Asthma oder COPD?
Differenzierung ist wichtig!

FORTBILDUNG

Die COPD und die Möglichkeiten der Behandlung, vor allem
auch die Unterschiede zur Therapie des Asthmas, machen
es dringend erforderlich, exakt zwischen Asthma und
COPD zu differenzieren und dabei eine asthmatische
Komponente sicher auszuschliessen.
Thomas Hausen
Die Verordnungszahlen bei Patienten mit Asthma und COPD führen zu der erschreckenden Erkenntnis, dass die meisten Kollegen eine Differenzierung und damit auch eine differenzierte Therapie für überflüssig halten. Egal, ob Asthma oder COPD, ein zu grosser Teil dieser Patienten erhält die Kombination aus einem LABA plus ICS (lang wirkender Betaagonist plus inhalierbares Steroid). Bei diesem unkritischen Vorgehen wird leider vergessen, dass es sich bei Asthma und COPD um zwei von der Pathophysiologie her völlig unterschiedliche Krankheitsbilder handelt. Beim Asthma finden wir eine eosinophile Entzündung, die hervorragend auf eine antientzündliche Therapie, bevorzugt mit Kortison, anspricht. Die Therapie ist also semikausal. Erhält ein Asthmatiker eine ausreichend dosierte antientzündliche Therapie, bevorzugt mit einem ICS, eventuell in der Kombination ICS plus LABA, und führt er sie regelmässig und korrekt durch, können wir bis zu 90 Prozent der Patienten praktisch Beschwerdefreiheit garantieren. Im Gegensatz dazu liegt der COPD eine neutrophile Entzündung zugrunde, die wir nicht gezielt angehen können. Die Therapie bei der COPD ist demzufolge nach wie vor symptomatisch. Wir können «nur» die Luftnot lindern und die Frequenz der Exazerbationen senken. Um diese Ziele erreichen zu können, reicht die alleinige medikamentöse Therapie
MERKSÄTZE
O Bei Verdacht auf COPD gilt es, eine Asthmakomponente auszuschliessen.
O Beim geringsten Verdacht auf einen asthmatischen Anteil muss wie beim Asthma behandelt werden.
O Jeder Infekt, der länger als 2 Wochen dauert, sollte an eine COPD denken lassen.

keineswegs aus. Es ist eine ganze Palette von Massnahmen erforderlich, um das Optimum der derzeitigen therapeutischen Möglichkeiten erreichen zu können. Die undifferenzierte Therapie mit der Kombination ICS plus LABA ist somit für die COPD-Patienten vor allem aus zwei Gründen nicht korrekt: 1. Seit wenigen Jahren gibt es einen zweiten lang wirkenden
Bronchodilatator. Wer seinem Patienten diesen zweiten Bronchodilatator vorenthält, verwehrt ihm die Chance auf eine intensivere Besserung seiner Luftnot. 2. Bei den meisten Patienten hat das ICS keinen Effekt – bis auf seine negative Potenz!
Nicht die COPD nachweisen,
sondern Asthma ausschliessen!
Die Diagnose Asthma sollte bei den typischen Beschwerden nur wenige Probleme bereiten. Der Beginn in frühen Lebensjahren sowie der Wechsel zwischen Beschwerden und Beschwerdefreiheit sind wegweisend (extrinsisches Asthma). Wenn man jetzt beachtet, dass die meisten Asthmatiker weniger unter Luftnot als unter rezidivierendem Hustenreiz leiden, ist das Asthma leicht zu diagnostizieren. Problematisch für die Diagnose Asthma und Abgrenzung von der COPD kann das intrinsische Asthma werden. Der späte Beginn, der meist fehlende Allergienachweis sowie eine oftmals mehr oder weniger fixierte Obstruktion können schnell zur Fehldiagnose COPD verleiten (vgl. Tabelle 1). An ein intrinsisches Asthma sollte man vor allem denken, wenn Luftnotanfälle «aus heiterem Himmel» auftreten und sich ein Auslöser auch bei sorgfältiger Anamnese nicht eruieren lässt.
Die Frühdiagnose – Domäne des Hausarztes!
Die bei der COPD erwarteten Beschwerden (AHA) lassen uns bei der frühen Diagnose leider meistens im Stich! A Atemnot: Wie soll ein alternder Mensch seine nachlas-
sende Leistungsfähigkeit und die damit verbundene «Luftnot» als Krankheitszeichen werten und nicht als normale Alterung missdeuten? H Husten wird von den Patienten ebenso wie A Auswurf «immer» verharmlost. Patienten mit einer chronischen Erkrankung der Atemwege weisen eine Infektneigung auf. Im Umkehrschluss sollten wir bei allen Patienten, die häufiger an einem Atemwegsinfekt erkranken, an eine chronische Atemwegserkrankung denken und diese ausschliessen! In einer eigenen Beobachtung über sieben Jahre (1) konnte der Autor bestätigen, dass Patienten mit einer chronischen Atemwegserkrankung etwa 9-mal häufiger an einem bakteriellen

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FORTBILDUNG

Tabelle 1:
Asthma oder COPD

Alter bei Beginn Allergien familiäre Disposition Raucher Beginn Verlauf Entzündung Schleimhautschaden Auswurf

extrinsisches Asthma

intrinsisches Asthma

ab Kindheit ja

> 40 Jahre meist negativ

ja nein

ja/nein

ja/nein

plötzlich

plötzlich

wechselnd

oft schwer

eosinophil

eosinophil

reversibel

reversibel?

selten (glasig, zäh, auch gelb)

Husten

anfallsartig, besonders nachts, meist trocken

COPD
> 40 Jahre keine nein meistens schleichend schleichend neutrophil «irreversibel» häufig (klar bis eitrig) regelmässig

COPD-Patienten reagieren können. Die Lungenfunktionsuntersuchung dient der Bestätigung einer COPD. Aber auch eine normale Lungenfunktion schliesst eine COPD nicht sicher aus. In einer Untersuchung fanden sich Dyspnoe, Exazerbationen und Zeichen einer chronischen Bronchitis etwa gleich häufig bei Rauchern und Ex-Rauchern mit normaler Lungenfunktion wie bei denjenigen mit leicht eingeschränkter Lungenfunktion (2). Auch bei Patienten mit Verdacht auf COPD mit noch normaler Lungenfunktion sollte eine Therapie frühzeitig begonnen und nicht bis zu einer Schädigung der Lungenfunktion abgewartet werden. Mit frühem Ausschalten der Noxe, Infektprophylaxe und sportlicher Betätigung kann potenziell ein schnelles Fortschreiten verhindert werden. Eine weitere Beobachtung ist selbstverständlich, um rechtzeitig weitere Massnahmen zu beginnen.

Luftnot

anfallsartig, Auslöser oft bekannt

bei Belastung

Asthma oder COPD oder Asthma plus COPD?

Obstruktion

reversibel

nicht immer

meist

Nach Abschluss der Diagnostik und Differenzi-

reversibel

irreversibel

aldiagnose muss absolut sicher sein, dass es sich

Broncholysetest

positiv

positiv bis negativ eher negativ

um eine reine COPD handelt. Wenn gemeinsam

Hyperreaktivität NO-Wert

sehr stark hoch

sehr stark hoch

keine bis vorhanden niedrig

mit der COPD ein Asthma vorliegt oder auch nur der geringste Verdacht besteht, dass auch eine asthmatische Komponente (Kasten 1) enthalten ist, gilt für die Therapie: Vorgehen wie

Infektneigung

nein (?)

nein/ja

ja

beim Asthma oder zumindest für einen gewis-

nasale Polypen

eher negativ

häufig

nein

sen Zeitraum (rund 3 Monate) eine Therapie

Analgetikaintoleranz ?

häufig

nein

wie bei Asthma durchführen. Der Effekt beziehungsweise ein ausbleibender Effekt muss dann

den abschliessenden Beweis liefern. Immerhin

Infekt der Atemwege erkranken als Atemwegsgesunde. An finden wir bei etwa 20 Prozent der Patienten mit einer COPD

COPD sollte folgerichtig gedacht werden bei:

gleichzeitig Hinweise auf ein Asthma (3). Für diese Patienten

O ≥ 1 bakteriellen Infekt/Jahr

wurde, etwas unverständlich, neuerdings der Begriff ACOS

O zusätzlich inhalativem Rauchen

(Asthma-COPD-Overlap-Syndrom) eingeführt. Unverständ-

O weiblichem Geschlecht.

lich deswegen, weil es sich pathophysiologisch um ein Neben-

Zusätzlich sollte jeder Infekt, der länger als 2 Wochen dauert, einander zweier eigenständiger Krankheitsbilder handelt.

auch an eine COPD denken lassen. Diese Patienten haben

potenziell eine COPD, bis das Gegenteil bewiesen ist!

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ausschliessen!

Bei jungen Patienten mit COPD oder schnellem Lungenfunk-

Lungenfunktionstest nie ohne Bronchospasmolyse

tionsverlust muss auf jeden Fall ein Alpha-1-Antitrypsin-

Das wichtigste Unterscheidungskriterium in der Lungen- Mangel ausgeschlossen werden! Auch wenn dieser Mangel

funktion ist die fehlende oder nur geringe Reversibilität der selten ist (z.B. in Deutschland maximal 1 bis 2 Patienten pro

Obstruktion (FEV1 < 15%/< 200 ml). Diese Feststellung gilt Hausarztpraxis), sollte die Diagnose möglichst früh gestellt für die übliche Dosierung des Bronchodilatators beim Bron- werden. Durch Substitution kann die Prognose gebessert chospasmolysetest (z.B. 1–2 Hübe Salbutamol), nicht aber werden! für hohe Dosen mehrerer Bronchodilatatoren, auf die auch Therapie der COPD Kasten 1: Hinweise auf asthmatische Komponente O wechselnde Obstruktion (= Variabilität) O stärkere Reaktion im Bronchospasmolysetest Im Gegensatz zum Asthma können wir die COPD immer noch nur symptomatisch behandeln. Die Therapie bei der COPD umfasst vier Komponenten, die nur in ihrer Gesamtheit einen optimalen Effekt erreichen können: O Verdacht auf Allergie trotz neg. Allergietest O Überzeugung einer Kombination aus Asthma + COPD (rauchen- der Asthmatiker) 1. Ausschalten der auslösenden Noxe An erster Stelle der Noxen steht nach wie vor das inhalative Rauchen (80%), danach folgen Noxen am Arbeitsplatz (15%) und Luftverschmutzung (5%). Die Demonstration 508 ARS MEDICI 11 I 2016 FORTBILDUNG Abbildung: Auswirkungen des Rauchens auf die Lungenfunktion (7) des Lungenfunktionsverlustes bei Empfindlichkeit gegenüber inhalativem Rauchen sowie seine Verlangsamung oder auch die erneute Beschleunigung nach Aufgabe des Rauchverzichtes kann bei der Patientenführung unter Umständen hilfreich sein (Abbildung). 2. Infektprophylaxe mit Impfungen Die Impfung gegen Pneumokokken ist bei Patienten mit COPD sinnvoll: O Jede Exazerbation hinterlässt einen bleibenden Lungen- funktionsverlust und beschleunigt die Progression. O Patienten mit COPD haben ein 5- bis 18-fach erhöhtes Ri- siko für einen Pneumokokkeninfekt. O Die Krankenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP: community acquired pneumonia) steigt mit zunehmendem Alter, und COPD-Patienten sind meist in fortgeschrittenem Alter. O Die Mortalität bei CAP ist bei Patienten mit COPD deutlich höher als ohne COPD. Auch wenn der Effekt einer Impfung gegen Influenza bei der COPD nicht so sicher nachgewiesen ist wie nach Pneumokokkenimpfung, gilt der Virusinfekt als Wegbereiter einer sekundär bakteriellen Infektion. 3. Rehabilitation Bei Patienten mit COPD, bei denen die «starre» Obstruktion und die damit verbundene Limitierung des Atemminutenvolumens zur Leistungsbegrenzung durch Luftnot führt, ist nachgewiesen, dass körperliche Aktivität die Zeit bis zur ersten stationären Behandlung wegen Exazerbation und auch die Mortalität deutlich positiv beeinflussen kann. Bei COPD im fortgeschrittenen Stadium sollte diese Therapie mit einer stationären Reha beginnen und ambulant regelmässig fortgesetzt werden. Bei leichteren Fällen reicht die ambulante Form aus (4). 4. Medikamentöse Therapie Die Verordnungszahlen bei COPD belegen leider, dass die LAMA (lang wirkende Anticholinergika) knapp vor der Kombination ICS plus LABA und die LABA erst weit abgeschlagen folgen. Die «falsche» Kombination wird häufiger verordnet, als dies sinnvoll ist. In der DACCORD-Studie (n = 6000) erlitten 26,4 Prozent der COPD-Patienten eine oder mehr Exazerbationen. Von ihnen wurden nur 45 Prozent mit einem ICS behandelt. Gleichzeitig wurden aber 38,7 Prozent der Patienten mit einem ICS behandelt, die nie eine Exazerbation gehabt hatten. Wer ICS plus LABA häufiger als bei etwa 25 Prozent seiner COPDPatienten einsetzt, setzt diese Kombination wahrscheinlich zu häufig ein! Es drohen mehr Probleme als positive Effekte! Die Gefahren sind gehäufte Pneumonien, Osteoporose, dünne verletzliche Haut, Diabetes und andere mehr. Das Risiko einer Pneumonie steigt mit der Dosis des ICS sowie seiner Wirkpotenz. Für Fluticason, dem potentesten ICS, ist ein etwa 10-fach höheres Risiko im Vergleich zu den anderen ICS nachgewiesen (5). Folgende Gründe sprechen für den zurückhaltenden Einsatz von ICS bei COPD (Kasten 2): O Die Krankenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP) steigt mit zunehmendem Alter. O Die Zweijahresüberlebenszeit fällt mit der Schwere der Pneumonie. O Die Mortalität steigt nach CAP (bis 180 Tage) und liegt bei Patienten mit COPD doppelt so hoch wie bei Patienten ohne COPD. Kortikosteroide sind ein Muss bei Exazerbation Kortikosteroide sind allerdings ein Muss bei der akuten Exazerbation der COPD (AECOPD). Zu diesem Zeitpunkt ist eine Eosinophilie nachzuweisen, die bekanntlich gut auf Kortikosteroide anspricht. Eine Dosis bis maximal 50 mg über 5 Tage reicht völlig aus. Danach sollte das Kortikosteroid aber auch wieder abgesetzt werden. Ein Ausschleichen ist nicht erforderlich. Für die systemische Langzeitgabe gibt es keinen nachgewiesenen Nutzen. Die Indikation für ein Antibiotikum bei der AECOPD kann von der Farbe des Sputums abhängig gemacht werden. Ausnahmsweise kann die Indikation grosszügiger gestellt werden, als dies bei bakteriellen Infektionen der Atemwege sinnvoll ist. Korrekte Therapie bei COPD Die Ziele der medikamentösen Therapie bei der COPD sind, Exazerbationen zu reduzieren und die Atemwege zu erweitern, also die Luftnot zu lindern. Kasten 2: ICS bei COPD nur bei O Asthma + COPD (ACOS) O gehäuften Exazerbationen (> 2 / Jahr) O Eosinophilie im Sputum/Blut O «fortgeschrittenem Stadium» der COPD.

1. Exazerbationen reduzieren In einer Metaanalyse (6) von 35 Untersuchungen mit fast 27 000 Patienten konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Substanzen (LAMA, LABA, ICS) nachgewiesen werden. Alle Substanzen reduzieren Exazerbationen gleichwertig, die ICS offensichtlich ausschliesslich bei stark eingeschränkter Lungenfunktion (FEV1 ≤ 40%), vorausgesetzt, der Patient inhaliert sie regelmässig und korrekt.

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FORTBILDUNG

Die neuen Fixkombinationen aus LAMA plus

Tabelle 2:

LABA unterscheiden sich in der Zahl der In-

Duale Bronchodilatation – neue Fixkombinationen

halationen pro Tag. Es müssen entweder ein-

mal eine, einmal zwei oder zweimal pro Tag

Kombination/Substanzen

Handelsname

Tagesdosis

eine Dosis inhaliert werden. Im zirkadianen

LABA + LAMA Vilanterol Indacaterol

Umeclidinium Glycopyrronium

Anoro® Ellipta® Ultibro® Breezhaler®

1×1 1×1

Verlauf zeigen sich die grössten Beschwerden bei COPD-Patienten in den frühen Morgenstunden. Gegen Mittag beginnen erneut Beschwerden aufzukeimen, die dann bis in die

Olodaterol

Tiotropium

Spiolto® Respimat®

1×2

Nacht an Intensität zunehmen. Der richtige

Weg kann in Zusammenarbeit mit dem Pa-

RABA + LAMA*

tienten gewählt werden:

Formoterol Aclidinium

Brimica®, Duaklir®

2×1

Einmalige Applikation: Der Patient will möglichst nur einmal pro Tag durch die Inhalation

* Fixkombinationen mit RABA + LAMA sind in der Schweiz nicht auf dem Markt,

«belästigt» werden, und die Beschwerden

Stand: 5. Mai 2016.

werden ausreichend gelindert.

LABA: lang wirkender Betaagonist; LAMA: lang wirkendes Anticholinergikum;

Ein morgens applizierter Bronchodilatator

RABA: schnell wirkender Betaagonist

muss zwangsläufig im Tagesverlauf an Wir-

kung einbüssen, auch wenn für die Substanzen

eine 24-Stunden-Wirkung nachgewiesen ist,

2. Luftnot lindern

das heisst der Effekt auch noch nach 24 Stunden über dem

Für den Patienten sind Luftnot und Leistungseinschränkung Ausgangswert liegt. Solange der Patient mit diesem Effekt

die vorrangigen Beschwerden, von denen er gern befreit ausreichend Symptomlinderung verspürt, kann die einmalige

werden möchte. Die Dauertherapie verlangt heute nach lang Applikation gewählt werden.

wirkenden Bronchodilatatoren. Die kurz wirkenden sollten Zweimalige Applikation: Der Patient verspürt gegen Abend

ausschliesslich bei ganz leichten Beschwerden oder als Be- erneut aufkeimende Beschwerden und/oder bevorzugt eine

darfsmedikation zum Einsatz kommen. Es gibt zwei Mög- erneute Inhalation, um seine Beschwerden zu lindern bezie-

lichkeiten der Vorgehensweise:

hungsweise sich etwas «Gutes» tun zu können. Unter diesen

1. Beginne mit einem Bronchodilatator (LAMA oder LABA) Umständen sollte jenes Präparat gewählt werden, das eine

und ergänze einen zweiten bei unzureichender Wirkung zweite Applikation im Tagesverlauf erlaubt.

(LAMA plus LABA). Bei einer Monotherapie sollte den Die zweimalige Inhalation kann auch versucht werden, wenn

LAMA wegen einer geringeren Nebenwirkungspotenz der die Therapie mit einer der Kombinationen, die nur einmal

Vorzug eingeräumt werden. Diese Vorgehensweise ist pro Tag inhaliert werden, zu keinem zufriedenstellenden The-

denkbar bei Patienten mit nur leichter Einschränkung der rapieerfolg hat führen können und zunehmende Beschwer-

Lungenfunktion und nur leichter Luftnot.

den gegen Abend nach einer Therapieadaptation rufen.

2. Beginne mit zwei Bronchodilatatoren und erwäge gegebe-

nenfalls bei guter Wirkung die Reduktion auf einen Bron- Fazit

chodilatator. Diese Vorgehensweise ist ratsam bei fortge- Die COPD und die Möglichkeiten der Behandlung, vor allem

schrittener Schädigung der Lungenfunktion und/oder stär- auch die Unterschiede zur Therapie des Asthmas, machen es

keren Beschwerden. Wegen leichterer Anwendung und dringend erforderlich, exakt zwischen Asthma und COPD zu

besserer Adhärenz sollte eine der neuen Fixkombinationen differenzieren und dabei eine asthmatische Komponente sicher

verordnet werden.

auszuschliessen. Beim geringsten Verdacht auf einen asthma-

Von einem Kombinationspräparat erwarten wir eine gestei- tischen Anteil muss wie beim Asthma behandelt werden. Liegt

gerte Wirkung durch zwei oder mehr Einzelsubstanzen in sicher eine reine COPD vor, muss für den Verlauf und eine

einem Präparat bei gleichzeitig reduziertem Risiko durch Bei- optimale Symptomlinderung die ganze Bandbreite der wissen-

behalten oder geringere Dosis der Einzelsubstanzen. Auf den schaftlich belegten Therapieoptionen ausgeschöpft werden. Nur

ersten Blick scheint es logisch, aus den genannten Gründen so können wir dem Anspruch unserer COPD-Patienten gerecht

eine Fixkombination (vgl. Tabelle 2) zu wählen, wenn zwei werden und einen optimalen Therapieeffekt erreichen. O

Bronchodilatatoren erforderlich sind. Wer sich die Dosie-

rungen in den Fixkombinationen ansieht, wird erste Zweifel Dr. med. Thomas Hausen

verspüren. Nur bei der Fixkombination aus Aclidinium und Facharzt für Allgemeinmedizin

Formoterol wird die Dosis der Einzelsubstanzen beibehalten. Grafenstrasse 52, D-45239 Essen

Alle anderen Präparate (Ausnahme ist Anoro®, für das kein E-Mail: th.hausen@t-online.de

Zusatznutzen gegenüber Formoterol als Monotherapie nach-

gewiesen werden konnte, zudem werden die Einzelsubstanzen nicht für eine Monotherapie angeboten) sind in der Dosis

Interessenkonflikte: Der Autor hat Honorare für Beratung und Vorträge von Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie und Novartis erhalten.

der einzelnen Substanzen deutlich reduziert. Unter diesen Literatur unter www.arsmedici.ch

Voraussetzungen ist es empfehlenswert, sich den Nachweis einer gesteigerten Wirkung der Fixkombination gegenüber der Einzelsubstanz belegen zu lassen.

Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 2/2016. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor; die Anpassungen an die Schweiz erfolgten durch die Redaktion von ARS MEDICI.

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Literatur: 1. Hausen Th: Häufigkeit banaler und bakterieller respiratorischer Infekte. MMW 1990;
132(45): 711–714. 2. Regan et al.: Clinical and radiologic disease in smokers with normal spirometry. JAMA
Intern Med 2015; 175(9): 1539–1549. 3. Miravitlles M et al.: Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of
chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19(8): 992–998. 4. Janson C et al.: Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD
treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS). BMJ 2013; 346:f3306. 5. McCarthy B et al.: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev 2015. 23;2:CD003793. 6. Puhan MA et al.: Inhaled drugs to reduce exacerbation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC 2009; 7(2):10.1186 7. Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645–1648.

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