Harnwegsinfektionen der Frau
So lassen sich Rezidive vermeiden

FORTBILDUNG

Zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau steht nach dem Ausschluss prädisponierender Faktoren heute eine Vielzahl verhaltenstherapeutischer, medikamentöser und supportiver Behandlungsoptionen zur Verfügung. Dabei haben Probiotika (Laktobazillen) und standardisierte Phytopharmaka vor dem Hintergrund der Antibiotikaresistenzentwicklung einen wachsenden Stellenwert.
HANSJÜRGEN PIECHOTA
Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (rHWI) handelt es sich definitionsgemäss um mindestens drei Harnwegsinfektionen (HWI) im Jahr oder mindestens zwei HWI in sechs Monaten. Häufig sind junge und postmenopausale Frauen betroffen. Zu den gesicherten prämenopausalen Risikofaktoren zählen der Geschlechtsverkehr und die Verwendung spermizider Kontrazeptiva. Postmenopausale Risikofaktoren sind die Harninkontinenz, Restharn, Zystozelenbildung sowie eine positive HWI-Anamnese vor der Menopause. Jede zweite Frau erleidet mindestens eine HWI in ihrem Leben. Die Inzidenz ist 50-fach höher als bei Männern. Als häufigste bakterielle Infektion haben HWI damit nicht nur eine grosse individuelle, sondern auch sozioökonomische Bedeutung (1–4).
Merksätze
O Ab mindestens drei Harnwegsinfektionen (HWI) im Jahr oder mindestens zwei HWI in sechs Monaten spricht man von rezidivierenden HWI.
O Ein Drittel aller Patientinnen kann mithilfe von Verhaltensempfehlungen sowie durch Steigerung der Diurese, eventuell in Verbindung mit einer Harnansäuerung, infektfrei werden.
O Eine übertriebene Genitalhygiene ist kontraproduktiv.
O Die Antibiotikaprophylaxe gilt als die effektivste und am besten etablierte Methode, steigert jedoch das Risiko der Resistenzentwicklung; Es gibt eine Reihe von Alternativen, die ebenfalls das HWI-Rezidivrisiko senken.

Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen HWI und zerebrovaskulären Erkrankungen bei sehr betagten Frauen (> 85 Jahre) haben Hinweise darauf ergeben, dass HWI eine häufige Ursache für delirante Zustände sein können, weshalb geeignete Strategien zur HWI-Prävention bei dieser Patientinnengruppe gefordert werden (5, 6).
Diagnostik und testgerechte antibiotische Therapie Zur leitliniengerechten HWI-Diagnostik gehört neben der Erhebung der spezifischen Anamnese und korrekten Gewinnung und Verarbeitung der Urinprobe (Tabelle 1) stets auch die Anlage einer Urinkultur (7). Erst sie ermöglicht einen gezielten, resistogrammgerechten Einsatz von Antibiotika. HWI sind in rund 80 Prozent durch E. coli verursacht, mit einer zunehmenden Resistenzentwicklung gegenüber Cotrimoxazol (25–30%) und Ciprofloxacin (10–20%). Im Falle rezidivierender Infekte sollten prädisponierende Faktoren ausgeschlossen beziehungsweise behoben werden (Abbildung 1). Die Sensitivität und Spezifität von Teststreifen zur HWI-Diagnostik kann durch viele Faktoren eingeschränkt sein (Tabelle 2). Die Diagnosesicherheit ist erhöht, wenn die Teststreifenfelder für Leuko&Nitrit, Leuko&Ery oder nur Nitrit positiv sind (8).
Prophylaxe: Allgemeinmassnahmen Ein Drittel aller Patientinnen kann mithilfe von Verhaltensempfehlungen zur Miktions-, Genital- und Sexualhygiene (Tabelle 3) sowie durch Steigerung der Diurese, eventuell in Verbindung mit einer Harnansäuerung, infektfrei werden (4, 8). Auch spezielle Akupunkturtechniken haben in einer kleinen Studie einen positiven Effekt gezeigt: Dabei blieben 85 Prozent der Patientinnen gegenüber 58 Prozent unter Scheinakupunktur und 36 Prozent unbehandelter Kontrollen über sechs Monate infektfrei (9). Antiseptische perineale Waschungen führen dagegen zu keiner Reduktion der Infektionsrate (10), und eine übertriebene Genitalhygiene ist durch die Störung der Standort-/Vaginalflora ebenfalls kontraproduktiv.
Prophylaxe durch Cranberrysaft Durch die Inhibition der Adhäsion von Typ-1- und P-Fimbrien tragenden uropathogenen Erregern wie E. coli an das Urothel wird eine Kolonisation und nachfolgende Infektion des Harntrakts behindert. Dieser infektionshemmende Effekt wird durch die in Cranberryprodukten enthaltenen Anthocyanidine und Proanthocyanidine vermittelt (11–13). Die Vielfalt in der Zusammensetzung von Frucht- und Saftpro-

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Tabelle 1:
Anforderungen an die Uringewinnung und -verarbeitung (9)

O vorzugsweise Morgenurin O wenn möglich ≥ 4 Stunden zwischen letzter Miktion und Probenge-

winnung

O Mittelstrahlurin bei gespreizten Labien oder Katheterurin

O Reinigung des Meatus mit klarem Wasser

O Zeitraum zwischen Uringewinnung und -verarbeitung:

Nativurin ungekühlt: 4 Stunden

gekühlt (4°C):

48 Stunden

Urin mit Stabilisatorzusatz und Urineintauchkulturen:

48 Stunden (Bebrütung max. 24 Stunden)

Tabelle 2:
Störfaktoren für den Leukozyten- und Nitritnachweis von Urinteststreifen

falschpositiv

Leukozytenesterase
Vaginalsekret Antibiotika: – Meropenem – Imipenem – Clavulansäure

Nitrit
langes Stehenlassen Farbstoffe im Urin (z.B. Randen)

falschnegativ

Vitamin C
Bilirubin
Glukose > 20 g/l
Eiweiss > 5 g/l
Antibiotika: – Nitrofurantoin – Cefalexin – Doxycyclin – Gentamicin

Luftexposition kurze Blasenverweilzeit stark verdünnter Urin sehr saurer Urin Vitamin C hohe Urobilinogenkonzentration nitratarme Kost
fehlende Nitratreduktase: – Enterokokken – Staphylokokken – einige Pseudomonaden

dukten und das sehr heterogene Design zahlreicher klinischer Studien erschweren die Bewertung der HWI-Rezidivprophylaxe durch Cranberryprodukte. Es gibt Hinweise auf eine 35-prozentige HWI-Reduktion pro Jahr bei jungen Frauen und Frauen mittleren Alters und eine fragliche Effektivität bei älteren Frauen, Kindern, Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen und Katheterträgern (12). Die bis heute vorliegenden Daten im Vergleich zur antibiotischen Langzeitprophylaxe sind widersprüchlich (8, 14). Die Abbruchrate von bis zu 55 Prozent signalisiert eine unzureichende Akzeptanz im Langzeiteinsatz, was im Wesentlichen auf gastrointestinale Nebenwirkungen und Gewichtszunahme wegen des hohen Kalorienanteils zurückzuführen ist (8, 12). Trotz dieser Nachteile erfreuen sich Cranberryprodukte einer anhaltenden, möglicherweise auch kommerziell getriggerten Beliebtheit.
Prophylaxe durch Östrogensubstitution In vier randomisierten, kontrollierten Studien bei insgesamt 2798 Patientinnen zeigte sich kein positiver Effekt der oralen Östrogenisierung. Abhängig vom Östrogentyp und der Therapiedauer scheint dagegen eine vaginale Östrogenisierung zum Beispiel durch lokale Applikation von Estriol 0,5 mg/Tag bei postmenopausalen Frauen die HWI-Reinfektionsrate zu verringern. Dabei tragen vaginale Östrogencremes über die Absenkung des Scheiden-pH-Wertes zu einer Regeneration von Laktobazillen bei (15–18). Eine Östrogensubstitution bei gynäkologischen Tumoren beziehungsweise deren Ausschluss sollte mit dem behandelnden Gynäkologen abgestimmt werden.
Hyaluronsäure Mehrere randomisierte, doppelblinde und plazebokontrollierte Studien konnten belegen, dass die Instillationen der Harnblase mit Hyaluronsäure +/- Chondroitinsulfat eine signifikante Reduktion der HWI-Rate mit Verlängerung des infektfreien Intervalls bei guter Verträglichkeit bewirken (19–21).
Immuntherapeutika Zur systemischen Vakzinierung stehen Präparationen aus inaktivierten Enterobakterien für die intramuskuläre Gabe (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®; in der Schweiz nicht

Urolithiasis

Verweilkatheter

Harntraktanomalie
kongenital erworben

Patient

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Immunsuppresive Therapie
funktionelle Störung

+

Tumoren
Urothel
gynäkologisch
Kolon

Patient

Antibiotikaresistenz
Infektionsausbreitung Epidemiologie
Virulenzfaktoren uropathogener Erreger
Erreger

Abbildung 1: Patienten- und erregerabhängige prädisponierende Faktoren rezidivierender Harnwegsinfektionen bei der Frau

FORTBILDUNG

Tabelle 3:
Verhaltensempfehlungen zur Vermeidung rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau

Trinkmenge Ernährung

2 bis 2,5 Liter pro Tag (weniger Alkohol, Kaffee, schwarzer Tee)
ausgewogene Mischkost (weniger Salz und Gewürze)

Bekleidung

Unterkühlung vermeiden (kalter Untergrund, nasse/ verschwitzte Kleidung wechseln
Tragen frischer, nicht zu enger Baumwollunterwäsche (Waschen bei 60–90 °C)

Sexualverhalten

Blasenentleerung nach dem Geschlechtsverkehr (GV) innerhalb von 10 bis 15 Minuten
Blasenentleerung vor dem GV senkt HWI-Rate nicht!

Genitalhygiene

Händewaschen auch vor dem Toilettenbesuch
Abwischen nach dem Stuhl ganz oder Wasserlassen von vorn (Scheide) nach hinten (After)
keine übertriebene Wäsche des Intimbereichs, Vermeidung von Seife, Desinfektionsmitteln, Intimsprays und -lotionen

Gynäkologische Abklärung und Therapie vaginaler Infekte (Ausfluss) Erkrankungen

Tabelle 4:
Leitlinien der EAU zur Antibiotikaprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau

Substanz

Dosis Medikamente

Standardbehandlung
Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol)

40 mg/Tag oder 200 mg 3 ×/Woche

Bactrim® und Generika

Nitrofurantoin

50–100 mg/Tag

Furadantin retard® und Generika

Fosfomycin-Trometamol

1 × 3g alle10 Tage

Monuril®

Andere Ciprofloxacin Norfloxacin Cefaclor

125 mg/Tag 200–400 mg/Tag 250 mg/Tag

Ciproxin® und Generika Noroxin® und Generika Ceclor®

EAU: European Association of Urology; Tabelle vereinfacht nach (22); es werden nur Substanzen aus der EAU-Tabelle aufgeführt, die in der Schweiz zugelassen sind.

registriert) sowie lysierte immunaktive Fraktionen aus ausgewählten E.-coli-Stämmen zur oralen Gabe (Uro-Vaxom® [OM-89]) zur Verfügung. Das Immuntherapeutikum Uro-Vaxom® (OM-89) ist zur HWI-Rezidivprophylaxe zugelassen und von der EAU-Leitlinie empfohlen. Es handelt sich um Kapseln mit 6 mg Zellwandfraktionen von 18 uropathogenen E.-coli-Stämmen. Die Grundimmunisierung besteht in der Gabe von einer Kapsel pro Tag für drei Monate. Nach einer Therapiepause von drei Monaten erfolgen Auffrischungen mit einer Kapsel alle zehn Tage für drei Monate. Die Immunisierung kann parallel

zur HWI-Akuttherapie begonnen werden und sollte auch beim Auftreten einer Durchbruchsinfektion nicht unterbrochen werden. Kontrollierte Studien zeigen eine 22- bis 65-prozentige Reduktion der HWI-Rezidive im Vergleich zu Plazebo (22–24). Für die in der Schweiz nicht registrierten Impfungen haben valide Studien gezeigt, dass durch die Vakzinierungen bei guter Verträglichkeit und günstigem Nebenwirkungsprofil signifikant weniger HWI-Rezidive und eine ebensolche Reduktion des Antibiotikaverbrauchs erreicht werden können. StroVac® ist zur HWI-Rezidivprophylaxe zugelassen und wird von der Leitlinie der European Urological Association (EAU) empfohlen (8, 22, 23). Der Impfstoff enthält 109 inaktivierte Erreger der Stämme E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis und Morganella morganii. Zur Grundimmunisierung wird die Suspension dreimal in ein- bis zweiwöchigen Abständen i.m. in den Oberarm injiziert. Nach einem Jahr kann eine Auffrischungsimpfung erfolgen. Eine Impfung parallel zur HWI-Akuttherapie ist möglich. Mehrere kontrollierte Studien belegen eine Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26 und 93 Prozent im Vergleich zu Plazebo (4).
Antibiotikaprophylaxe Die Antibiotikaprophylaxe gilt als die bis anhin effektivste und am besten etablierte Methode zur Vermeidung von HWIRezidiven (4, 8, 22, 25). Die EAU-Leitlinie empfiehlt hierzu Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol und Fosfomycin-Trometamol sowie gegebenenfalls Chinolone oder Cefaclor (22). Die Einnahme kann als niedrig dosierte Dauertherapie über sechs Monate, als postkoitale Einmalgabe oder als patienteninitiierte Selbsttherapie erfolgen (Tabelle 4). Der systemimmanente Kollateralschaden einer bakteriellen Resistenzentwicklung, besonders bei der Langzeitprophylaxe und die weltweite Zunahme multiresistenter Erreger führen zu einer kritischen Neubewertung der Antibiotikaprophylaxe und intensiven Suche nach Alternativen.
Phytotherapie Die Vielzahl pflanzlicher Produkte wie Kapuziner-/Brunnenkresse, Meerrettichextrakt und so weiter mit unterschiedlichen Zusammensetzungen und unklaren Wirkkonzentrationen erschwert die Durchführung valider Studien und die Vergleichbarkeit der Daten. Bärentraubenblätter (Leberschäden, Makuladegeneration), Sandelholz und Wacholderbeeren (Nierenschäden) haben ein nicht unerhebliches Nebenwirkungspotenzial bei der Langzeitprophylaxe (4, 26). Dagegen besitzt das Phytopharmakon Canephron® eine definierte Zusammensetzung aus gleichen Anteilen von Rosmarin-, Liebstöckel- und Tausendgüldenkraut-Extrakten, denen unter anderem diuretische, antibakterielle und antiinflammatorische Wirkungen zugeschrieben werden. Eine prospektiv randomisierte Open-label-Studie bei 120 Patienten mit chronischer Zystitis und Pyelonephritis (davon 78,3% Frauen) ergab signifikant weniger Rezidive und Exazerbationen. Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei 302 HWI-Patienten (davon 47% Frauen) mit zusätzlichen Risikofaktoren wie metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes unter einer drei- beziehungsweise sechsmonatigen Dauerprophylaxe mit Canephron® (27, 28).

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Probiotika Eine Verringerung von rHWI scheint auch auf alimentärem Weg durch Probiotika möglich. So hat eine doppelblinde, plazebokontrollierte HWI-Risikokalkulationsstudie gezeigt, dass der regelmässige Konsum von frischen Säften, Beerensäften und fermentierten Milchprodukten mit probiotischen Bakterien das Infektionsrisiko senken kann. Die vaginale Applikation von Laktobazillen (L. crispatus) vermag die HWI-Rezidivrate im Vergleich zu Plazebosuppositorien signifikant zu senken (29). Auch bei der oralen Gabe haben sich L. rhamnosus und reuteri gegenüber genauso wirksam wie Cotrimoxazol äquieffektiv in der Reduktion der HWI-Rate und Verlängerung des infektfreien Intervalls erwiesen (30). Anders als das Antibiotikum führen die Laktobazillen zu keiner Resistenzentwicklung der uropathogenen E. coli, was als gewichtiger Vorzug für die HWI-Rezidivprophylaxe zu werten ist (31).

Vitamin D

Cathelicidin ist ein antimikrobielles Peptid, welches von

Urothelzellen selbst exprimiert und sezerniert wird. Eine

experimentelle Untersuchung an Urothelzellkulturen post-

menopausaler Frauen vor und nach dreimonatiger peroraler

Vitamin-D-Supplementation hat gezeigt, dass die Cathelici-

dinproduktion durch Vitamin D in Gegenwart von Colibak-

terien induziert wird (32). Möglicherweise kann Vitamin D

so zukünftig einen Beitrag zur Antibiotikaeinsparung bei

E.-coli-assoziierten HWI leisten. Hier bedarf es noch weiter-

führender klinischer Studien.

O

Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota Chefarzt Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie Johannes-Wesling-Klinikum Minden Hans-Nolte-Strasse 1 D-32429 Minden E-Mail: urologie-minden@muehlenkreiskliniken.de
Interessenlage: Der Autor ist stellvertretender Vorsitzender des Arbeitskreises «Infektiologie» der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Delegierter der DGU im Arbeitskreis «Krankenhaus- und Praxishygiene» der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und als medizinischer Fachberater für Bionorica SE und Teleflex GmbH tätig.

Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 20/2013. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor. Der Beitrag wurde in Hinblick auf die Verhältnisse in der Schweiz (Medikamente, Zulassungen etc.) durch die Redaktion ARS MEDICI überarbeitet.

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