse randomisierte Studien, welche zeigen, dass es besser sein dürfte, die in der Regel gut verträgliche Immuntherapie schon mit der Erstlinienchemotherapie zu kombinieren. Damit lässt sich die Überlebensdauer der Patienten verlängern. Beim Melanom ist die Immuntherapie inzwischen sogar in der adjuvanten Behandlungsphase angekommen: Man kann durch deren Einsatz nach der Exzision des Primärtumors und der Lymphknotenmetastasen das Rückfallrisiko reduzieren. Auch die Kombination von unterschiedlichen Immuntherapien, nämlich der CTLA-4-Antikörper und der PD-L1/PD1-Antikörper führt bei einigen Tumorkrankheiten zu guten Resultaten. So konnte bei Patienten mit hellzelligem Nierenzellkarzinom mit einer eher schlechten Ausgangslage (mittleres und hohes Risiko) das Überleben mit dieser «Immunkombi» im Vergleich zu einer der bisherigen Standardtherapien (Sunitinib) ebenfalls recht deutlich verlängert werden. Es scheint sich zudem zu bewahrheiten, dass das Motto «mehr ist besser» tatsächlich manchmal stimmt. Bei den bis anhin eher etwas vernachlässigten Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom zeichnet sich immer mehr ab, dass der althergebrachte Reflex, eine «Kastration» sei ausreichend, so nicht mehr stimmt. Inzwischen haben wir Studien, welche belegen, dass die frühe Hinzugabe einer Chemotherapie oder von modernen, antiandrogen wirkenden Medikamenten zur «medikamentösen Kastration» oder auch der simultane Einsatz einer Strahlentherapie des lokal progredienten Tumors, trotz Metastasen, einen Überlebensvorteil verspricht. Ein weiteres Beispiel der Strategie «mehr ist besser» findet man beim Pankreaskarzinom. Hier wissen wir seit einigen Jahren, dass beim metastasierten Pankreaskarzinom eine intensivere

Kombinationschemotherapie mit Oxaliplatin, Irinotecan, Leucovorin und Fluorouracil (FOLFIRINOX) zwar mehr Nebenwirkungen verursacht, aber bezüglich Ansprechrate und Überleben besser ist als der während zweier Jahrzehnte einzige Standard Gemcitabine. Logisch, dass man dieses FOLFIRINOX-Schema nun auch adjuvant, das heisst nach Resektion eines Pankreaskarzinoms, ausprobierte. Die Rechnung ging auf. Die mediane Überlebensdauer konnte um annähernd zwei Jahre verlängert werden.

2. Welche davon könnten Diagnose und/oder Therapie in der Hausarztpraxis künftig verändern?
Für uns Onkologen bedeuten die neuen Erkenntnisse, dass
wir unsere Patienten oft etwas intensiver und über einen viel
längeren Zeitraum behandeln. Selbstverständlich sind wir
dabei sehr auf die Mitarbeit der Hausärzte angewiesen.

3. Und was «fürchten» Sie am meisten?

Die Schattenseite der neuen Entwicklungen sind zweifellos die

Behandlungskosten. Da wären vor allem die Gesundheits-

behörden in der Pflicht. Dies gilt nicht nur für die Schweiz,

sondern weltweit. Die therapeutische «Mengenausweitung»,

um für einmal diesen negativen Begriff zu benützen, sollte

eigentlich dazu führen, dass die Preise der Medikamente re-

duziert werden. Dafür müssten die Arzneimittelbehörden der

verschiedenen Länder aber besser zusammenarbeiten.

Immer häufiger werden neue Therapien an den grossen Kon-

gressen zu Standardbehandlungen erklärt, die in der Schweiz

über viele Monate nicht erhältlich oder noch nicht einmal re-

gistriert sind. Ein grosser Wunsch an unsere Behörden ist es,

die Zulassung etwas effizienter zu bewerkstelligen. Leider ist

die Schweiz in dieser Hinsicht ein schlechtes Beispiel. Das

Bundesamt für Gesundheit verzögert die Aufnahme in die

Spezialitätenliste (SL) nach der Registrierung oft um viele

weitere Monate, was ausgesprochen unbefriedigend ist.

Bekanntermassen gibt es dazu den Artikel 71 der KVV, wel-

cher die Bezahlung von Therapien im Rahmen der Grundver-

sicherung bei tödlich verlaufenden Krankheiten erlaubt, wenn

diese Behandlungen einen grossen Nutzen haben und es keine

zugelassene gleichwertige Alternative gibt.

Da sich unsere Behörden oft viele Monate Zeit nehmen, die

neuen Medikamente in die SL aufzunehmen, spielen sie den

Schwarzen Peter dank Artikel 71 den Ärzten und Kranken-

kassen zu. Damit übernehmen die Versicherer die Rolle eines

Richters, indem sie entscheiden, ob der Artikel 71 erfüllt ist.

Die Unterschiede zwischen den Krankenkassen sind jedoch

extrem. Nebst einigen notorischen Neinsagern gibt es auch

sehr kulante Versicherungen. Das führt zu einer sehr stossen-

den Ungleichbehandlung unserer Patienten, was inzwischen

eine meiner grössten Sorgen in meinem Berufsalltag gewor-

den ist. Leider interessiert in der Laienpresse beim alljährli-

chen Rating der Krankenkassen nur die Höhe der Prämien.

Ob man aber im Falle einer Krankheit auch mit der Kosten-

übernahme von überlebenswichtigen Therapien rechnen

darf, wird kaum beachtet. Da wäre ein Kassenrating durch

die Leistungserbringer auch einmal interessant.

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20 ARS MEDICI 1+2 | 2019