STUDIE REFERIERT

Neue Medikamente bei BPH-assoziierten Harnwegsbeschwerden

In einem Review mit Metaanalyse kamen amerikanische Wissenschaftler zu dem Ergebnis, dass neuere Medikamente zur Behandlung BPH-assoziierter Harnwegsbeschwerden nicht wirksamer sind als ältere Alphablocker. Zur Beurteilung der langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Medikamente lag keine ausreichende Evidenz vor.

European Urology

Alphablocker (AB) und 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (5-ARI) sind etablierte Medikamente zur Behandlung von Beschwerden der unteren Harnwege (lower urinary tract symptoms, LUTS) im Zusammenhang mit einer benignen Prostatahyperplasie (BPH). Mittlerweile wurden aber auch neue AB und Wirkstoffe anderer Klassen zur Therapie dieser Symptomatik zugelassen. In einem systematischen Review mit Metaanalyse evaluierten Philipp Dahm von der University of Minnesota in Minneapolis (USA) und seine Arbeitsgruppe die relative Wirksamkeit und Sicherheit neuer LUTS-Medikamente. Als neue Medikamente definierten die Autoren Wirkstoffe, die nach 2008 von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung BPH-assoziierter LUTS zugelassen wur-
MERKSÄTZE
O Der neue Alphablocker (AB) Silodosin ist mit mehr Nebenwirkungen verbunden als der ältere AB Tamsulosin.
O Kombinationen aus Antimuskarinikum plus AB sind ähnlich wirksam wie die AB-Monotherapie, jedoch mit mehr unerwünschten Wirkungen verbunden.
O PDE-5-Hemmer sind für Patienten geeignet, die neben LUTS auch unter erektiler Dysfunktion leiden.
O Zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von Mirabegron reicht die Evidenz nicht aus.
O Zur Beurteilung der langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit neuer LUTSMedikamente liegt keine ausreichende Datenbasis vor.

den, sowie Substanzen, die seit 2008 in Studien in diesem Zusammenhang untersucht wurden. Dabei handelte es sich um den AB Silodosin, die Antimuskarinika Darifenacin, Fesoterodin, Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin und Trospium, den Beta-3-Rezeptor-Agonisten Mirabegron und die Phosphodiesterase-5-(PDE-5-)Hemmer Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil. Zu den älteren Vergleichsmedikamenten gehörten die AB Tamsulosin, Alfuzosin und Doxazosin sowie der 5-ARI Finasterid (siehe Kasten). Die Wissenschaftler schlossen 43 randomisierte, kontrollierte Studien und 5 Beobachtungsstudien mit einer Dauer ab einem Jahr in ihre Untersuchung ein. Als primäre Endpunkte definierten die Forscher klinisch bedeutsame Veränderungen der Symptomatik entsprechend der Skala des International Prostate Symptom Score (IPSS; 0 bis 35 Punkte, je höher der Wert, desto ausgeprägter die Symptome), bedeutsame Veränderungen auf Skalen zur prostataspezifischen Lebensqualität (IPSS-QL) sowie die Raten der LUTS-Progression bis zum Harnverhalt oder einem chirurgischen Eingriff.
Neue versus ältere Alphablocker
In 10 Studien wurde der neue AB Silodosin mit dem älteren AB Tamsulosin verglichen. Die durchschnittlichen Verbesserungen auf dem IPSS waren vergleichbar. Unter Silodosin kam es jedoch häufiger zu nebenwirkungsbedingten Behandlungsabbrüchen als unter Tamsulosin.
Antimuskarinika
versus ältere Alphablocker
In insgesamt 13 Studien verglichen Wissenschaftler die Wirksamkeit und

Sicherheit einer Kombination aus einem Antimuskarinikum (Fesoterodin, Solifenacin oder Tolterodin) und einem älteren AB (Tamsulosin, Doxazosin oder Alfuzosin) mit der jeweiligen AB-Monotherapie. Mit den Kombinationen aus Antimuskarinikum plus AB wurden ähnliche Ergebnisse bezüglich des IPPS und der IPPS-QL erzielt wie mit der jeweiligen AB-Monotherapie. Unter den Kombinationen wurden allerdings mehr unerwünschte Wirkungen beobachtet. Weitere Studien untersuchten Darifenacin (2 Studien), Oxybutynin (1 Studie) und Trospium (1 Studie) in Kombination mit einem AB im Vergleich zur AB-Monotherapie. Die Evidenz dieser Studien reichte für eine Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Medikamente jedoch nicht aus.
PDE-5-Hemmer vs. ältere
Alphablocker oder 5-ARI
Der PDE-5-Hemmer Tadalafil war in 4 Studien bei Patienten mit erektiler Dysfunktion bezüglich des IPPS und der IPPS-QL vergleichbar wirksam wie der ältere AB Tamsulosin. Die nebenwirkungsbedingten Abbruchraten waren unter Tadalafil jedoch höher. Unter Alfuzosin wurde in 2 offenen Studien mit hohem Biasrisiko eine ausgeprägtere Verbesserung der IPPS-Scores beobachtet als unter Tadalafil. Die Nebenwirkungsprofile der Medikamente waren vergleichbar. In 3 offenen Studien mit hohem Biasrisiko wies Sildenafil im Vergleich zu Alfuzosin, Tamsulosin und Doxazosin eine vergleichbare Wirksamkeit auf. Zur Beurteilung der Nebenwirkungsprofile war keine ausreichende Evidenz vorhanden. Tadalafil (4 Studien), Sildenafil (4 Studien) und Vardenafil (1 Studie) erwiesen sich in Kombination mit einem AB als ähnlich wirksam wie die jeweilige AB-Monotherapie. Zum Vergleich der Nebenwirkungen reichte die Aussagekraft der Studien nicht aus. In 1 Studie wurde die Kombination Tadalafil plus Finasterid mit einer Finasteridmonotherapie verglichen, und 1 weitere Studie untersuchte Tadalafil im Vergleich zur Kombination 5-ARI plus AB. Beide Studien wiesen keine ausreichende Aussagekraft zur Beurteilung der relativen Wirksamkeit und Sicherheit der Medikamente auf. Aus diesen Ergebnissen schlossen die Forscher, dass PDE-5-Hemmer in

288

ARS MEDICI 6 I 2017

STUDIE REFERIERT

Kasten:
Studienmedikamente zur Behandlung BPH-assoziierter LUTS
Ältere Alphablocker O Tamsulosin (Pradif® und Generika) O Alfuzosin (Xatral® und Generika) O Doxazosin (Cardura® CR und Generika)
Neue Alphablocker O Silodosin (Urorec®)
5-Alpha-Reduktase-Hemmer O Finasterid (Proscar®und Generika)
Antimuskarinika O Darifenacin (Emselex®) O Fesoterodin (Toviaz®) O Oxybutynin (Ditropan®, Kentera®) O Solifenacin (Vesicare®) O Tolterodin (Detrusitol® SR) O Trospium (Spasmo-Urgenin® Neo
Spasmex®)
Beta-3-Rezeptor-Agonisten O Mirabegron (Betmiga®)
PDE-5-Hemmer O Sildenafil (Viagra®, Revatio® und Generika) O Tadalafil (Cialis®, Adcirca® und Generika) O Vardenafil (Levitra®)
Kombination mit einem AB eine ähnliche Wirksamkeit aufweisen wie der AB allein. Als Einzelmedikamente sind PDE-5-Hemmer zur Linderung BPHassoziierter LUTS möglicherweise sogar weniger wirksam als ältere AB.

Beta-3-Adrenorezeptor-Agonist/ AB vs. AB-Monotherapie
Mit dem neuen Beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten Mirabegron befasste sich nur 1 Studie, die zudem ein hohes Biasrisiko aufwies. Hier wurde eine Kombination aus Mirabegron plus Tamsulosin mit der Tamsulosinmonotherapie verglichen. Die Aussagekraft dieser Studie reichte für die Beurteilung der relativen Wirksamkeit und Sicherheit nicht aus.
Nur wenige Langzeituntersuchungen
Zur Evaluierung der längerfristigen Wirksamkeit und Sicherheit von LUTSMedikamenten lagen nur 5 Beobachtungsstudien zu Silodosin, zur Kombination Solifenacin plus AB und zu Tadalafil vor. Diese Datengrundlage war für eine Beurteilung der langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Medikamente unzureichend.
Diskussion
In ihrem systematischen Review mit Metaanalyse kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass keines der neuen Medikamente bei BPH-assoziierten LUTS wirksamer ist als eine Monotherapie mit älteren AB. Zudem waren die neueren Medikamente mit vergleichbaren oder sogar ausgeprägteren Nebenwirkungen verbunden. Als Schwäche ihres Reviews erachten die Autoren die begrenzte Evidenz. Infolge von Limitationen wie fehlender Verblindung, Ungenauigkeit und Heterogenität waren nur wenige Vergleiche mit einer hohen «strength of evidence»

verbunden. Aufgrund der kurzen Fol-

low-ups der randomisierten, kontrol-

lierten Studien und der nur spärlich

vorhandenen Beobachtungsstudien (und

deren begrenzter Qualität) konnten

Langzeiteffekte wie Erkrankungspro-

gressionen, die mit akutem Harnver-

halt und/oder mit chirurgischen Ein-

griffen verbunden sind, nicht unter-

sucht werden.

Manche der neuen Medikamente – wie

Silodosin – sollten nach Ansicht der

Wissenschaftler vor allem als gleich-

wertige Alternative zu älteren Präpara-

ten betrachtet werden und weniger als

überlegene Option. PDE-5-Hemmer

können für Patienten von Vorteil sein,

die neben LUTS auch unter erektiler

Dysfunktion leiden. Andere neuere

Medikamente erschienen den Autoren

als weniger wirksam, oder die Wirk-

samkeit und Sicherheit konnte nicht be-

urteilt werden. Aufgrund ihrer Ergeb-

nisse raten die Experten zu den älteren,

gut bekannten LUTS-Medikamenten

als Optionen der ersten Wahl.

O

Petra Stölting

Quelle: Dahm P et al.: Comparative effectiveness of newer medications for lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2016, Oct 4: pii: S0302-2838 (16)30667-4, doi: 10.1016/j.eururo.2016.09.032 [Epub ahead of print].
Interessenlage: Die referierte Studie wurde von der Agency for Healthcare Research and Quality in Rockville (USA) finanziert.

290

ARS MEDICI 6 I 2017