Zusammenfassungen: Valérie Herzog; Herausgeber: Dr. med. Erik von Elm, Annegret Borchard Cochrane Schweiz, swiss.cochrane@chuv.ch
NCoeuchesraanuesLdiebrrCaroycharkatunelLl ibrary

Donepezil bei Alzheimer-Demenz

Morbus Alzheimer ist die häufigste Form von Demenzerkrankungen. Ein Therapieansatz ist es, die cholinerge Neurotransmission durch Hemmung der enzymatischen Spaltung des Neurotransmitters Acetylcholin zu verbessern. Das ist mit Cholinesterasehemmern möglich, Donepezil ist ein Vertreter dieser Substanzgruppe. Inwiefern Donepezil bei AlzheimerDemenz wirksam und sicher ist, war Gegenstand des Updates eines systematischen Cochrane Reviews, dessen erste Beurteilung aus dem Jahr 1998 stammt. Dazu wurden 30 randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studien über mindestens 12 Wochen (meistens 6 Monate) Laufzeit bei Patienten (n = 8257) mit leichten, mittelschweren und schweren Erkrankungsstadien eingeschlossen. 13 Studien (n = 3396) verglichen während 24 bis 26 Wochen Donepezil 10 mg/Tag mit Plazebo. Unter dem Verum verbesserte sich die Kognition, gemessen mit ADAS-Cog (MD: −2,67; 95%-KI: −3,31 bis −2,02; n = 1130; 5 Studien), MMSE (MD: 1,05; 95%-KI: 0,73 bis 1,37; n = 1757; 7 Studien), SIB (MD: 5,92; 95%-KI: 4,53 bis 7,31; n = 1348; 5 Studien). Auch bezüglich Alltagsfähigkeiten (gemessen mit Donepezil im ADCS-ADL-sev) schnitten die Patienten besser ab (MD: 1,03; 95%-KI: 0,21 bis 1,85; n = 733; 3 Studien). Der klinische Gesamteindruck verbesserte sich unter Donepezil auf der «clinician-rated global impression change scale» (OR = 1,92; 95%KI: 1,54 bis 2,39; n = 1674; 6 Studien). Dagegen zeigte sich in

Verhalten und Lebensqualität kein Unterschied. Patienten

unter Donepezil hatten häufiger Nebenwirkungen als unter

Plazebo (72 vs. 65%) und schieden aus der Studie auch häufi-

ger aus (24 vs. 20%). Hauptsächliche Nebenwirkungen

waren Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.

3 Studien verglichen die Gabe von 10 mit 5 mg/Tag Donepezil

während 26 Wochen. Die tiefere Dosierung bewirkte eine

leicht schlechtere Kognition im ADAS-Cog, nicht aber im

MMSE oder SIB. Die Lebensqualität war aufgrund von weni-

ger Nebenwirkungen jedoch leicht besser. Eine höhere Dosie-

rung von 23 mg/Tag (2 Studien) brachte dagegen keine weite-

ren Vorteile.

Bei moderater Evidenz schliessen die Autoren, dass Patienten

mit leichter, mittelschwerer oder schwerer Alzheimer-Demenz

unter der Donepeziltherapie einen kleinen Nutzen bezüglich

Kognition, Alltagsfähigkeiten und klinischen Gesamtein-

drucks erfahren. Die Verbesserungen waren unter 10 mg mar-

ginal grösser als unter 5 mg. Dagegen traten unter 10 mg häu-

figer Nebenwirkungen auf. Die Therapie dürfte gegenüber

Plazebo unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme der ge-

samten Gesundheitsressourcen kostenneutral sein.

L

Abkürzungen: MD = Mean difference; KI = Konfidenzintervall
Quelle: Lane R et al.: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD000990.

Sind Übungen bei Handarthritis nützlich?

Die rheumatoide Arthritis ist eine entzündliche Polyarthritis und befällt häufig die Handgelenke. Handübungen werden oft verordnet, um Beweglichkeit, Kraft (Griff- und Kneifstärke) und damit die Funktion der Hand zu verbessern. Ob diese Massnahmen jedoch die gewünschte Wirkung haben, wurde in einem systematischen Cochrane Review überprüft. Dazu wurden 7 randomisierte und quasi-randomisierte Studien mit 841 Patienten mit rheumatoider Arthritis zwischen 20 und 94 Jahren eingeschlossen, in denen Handübungen mit keinen Übungen verglichen wurden. Die kurzfristige Verbesserung (< 3 Monate) der Handfunktion war in 1 Studie unsicher (sehr geringe Evidenzqualität), in einer weiteren Studie (moderate Evidenzqualität) zum mittel- und langfristigen Effekt (3–11 bzw. ≥ 12 Monate) war sie leicht erhöht. Die absolute Veränderung der Handfunktion auf der Funktionsskala von 0 bis 100 lag bei einer mittelfristigen Behandlung bei 5 Prozent und bei einer Behandlung über 12 Monate bei 4 Prozent (95%-KI: 2 bis 7% bzw. 1 bis 8%), wobei eine Verbesserung um 4 bis 5 Prozent einem minimalen klinischen Nutzen entspricht. Die Number needed to treat für einen zusätzlichen Benefit (NNTB) betrug 8 be- ziehungsweise 9 Patienten (95%-KI: 5 bis 20% bzw. 6 bis 27%). Die kurzfristige Verbesserung (< 3 Monate) der Schmerzen war in 2 Studien gegenüber der Kontrollgruppe unsicher (sehr geringe Evidenzqualität), in einer weiteren Studie (moderate Evidenzqualität) zum mittel- und langfristigen Effekt (3–11 bzw. > 12 Monate) war gegenüber der Kontrollgruppe nur ein kleiner respektive kein Unterschied festzustellen. Die absolute Veränderung auf der visuellen Analogskala von 0 bis 100 lag kurzfristig bei −28 Prozent (95%-KI: −49 bis −7%) und mittel- bis langfristig bei −3 beziehungsweise −4 Prozent (95%-KI: −7 bis 2% bzw. −8 bis 1%). Die Griffstärke verbesserte sich durch die Handübungen in 3 Studien kurzfristig nicht eindeutig mit 3,5 kg in der linken Hand, 4 kg in der rechten Hand (sehr niedrige Evidenzqualität). Die mittel- bis langfristige Wirkung war dagegen klein bis nicht existent bei beiden Händen (hohe Evidenzqualität). Die relative Veränderung einer mittelfristigen Behandlung lag bei 11 respektive 9 Prozent bei einer über 12 Monate dauernden Behandlung (95%-KI: −2 bis 13% bzw. −5 bis 23%). Die Kneifstärke wurde kurzfristig nicht eindeutig verbessert

942

ARS MEDICI 23 | 2018

Zusammenfassungen: Valérie Herzog; Herausgeber: Dr. med. Erik von Elm Cochrane Schweiz, swiss.cochrane@chuv.ch
Neues aus der Cochrane Library

(2 Studien, sehr geringe Evidenzqualität); auch mittel- bis langfristig waren die Effekte klein bis inexistent (1 Studie, hohe Evidenzqualität). Die relative Veränderung lag bei 8 respektive 10 Prozent (95%-KI: −4 bis 19% bzw. −2 bis 22%). Nebenwirkungen scheinen Handübungen nicht zu induzieren (1 Studie, moderate Evidenzqualität). Ob Handübungen die Handfunktion, Schmerzen, Griff- oder Kneifstärke ver-

bessern, ist nicht eindeutig geklärt. Möglicherweise zeigen sie kurzfristig einen kleinen Effekt, mittel- oder langfristig jedoch eher nicht, so die Schlussfolgerung der Autoren. L
Abkürzungen: NNTB = Number needed to additional benefit; ACR = American College of Rheumatology; KI = Konfidenzintervall
Quelle: Williams MA et al.: Exercise for rheumatoid arthritis of the hand. Cochrane Syst Rev 2018; 7: CD003832.

Grippeimpfung bei COPD-Patienten reduziert Exazerbationen

Bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist die Verabreichung der Grippeimpfung empfohlen. Diese Empfehlung basiert jedoch grösstenteils auf Daten aus Beobachtungsstudien und nur wenigen randomisiert kontrollierten Studien (RCT). Influenza führt bei COPD-Patienten zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität, die Impfung dagegen hat ein Potenzial für Nebenwirkungen. Ob eine Influenzaimpfung bei COPD-Patienten zu weniger respiratorischen Erkrankungen führt oder die Mortalität reduziert, untersuchte ein systematischer Cochrane-Review. Dazu wurden 6 RCT mit 2469 COPD-Patienten analysiert. Die Grippeimpfung mit inaktiviertem Virusimpfstoff führte im Vergleich zu Plazebo zu einer signifikanten Reduktion von Exazerbationen bei den geimpften COPD-Patienten (MD: –0,37; 95%-KI: −0,64 bis −0,11; p = 0,006; 2 Studien, n =180, geringe Qualität der Evidenz), dies hauptsächlich in

den ersten 3 bis 4 Wochen nach Verabreichung der Impfung. In der Impfgruppe traten signifikant mehr lokale Nebenwirkungen auf. Sie waren jedoch generell mild und vorübergehend. Die Verabreichung von zusätzlichem intranasal appliziertem, abgeschwächtem Lebendimpfstoff brachte dort, wo er eingesetzt wurde, keine zusätzliche Wirkung. Für eine Aussage zur Wirkung auf die Mortalität waren die Studien zu klein. Eine Grippeimpfung reduziert somit Exazerbationen bei COPDPatienten in ähnlichem Ausmass, wie dies zuvor Beobachtungsstudien gezeigt hatten. Eine kurzfristige Erhöhung von Exazerbationen nach der Impfung wurde nicht beobachtet. L
Abkürzungen: MD = Mean difference; KI = Konfidenzintervall
Quelle: Kopsaftis Z et al.: Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Syst Rev 2018; 6: CD002733.

EXPERTENKOMMENTAR
Prof. Dr. med. Markus Solèr St. Claraspital 4016 Basel E-Mail: markus.soler@claraspital.ch
Diese Cochrane Analyse beruht auf sehr kleinen Studien, die zudem alle über 10 Jahre alt sind (ältere Impfstoffe verursachten z.T. deutlich mehr lokale Nebenwirkungen an der Injektionsstelle), und basiert in der Hauptaussage auf lediglich 2 randomisierten, kontrollierten Studien mit 180 eingeschlossenen Patienten! Einmal mehr wird uns vor Augen geführt, dass für den klinischen Alltag wichtige Fragen oft nur wenig untersucht sind und wir deshalb auf mechanistischen Überlegungen und Analogieschlüssen basierend (und oft auf gemachten eigenen Erfahrungen) handeln müssen. Die Grippeimpfung schützt erwiesenermassen vor Erkrankung durch Infektionen mit den eingeschlossenen InfluenzaStämmen. Bei Patienten mit COPD hat dies auch einen signifikanten Einfluss auf die Anzahl der Exazerbationen.

Der Anteil an COPD-Exazerbationen, der durch Infektion

mit dem Grippevirus zustande kommt, ist nicht sehr gut

dokumentiert und wechselt von Saison zu Saison. Der hier

dokumentierte Schutzeffekt ist im Vergleich zum protektiven

Effekt einer inhalativen COPD-Therapie auf die Exazerba-

tionsfrequenzen in den grossen Phase-3-Studien jedoch ein-

drücklich.

Die Impfung selbst führt nicht zu vermehrten Exazerbatio-

nen: In den ersten 3-4 Wochen nach Impfung besteht kein

Unterschied in der Exazerbationsfrequenz zwischen Geimpf-

ten und Plazebogruppe (...obwohl viele Impfgegner immer

wieder eine durch die Impfung ausgelöste «Erkältung» als

Ablehnungsgrund anführen). Erst nach dieser Zeit ist eine

wirksame Immunantwort auf den Impfstoff und damit eine

beginnende protektive Wirkung zu erwarten. Auch wenn

keine guten Mortalitätsdaten vorliegen, erscheint die Grip-

peimpfung als hoch kosteneffektive Massnahme gut begrün-

det. Die hier analysierten Studiendaten, ebenso wie weitere

Daten aus Beobachtungsstudien, haben dazu geführt, dass

diese jährliche Impfung in den COPD-Guidelines empfohlen

wird.

L

ARS MEDICI 23 | 2018

943

Zusammenfassungen: Valérie Herzog; Herausgeber: Dr. med. Erik von Elm Cochrane Schweiz, swiss.cochrane@chuv.ch
Neues aus der Cochrane Library

Antibiotika bei chronisch produktivem Husten bei Kindern wirksam

Husten ist oft Grund für einen Arztbesuch. Häufigster Grund bei Kindern für einen chronisch produktiven Husten (mehr als 4 Wochen) ist eine langwierige bakterielle Bronchitis, obschon auch andere ernste Erkrankungen mit einem produktiven Husten einhergehen. Eine frühzeitige Behandlung verbessert den klinischen Verlauf wie auch die Lebensqualität. Ob ein Eingreifen mit Antibiotika, ausser bei Kindern mit Bronchiektasen oder anderen respiratorischen Grunderkrankungen, wirksam und sicher ist, war Fragestellung eines systematischen Cochrane Reviews. Dazu wurden 3 randomisierte, kontrollierte Studien analysiert, die bei gesamthaft 190 Kindern zwischen 21 Monaten und 6 Jahren mit chronisch produktivem Husten Antibiotika versus Plazebo oder eine Kontrollgruppe verglichen. Die Behandlungen dauerten zwischen 7 und 14 Tagen; 2 Studien verwendeten Amoxicillin/Clavulansäure, 1 Studie Erythromycin. Es stellte sich heraus, dass der Anteil der nicht geheilten Kinder nach Studienende in der Antibiotikagruppe kleiner war (OR: 0,15; 95%-KI: 0,07 bis 0,31). Daraus ergab sich eine

Number needed to treat für einen zusätzlichen Benefit

(NNTB) von 3 Patienten (95%-KI: 2 bis 4). 2 Studien unter-

suchten die Krankheitsprogression (n =125), gemessen am

Verbrauch von weiteren Antibiotika. Diese war in der Anti-

biotikagruppe deutlich tiefer (OR: 0,10, 95%-KI: 0,03 bis

0,34; NNTB: 4, 95%-KI: 3 bis 5). In allen 3 Studien

(n = 190) traten in den Antibiotikagruppen mehr Nebenwir-

kungen auf, gegenüber der Plazebogruppe jedoch nicht signi-

fikant (OR: 1,88; 95%-KI: 0,62 bis 5,69). Die Qualität der

Evidenz ist moderat für alle Outcomes, für die Nebenwirkun-

gen ist sie gering.

Somit scheinen Antibiotika für die Therapie von chronisch

produktivem Husten bei Kindern mit einer NNTB von

3 wirksam zu sein. Allerdings muss mit Nebenwirkungen ge-

rechnet werden, so das Fazit der Autoren.

L

Abkürzungen: OR = Odds Ratio; NNTB = Number needed to additional benefit; KI = Konfidenzintervall
Quelle: Farne HA et al.: Anti-IL5 therapies for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD010834.

Antidepressiva sind bei Alkoholkranken mit Depression einen Versuch wert

Die Alkoholerkrankung ist ein verbreitetes Problem der öffentlichen Gesundheit, häufig gekennzeichnet durch Rückfälle, medizinische und psychosoziale Komplikationen. Bei alkoholkranken Patienten, die eine Therapie beginnen, ist oft auch eine begleitende Depression zu beobachten. Diese ist ein zusätzlicher Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität und hat negativen Einfluss auf die Therapie. Ob eine antidepressive Behandlung für diese Patienten nützlich ist, untersuchte ein systematischer Cochrane Review. Dazu wurden 33 Studien (n = 2242, Durchschnittsalter 42 Jahre) analysiert, davon verglichen 22 Studien Antidepressiva mit Plazebo, 2 Studien mit Psychotherapie, 5 mit Antidepressiva und 4 mit anderen Medikationen. Die klinische Anwendung von Antidepressiva wird durch Evidenz geringer Qualität gestützt. Antidepressiva hatten auf Parameter wie Verringerung der Depressionsschwere (14 Studien, n = 1074 Patienten; SMD: −0,27, 95%-KI: −0,49 bis −0,04 ) und Therapieresponse (10 Studien; n = 805; RR: 1,40; 95%-KI: 1,08 bis 1,82) einen positiven Einfluss, der jedoch nach Ausschluss der Studien mit dem höchsten Risiko eines Bias nicht mehr signifikant war. Unterschiede zwischen Anfangs- und Schlussauswertung in Bewertungsskalen von Untersuchern hinsichtlich anderer relevanter Parameter konnten nicht festgestellt werden. Antidepressiva erhöhten dagegen im Vergleich zu Plazebo die Anzahl abstinenter Teilnehmer während der Studie (RR: 1,71; 95%-KI: 1,22 bis 2,39; 7 Studien; n = 424) und reduzierten die Anzahl Drinks pro Trinktag (MD: −1,13; 95%-KI: −1,79

bis −0,46; 7 Studien; n = 451). Auf die Rate abstinenter Tage

hatte die Therapie mit Antidepressiva jedoch keinen Einfluss

(moderate Qualität der Evidenz).

Unterschiede bezüglich Anzahl der Studienabbrüche waren

zwischen den Antidepressiva- und Plazebogruppen nicht zu

beobachten (RR: 0,98; 95%-KI: 0,79 bis 1,22; 17 Studien,

n = 1159). Das Risiko für Nebenwirkungen (Studienabbruch

aus medizinischen Gründen) war nicht signifikant erhöht

(RR: 1,15; 95%-KI: 0,65 bis 2,04; 10 Studien, n = 947). Es er-

scheint bei dieser Patientengruppe minimal, vor allem bei

neueren Substanzklassen wie die der selektiven Serotoninwie-

deraufnahmehemmer.

Aufgrund dieser Resultate erscheint eine Antidepressivathera-

pie bei Alkoholkranken mit begleitender Depression für die

Behandlung der Depression oder der Alkoholerkrankung

oder beidem nützlich, wenn auch bei möglicherweise beschei-

denem klinischem Effekt.

L

Abkürzungen: RR = Risk Ratio; MD = Mean difference; KI = Konfidenzintervall; SMD = Standardized mean difference
Quelle: Agabio R et al.: Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Syst Rev 2018; 4: CD008581.

944

ARS MEDICI 23 | 2018