ARGUS PHARMAKOTHERAPIE
Behandlung und Prävention venöser Thromboembolien
Hohe Rezidivrate bei idiopathischen VTE

Anfang April wurde mit Apixaban ein weiterer moderner Gerinnungshemmer für die Behandlung und Prävention venöser Thromboembolien in der Schweiz zugelassen. Er hat im Vergleich zur Standardtherapie ein gutes Sicherheitsprofil.

rapie (Enoxaparin 1 mg/kg s.c. bid für mind. 5 Tage und Warfarin p.o.; Ziel INR 2,0–3,0) über 6 Monate. Dabei zeigte sich, dass Apixaban gegenüber

der Standardbehandlung in der Reduk-

tion rezidivierender symptomatischer

Todesursache weltweit. Allein in VTE oder VTE-bedingter Todesfälle

Europa sind jährlich schätzungsweise nicht unterlegen war (RR 0,84, 95%-

500 000 Todesfälle direkt oder indirekt KI 0,60–1,18; p < 0,001). Schwere Blu- auf eine VTE zurückzuführen (1). tungen (primärer Sicherheitsendpunkt) traten unter Apixaban bei 0,6 Prozent Vergleichbare Wirkung, auf, verglichen mit 1,8 Prozent der Pa- weniger Blutungen tienten unter Standardtherapie (RRR Mit der Zulassung von Apixaban 69%). Die Häufigkeit mittelschwerer (Eliqis®) wird das Armamentarium an (clinical relevant non major bleedings) neuen Antikoagulanzien (NOAK) zur und kombinierter Blutungen war im Behandlung und Prävention von VTE Vergleich zur Standardtherapie unter ergänzt. Die Zulassung basiert auf Apixaban reduziert. den Ergebnissen der beiden Studien Die Extension-Studie untersuchte den Nils Kucher AMPLIFY und AMPLIFY-EXT (2, 3). Nutzen einer fortgesetzten AntikoaguDie AMPLIFY-Studie untersuchte die lation zur Prävention von rezidivieren- Wirkung und Verträglichkeit von Api- den VTE. In die Studie wurden 2482 xaban (10 mg bid über 10 Tage, gefolgt Patienten eingeschlossen, die infolge «Die Inzidenz von Thrombose und von 5 mg bid) bei 5395 Patienten mit einer VTE bereits eine sechs- bis zwölf- Lungenembolie beträgt etwa 1/1000», einer VTE gegenüber der Standardthe- monatige Antikoagulation erhalten sagte Prof. Nils Kucher, Leitender Arzt, Klinik für Angiologie, Universitäts- spital Bern, in Zürich am Media Round Table der Firma Pfizer, der in Allianz > 60% RRR für beide Dosierungen

mit Bristol-Myers Sqibb durchgeführt wurde. Circa die Hälfte aller venösen

p > 0,001 für Überlegenheit

Thromboembolien (VTE) wird im Spi-

PaƟenten mit Ereignissen (%)

tal erworben. Die Immobilisation ist dabei ein wichtiger Risikofaktor. Die übrigen 50 Prozent treten idiopathisch,

14,0

RR (95%- I)

0,33
(0,22–0,48)

0,36
(0,25–0,53)

11,6%

12,0

das heisst unprovoziert auf. Trotz der bekannten Behandlungsschwierigkeiten mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA),

10,0 8,0

96/ 829

wie dem verzögerten Wirkungseintritt, der unspezifischen Wirkung, zahlreichen Interaktionen und dem schmalen

6,0

4,0

3,8%

4,2%

therapeutischen Fenster, stellen diese eine wirksame Therapie dar. Schwieriger ist die Situation in der Langzeittherapie. «Wie sich anhand des Schweizerischen Thromboseregisters zeigte,

2,0 32/ 34/ 0,0 840 813

Apixaban 2,5 mg bid

Apixaban 5 mg bid*

Plazebo

wird die Behandlung mit VKA oftmals

* Nur die 2,5-mg-Dosis (bid) ist für die PrävenƟon der rezidivierenden DVT/PE zugelassen.

nach 6 Monaten gestoppt», sagte Ku-

KI: Konfidenzintervall; RR: relaƟves Risiko; RRR: relaƟve RisikoredukƟon

nach Agnelli et al. (2)

cher. Besonders idiopathische VTE

haben aber innerhalb der ersten 12 Mo- AMPLIFY-EXT: Apixaban 2,5 mg bid and 5 mg bid waren im Vergleich zu

nate ein hohes Rezidivrisiko. VTE Plazebo in der Prävention des VTE-Rezidivs und der Mortalität überlegen

sind die dritthäufigste kardiovaskuläre (nach Kucher).

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hatten. Während der 12-monatigen Studiendauer erhielten die Patienten entweder 2,5 mg bid oder 5 mg bid Apixaban oder ein Plazebo. In dieser Zeit kam es bei 32/840 (3,8%) Patienten, die eine niedrige Dosis und 34/813 (4,2%), die eine höhere Dosis des direkten Faktor-Xa-Inhibitors erhalten hatten, zu einer erneuten symptomatischen VTE oder Tod jeglicher Ursache (Abbildung). Im Vergleich dazu waren es unter Plazebo 96/829 (11, 6%). Was die Sicherheit der verlängerten Therapie betraf, so war die Häufigkeit schwerer Blutungen unter beiden Dosierungsregimen vergleichbar mit Plazebo. Apixaban ist in der Schweiz mit einer Dosierung von 2,5 mg bid zur Prävention rezidivierender VTE zugelassen. «Ein grosser Vorteil dieses Medikaments ist die deutlich verbesserte Sicherheit gegenüber Vitamin-K-Antagonisten», sagte Kucher. Vergleiche man die Ergebnisse der einzelnen Studien mit NOAK, so sehe man, dass die

Substanzen gleich wirksam sind in der Prävention rezidivierender VTE. «Den Unterschied bei Apixaban macht die gute Sicherheit.»
Parenteral antikoagulieren
oder NOAK?
Die ESC-Guidelines 2014 zur Behandlung der Lungenembolie (LE), die auch zur Thrombosetherapie herangezogen werden, empfehlen, bei klinischem Verdacht auf eine mittelschwere bis schwere LE initial parenterale Antikoagulanzien einzusetzen (Kl. 1 C) (4). Parallel dazu sollte eine Behandlung mit VKA begonnen werden (Kl. 1 B). Als Alternative zu einer parenteralen Antikoagulation mit VKA können bei stabilen Patienten mit niedrigem bis mittleren Risiko NOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) eingesetzt werden. «Während bei einer provozierten VTE aufgrund der niedrigen Rezidivrate eine 3-monatige Antikoagulation in der Regel ausreichend

ist, sollte bei einer idiopathischen VTE

wann immer möglich eine Langzeit-

behandlung erfolgen», empfahl Kucher.

Keine klaren Empfehlungen existieren

betreffend der Therapiedauer: Diese

liege im Ermessen des Arztes und sei

unter sorgfältiger Abwägung von Nut-

zen und Risiken sowie in Absprache

mit dem Patienten festzulegen.

O

Regina Scharf
1. Cohen AT et al.: Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98 (4): 756–764.
2. Agnelli G et al.: Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369 (9): 799–808.
3. Agnelli G et al.: Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368(8): 699–708.
4. Konstantinides SV: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35 (45): 3145–3146.

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