FORTBILDUNG
Testosteronmangel
Gesundheitsrisiko oder Befindlichkeitsstörung?

Bei einem erheblichen Anteil der Männer können erniedrigte Testosteronkonzentrationen als Folge verschiedener Erkrankungen vorliegen. Umgekehrt können die niedrigen Testosteronspiegel selbst Erkrankungen nach sich ziehen, welche oft rein symptomatisch behandelt werden. Eine Testosteronbestimmung sollte also in jedem Fall fester Bestandteil der Abklärung spezifischer Symptome wie Libidoverlust, erektiler Dysfunktion, Depressionen, Lethargie, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen und Reizbarkeit sein.
TOBIAS JÄGER
Ob die im Durchschnitt geringere Lebenserwartung der Männer im Vergleich zu Frauen hauptsächlich durch soziokulturelle oder durch genetische Faktoren verursacht wird, bleibt bis heute unklar. Der männliche Hormonhaushalt als wichtige Einflussgrösse auf die Lebenserwartung rückt jedoch immer mehr in den wissenschaftlichen Fokus. Männer erleben mit zunehmendem Alter eine allmähliche und diskret verlaufende Veränderung der Konstitution – anders als Frauen durch die abrupte Einstellung der Ovarialfunktion in der Menopause (1) –, was von den Männern oft eher als natürliche Alterung denn als Zeichen einer Erkrankung eingeordnet wird.

Veränderungen der männlichen Hormone Zwischenzeitlich konnte gezeigt werden, dass bei Männern die Androgenfreisetzung ab dem 30. Lebensjahr jährlich um etwa 1 bis 2 Prozent abnimmt (2–4), was zu klinischen Symptomen führen kann. Zudem verringert sich der Anteil des biologisch wirksamen Testosterons im Blut mit steigendem Alter, da ein zunehmender Anteil an das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) gebunden ist und dem Organismus dann für seine eigentliche Funktion nicht mehr zur Verfügung steht (5, 6). Zum überwiegenden Teil handelt es sich beim im Erwachsenenalter diagnostizierten Hypogonadismus um eine erworbene Mangelerscheinung, die im Zusammenhang mit Adipositas, Lebensstilfaktoren oder Medikamenteneinnahme steht (7). Eine teils ernährungs- und teils verhaltensbedingte Zunahme des Bauchumfanges auf über 94 cm hat durch die Wirkung der im Fettgewebe produzierten Östrogene negative Auswirkungen auf den Hormonhaushalt. Chronische Erkrankungen wie das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS), die Sichelzellanämie, eine Leberzirrhose oder eine Niereninsuffizienz können ebenfalls einen Testosteronmangel nach sich ziehen (6-9). Zu den regelmässig eingesetzten Arzneimitteln, welche einen negativen Effekt auf den Testosteronhaushalt haben können, zählen Ketoconazol, Glukokortikoide, Opioide, Spironolacton, Östrogene, Gestagene, GnRH-Analoga, Cimetidin, Phenytoin, Carbamazepin und Flutamid (2, 10). Die Arbeitsgruppe um Alberti konnte eine statistische Korrelation zwischen einem Androgenmangel und den Merkmalen eines metabolischen Syndroms nachweisen (11).

Merksätze
O Bei Männern nimmt die Androgenfreisetzung ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich ab.
O Das Mortalitätsrisiko bei Hypogonadismus (Testosteron < 2,5 ng/ml) ist doppelt so hoch wie bei Männern ohne Androgenmangel. O Eine Substitutionstherapie sollte über drei bis sechs Monate fortgesetzt werden. O Der subjektiv spürbare Therapieerfolg setzt häufig erst mit einer erheblichen zeitlichen Verzögerung ein. Häufige Symptome Symptome eines Androgenmangels beim Mann sind Antriebsarmut bis hin zu depressiven Verstimmungen, Rückbildung der Muskulatur, Fettstoffwechselstörungen, Abnahme der Hautdicke, Rückgang von Libido und Potenz, teilweise mit Einschränkungen der Fertilität, sowie Verlust an Knochendichte und Anämie durch Einschränkungen der Hämatopoese. Aufgrund der sehr unterschiedlichen und häufig unspezifischen Symptomatik wird der Hypogonadismus oft nicht diagnostiziert. Vielmehr wird eine symptomatische Therapie der Folgen des Testosteronmangels betrieben, ohne die eigentliche Ursache der Beschwerden zu kennen (12). Hauptsymptom: Libidoverlust Eine verringerte Libido wurde bei einer Umfrage unter 353 Ärzten als häufigstes Symptom eines Androgenmangels 1164 ARS MEDICI 23 I 2014 FORTBILDUNG Tabelle: Testosteronkonzentrationen von Männern (n = 5735) Alter < 2,5 ng/ml 2,5 ng/ml ≤ × ≤ 3,5 ng/ml > 3,5 ng/ml Σ

n%

n%

n %n

< 31 31–35 36–40 41–45 46–50 51–55 56–60 61–65 66–70 71–75 76–80 > 80 

24 12 22 16 43 19 63 15 109 15 137 18 110 14 117 16 94 14 90 13 42 13 22 19 873 15

36 18 28 20 47 21 109 25 169 23 172 23 188 24 161 22 141 22 146 21 56 18 19 17 1272 22

144 71 90 64 133 60 256 60 442 61 434 58 480 62 438 61 414 64 466 66 221 69 72 64 3590 63

204 140 223 428 720 743 778 716 649 702 319 113 5735

angegeben. 71 Prozent der Ärzte gaben an, dass eine fehlende Libido oder ein geringes sexuelles Verlangen das Hauptsymptom eines Testosteronmangels darstelle, gefolgt von Erektionsstörungen (51%) und Müdigkeit (39%) (13). In einer Studie mit 434 Männern wurde ersichtlich, dass die Prävalenz der erektilen Dysfunktion erst bei Gesamttestosteronspiegeln unter 8 nmol/l (2,3 ng/ml) signifikant anstieg, während unspezifische Symptome wie reduzierte Libido oder nachlassende Vitalität bereits bei Gesamttestosteronwerten unter 15 nmol/l (4,32 ng/ml) signifikant zunahmen (14).
Erhöhte Sterblichkeit Dass es sich bei den Folgeerscheinungen eines Testosteronmangels keineswegs um eine Befindlichkeitsstörung handelt, belegt die Tatsache, dass das Mortalitätsrisiko für hypogonadale Männer (Gesamttestosteron <2,5 ng/ml) im Vergleich zu Männern ohne Mangelerscheinungen mehr als verdoppelt ist (OR: 2,24) (15). Umgekehrt konnte von der schwedischen Arbeitsgruppe um Ohlsson gezeigt werden, dass ältere Männer bei Testosteronspiegeln > 550 ng/dl weniger häufig an kardiovaskulären Erkrankungen litten (OR: 0,7) (16). Bei niedrig normalen und hypogonadalen Testosteronspiegeln ergab sich eine Verdoppelung des Risikos, eine TIA (transient ischemic attack) oder einen Apoplex zu erleiden (17). Vigen et al. ermittelten in ihrer Publikation unter laufender Substitutionsbehandlung mit Testosterongel bei Männern über 65 Jahre nach sechs Monaten Therapie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse. Erhebliche Mängel im Studiendesign lassen die Ergebnisse dieser Arbeit jedoch als wenig nachvollziehbar erscheinen (18). Die Vermutung, dass eine langfristige Testosteronsubstitution bei hypogonadalen Männern das Risiko steigern könnte, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, konnte widerlegt werden (19).

Bei Beschwerden Testosteronspiegel bestimmen Im Rahmen einer eigenen Untersuchung in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V. wurde rein zufällig ausgewählten Probanden eine Blutentnahme zur Bestimmung der Gesamttestosteronkonzentration im Serum angeboten. Hauptziel war hierbei, Männer aller Altersklassen für das Thema zu sensibilisieren. So erfolgte im Jahr 2012 eine Testosteronbestimmung bei 5735 Männern. Bei insgesamt 873 Probanden (15,2%) wurden hypogonadale Werte mit einer Gesamttestosteronkonzentration von unter 2,5 ng/ml ermittelt. Betrachtet man zusätzlich den «Graubereich» mit Testosteronkonzentrationen von unter 3,5 ng/ml, in welchem durchaus Symptome eines Testosteronmangelsyndroms auftreten können, steigt der Anteil der Männer mit erniedrigten Messwerten auf 37,4 Prozent (2145 Männer) (vgl. Tabelle). Die mittlere Testosteronkonzentration über alle Altersklassen betrug 4,15 ng/ml (95%-Konfidenzintervall: 3,88– 4,83 ng/ml), ohne dass sich hieraus ein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Altersklassen errechnen lies. Die Ergebnisse zeigen, dass bei mehr als jedem dritten Mann des Kollektivs teilweise erheblich erniedrigte Testosteronspiegel im Serum ermittelt wurden (20). Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Testosteronhaushalt einen teilweise entscheidenden Einfluss auf verschiedene Organsysteme des Mannes hat, sollte die Bestimmung dieses bedeutsamen Parameters im Rahmen der Abklärung entsprechender Beschwerden nicht in Vergessenheit geraten. In einer britischen Untersuchung konnte bei 27 Prozent von 124 Männern mit erektiler Dysfunktion im mittleren Alter von 50 Jahren ein niedriger Testosteronspiegel bestimmt werden (22). Zudem haben Männer mit erniedrigtem Testosteronspiegel ein erhöhtes Frakturrisiko durch Osteoporose, wodurch sich eine erhebliche Morbidität, Mortalität und Behinderung ergeben kann (23). Die Ergebnisse der Querschnittstudie zum Hypogonadismus bei Männern (HIM) konnten belegen, dass etwa zwei Drittel aller Männer mit niedrigem Gesamttestosteronspiegel mindestens ein oder mehrere Symptome des Hypogonadismus aufwiesen (21). Es darf aus den bereits bekannten Zusammenhängen und den in unserer Arbeit ermittelten Prävalenzzahlen zum Testosteronmangel gefolgert werden, dass ein Testosteronmangel in allen Altersklassen eine Ursache für Erkrankungen darstellt, welche symptomatisch behandelt werden, ohne die auslösende Ursache zu kennen. Hier muss in Zukunft Aufklärungsarbeit bei den Patienten, aber auch bei den Fachkollegen sämtlicher Fachdisziplinen geleistet werden, um bei der Diagnostik im Rahmen eines teilweise unspezifischen Beschwerdebildes auch an die Möglichkeit eines Hypogonadismus als potenzielle Ursache zu denken. Insbesondere bei Vorliegen spezifischer Symptome wie Libidoverlust, erektiler Dysfunktion, Depression, Lethargie, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen, Reizbarkeit und depressiver Verstimmung sollte eine Bestimmung des Testosteronspiegels angeraten werden. Das Therapieziel einer Substitutionsbehandlung bei nachgewiesenem Hypogonadismus stellt die möglichst konstante Einstellung des Gesamttestosteronspiegels in den physiologischen Normalbereich dar. Hierdurch kann die sexuelle Funk-

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tion – insbesondere Libido und Erektion – verbessert werden (24, 25). Depressionen werden positiv beeinflusst (26), die fettfreie Körpermasse wird gesteigert, während der Körperfettanteil reduziert wird und die Knochenmineralisation steigt (27, 28).

Therapie bei Testosteronmangel

Für die Behandlung stehen verschiedene orale, transdermale

oder injizierbare Präparate zur Verfügung. Durchgesetzt

haben sich Testosterongele in unterschiedlichen Dosierungen

zur täglichen transdermalen Anwendung und injizierbare

Testosteronderivate, welche entweder alle zwei bis drei Wo-

chen oder als Depot alle drei Monate intramuskulär appli-

ziert werden. Orale oder sublinguale Darreichungsformen

werden aufgrund ihrer schwachen androgenen Potenz, ihrer

teilweise hepatotoxischen Wirkung und der geringen Patien-

tenakzeptanz wenig eingesetzt.

Wird eine Substitutionsbehandlung eingeleitet, sollte diese

über drei bis sechs Monate fortgesetzt werden. Der für den

Mann subjektiv spürbare Therapieerfolg setzt häufig erst mit

einer erheblichen zeitlichen Verzögerung ein. Hierüber muss

der Patient aufgeklärt werden, damit die Erwartung nach

Beginn der Therapie nicht enttäuscht wird. Die Aufklärung

ist insbesondere bei Patienten mit begleitender Erektionsstö-

rung von höchster Bedeutung, da hierbei oft ein schneller

Therapieerfolg erwartet wird. Gerade in diesem Fall ist der

positive Effekt einer Substitutionsbehandlung aber erst viele

Monate nach Therapiestart zu erwarten, sodass zu Beginn

der Therapie eine Kombination mit einem PDE-5-Inhibitor

ratsam erscheint.

Die Therapie durch eine Substitutionsbehandlung dient kei-

nesfalls nur der Verbesserung der Sexualfunktion, sondern

sie kann einen wichtigen Beitrag leisten, teilweise ernsthafte

Folgen des Androgenmangels zu verhindern. Nach den bis-

lang verfügbaren Daten scheinen die Vorteile einer Substi-

tutionsbehandlung bei nachgewiesenem Testosteronmangel

gegenüber den möglichen Risiken zu überwiegen.

O

Dipl. oec. med. PD Dr. med. Tobias Jäger Fellow of the European Board of Urology (FEBU) Facharzt für Urologie, Andrologie und Männergesundheit UPK – Urologische Praxisklinik Essen Rüttenscheider Stern 5 D-45130 Essen E-Mail: kontakt@upk-essen.de
Interessenkonflikte: Der Autor ist als Referent und Berater im Auftrag der Firmen Jenapharm und Lilly tätig.
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 15/2014. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

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