FORTBILDUNG
Heisere Patienten in der Hausarztpraxis
Was abklären, was tun und wann zum Spezialisten?

Heiserkeit ist ein häufiges Symptom. Die Laryngoskopie ist der Goldstandard. Diese Untersuchung setzt hohe Anforderungen an den Untersucher. Mittels Anamnese, einer qualifizierenden Unterscheidung der Heiserkeit, der Tonhaltedauer und des Hustenstosses ist eine Triagierung der dringend abklärungsbedürftigen Ursachen möglich.
CLAUDIO STORCK
Zirka ein Drittel aller Menschen leiden mindestens einmal an einer Dysphonie, das heisst einer Veränderung des Stimmcharakters (1, 2). Sie kommt in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern vor, mehrheitlich bei Sprechberufen (1–3). Dysphonie führt oft auch zu Arbeitsunfähigkeit, weshalb aus ökonomischen Gründen die Dysphonie zunehmend an Wichtigkeit gewinnt. Oft steht ein selbstlimitierender Infekt der oberen Luftwege mit Einbezug des Larynx und der Stimmlippen im Vordergrund. Eine Dysphonie kann auch Folge einer funktionellen oder organischen Genese sein. Die Diagnose wird mit der Anamnese und der klinischen Untersuchung gestellt. Der Goldstandard ist die Laryngoskopie. Da diese beim Ungeübten nicht immer erfolgreich verläuft, ist eine Triagierung dringend abklärungsbedürftiger Ursachen über das Gehör sehr anspruchsvoll. Trotzdem ist es das Ziel dieses Artikels, dem Praktizierenden einfach durchführbare Untersuchungsmethoden zu vermitteln, um innerhalb der kurzen Sprechstundenzeit eine Dysphonie zu triagieren.
Merksätze
❖ Eine mehr als drei Wochen bestehende Heiserkeit muss zwingend laryngoskopisch abgeklärt werden.
❖ Rauigkeit, Behauchtheit, Tonhaltedauer und Hustenstoss helfen in der Praxis, eine Stimmstörung zu triagieren.
❖ Der heisere Stimmklang liefert keine definitive Diagnose.
❖ Keine logopädische Stimmtherapie ohne vorgängige Laryngo(strobo)skopie.
❖ Es darf nicht davon ausgegangen werden, dass sich eine Heiserkeit bei Kindern im Verlauf des Älterwerdens normalisiert. Eine Stimmdiagnostik ist in jedem Fall notwendig.

Anamnese und Stimmdiagnostik Heiserkeit hat einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität und ist ein häufiges Symptom in der täglichen Praxis. Eine konzise und Checklisten-ähnliche systematische Anamnese ist darum unabdingbar (Tabelle 1) (4). Die Leistung der Stimme ist subjektiv und objektiv messbar. Akustische Parameter werden bestimmten Kriterien der Stimmqualität zugeordnet. Die Richtlinien der Europäischen LaryngologenVereinigung (5) schlagen ein multimodales Vorgehen zur Untersuchung der Stimme vor. Stimmfeldmessungen und Perturbationsmessungen dienen zur Erfassung von Stimmdynamik und -umfang, wie auch Schwankungen der Lautstärke und der Frequenz. Die Stimme kann auch perzeptiv analysiert werden. Die Parameter Rauigkeit (R), Behauchtheit (B) und Heiserkeit (H) werden von 0 bis 3 (0 = kein, 1 = wenig, 2 = mässig, 3 = schwer) gradiert (6). Diese einfache Einteilung ist im europäischen Raum etabliert und verlässlich. Die (Video-)Laryngoskopie in Kombination mit der Stroboskopie ist der Goldstandard zur Beurteilung der anatomischen Verhältnisse des Larynx, des Stimmlippenschlusses, der Regelmässigkeit des Schwingungsablaufes der Stimmlippenmukosa, der Verschieblichkeit der Stimmlippenmukosa und der Symmetrie. Aerodynamische Untersuchungen wie maximale Tonhaltedauer, Phonationsquotient (Vitalkapazität/maximale Tonhaltedauer) und Hustenstoss geben Auskunft über die Lungenfunktion und den Stimmlippenschluss. Als strukturiertes und normiertes Protokoll für die Erhebung der Beschwerden des Patienten hat sich der Voice Handicap Index etabliert (7).
RBH-Gradierung Eine heisere Stimme soll nach ihrer rauen und/oder behauchten Stimmkomponente beurteilt werden. Eine raue Stimme ist Folge eingeschränkter Schwingungseigenschaften der Stimmlippenmukosa durch einen organischen Befund (Polyp, Zyste, Tumor). Muskuläre Verspannungen auf laryngealer Ebene können die Schwingungseigenschaften ebenfalls beeinträchtigen. Eine behauchte Stimme ist Folge eines unvollständigen Stimmlippenschlusses (einseitiger Stimmlippenstillstand, Hypofunktion der Stimmlippenmuskulatur, funktionelle Aphonie, Vox senilis, M. Parkinson).
Tonhaltedauer und Hustenstoss Die maximale Tonhaltedauer ist ein Mass für die Qualität des Stimmlippenschlusses und der Atemtechnik. Der Normwert liegt bei mindestens 15 Sekunden (5). Der Hustenstoss gibt Auskunft über den reflektorischen Stimmlippenschluss.

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Tabelle 1:
Checkliste Abklärung Heiserkeit (4)

Symptome akuter Infekt der oberen Luftwege Halsschmerz, Dysphagie, Irradiationsotalgie

Bemerkungen häufigste Ursache für Heiserkeit, meistens viral, Mitbeteiligung von Larynx und Stimmlippen Wenn nicht infektiöser Genese, dringend abklärungsbedürftig zum Ausschluss eines Malignoms

Rauchen und Alkohol
Beginn und zeitlicher Verlauf der Heiserkeit

Hauptrisikofaktoren eines laryngealen Karzinoms
Schleichend aufgetretene Heiserkeit ist ein Zeichen für chronische Stimmüberbelastung, akut aufgetretene Heiserkeit für Hämorrhagie, Stimmlippe, funktionelle Aphonie

Stimmabusus

Stimmgebrauch (Berufsanamnese, Sprechberufe, Vorlesungen, Präsentationen, Telefon, Handy, Sitzungen, Stimmhobbies, Familie, Kinder erziehen)
Stimmbelastung (lautes Reden, Schreien, Singen)

Reflux

Pharyngolaryngealer Reflux (PLR) kann zu Heiserkeit führen, allerdings kann anhand der Laryngoskopie ein PLR nicht diagnostiziert werden (20).

Lungenerkrankungen

verminderte funktionelle Vitalkapazität als Folge restriktiver und obstruktiver Lungenerkrankungen, chemisch bedingte Laryngitis, Muskelatrophie und Pilzbesiedlung durch steroidhaltige Inhalativa (21) Heiserkeit aufgrund thorakaler Malignome oder thoraxchirurgischer Eingriffe (9)

Schilddrüse/Nebenschilddrüse

Heiserkeit bei Hypothyreose oder nach Operationen der Schilddrüse oder Nebenschilddrüse (22)

neurologische Krankheiten

Heiserkeit und Artikulationsstörungen bei Hirnstamminsulten, Multiple Sklerose, M. Parkinson oder Motoneuronerkrankungen

Trauma

Heiserkeit nach endotrachealer Intubation (Schwellungen, Einblutungen, Subluxation des Arytaenoidknorpels, Intubationsgranulome) oder stumpfe Larynxtraumata mit Larynxfrakturen (23)

Auswirkungen auf die Lebensqualität Erfassung psychologischer Aspekte mit dem Fragebogen Voice Handicap Index (VHI) (7)

Differenzialdiagnostische Überlegungen Da die Laryngo(strobo-)skopie eine schwierige Untersuchung ist, soll mittels RBH-Gradierung, der Tonhaltedauer und des Hustenstosses in Kenntnis der Anamnese eine Triagierung dringend abklärungsbedürftiger Ursachen erfolgen (Tabelle 2). Eine funktionelle Dysphonie führt zu einer rauen und/oder behauchten Stimme (Hyper-/Hypofunktion) und möglicherweise reduzierter Tonhaltedauer bei normalem Hustenstoss. Patienten mit organischen Dysphonien weisen eine raue Stimme mit normaler Tonhaltedauer und uneingeschränktem Hustenstoss auf. Ein Stimmlippenstillstand (ebenfalls eine organisch bedingte Stimmstörung) führt meist zu einer behauchten Stimme, mit reduzierter Tonhaltedauer und eingeschränktem Hustenstoss. Eine funktionelle Aphonie zeichnet sich durch eine maximal behauchte (aphone) Stimme aus, reduzierte Tonhaltedauer und uneingeschränkten kräftigen Hustenstoss. Damit kann die funktionelle Aphonie mittels Hustenstoss von einer behauchten Stimme bedingt durch beispielsweise eine Lähmung unterschieden werden.
Funktionelle Dysphonie Die funktionelle Dysphonie ist eine Störung des Stimmklanges und der stimmlichen Leistungsfähigkeit ohne organisches Korrelat am Stimmapparat. Die Ursachen sind multifaktoriell (prädisponierende und auslösende Faktoren): konstitutionell (kleiner Larynx, Schwerhörigkeit), habituell (Elternvorbild), ponogen (Stimmüberbelastung bei Sprechen im

Umgebungslärm, Berufsdysphonie) oder psychogen (psychosozialer Stress, Konflikte). Bis zu 15 Prozent der Gesamtbevölkerung weisen Zeichen einer funktionellen Dysphonie auf (1, 2), wobei subjektiver Leidensdruck und Wahrnehmung unterschiedlich ausgeprägt sind und diese deshalb nicht zwingend symptomatisch wird. Nebst verminderter Belastbarkeit der Sprechstimme (normal = 6 Stunden volle Belastung der Sprechstimme) stehen vor allem unspezifische Symptome wie Missempfindungen, Globusgefühl, Schluckzwang und Räusperzwang im Vordergrund. Vermeidung von Sprechsituationen und Isolationsverhalten sind die Folge.
Organische Dysphonie Organische Dysphonien verändern die Schwingungseigenschaften der Stimmlippen und führen zu einer rauen Stimme. Die Befunde sind vielfältig und können akustisch nicht mit Sicherheit voneinander unterschieden werden. Beispielsweise sind Stimmlippenpolypen gelegentlich durch eine Diplophonie gekennzeichnet, wobei dies aber nie beweisend ist. Die Laryngostroboskopie ist zur Klärung von organischen Dysphonien ein wichtiger Bestandteil. Schon kleinste Veränderungen können durch den stroboskopischen Effekt erkannt werden. Ebenfalls spielt dieser Effekt eine wichtige Rolle in der Erfassung eines infiltrativen Geschehens. Die Infiltration ins Stroma verunmöglicht das freie Schwingen der Mukosa, was stroboskopisch als «phonatorischer Stillstand» imponiert.

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Tabelle 2:
Diagnostisches Vorgehen bei Heiserkeit

funktionelle Dysphonie organische Dysphonie Stimmlippenstillstand funktionelle Aphonie

Rauigkeit + ++ – –

Behauchtheit + – ++ ++

Tonhaltedauer ↓ (↓) ↓↓ ↓↓

Hustenstoss normal normal ↓ normal

Abklärung nicht dringend dringend dringend «phoniatrischer Notfall»

Stimmlippenstillstand Der einseitige Stimmlippenstillstand kann ursächlich durch eine fehlende Innervation, durch eine Fixation im Crico-Arytaenoidgelenk (Ankylose) oder selten auch iatrogen (Subluxation des Arytaenoidknorpels) bedingt sein. Die Stimme klingt behaucht, die Sprechstimmlage ist oft zu hoch, und es besteht eine Sprechdyspnoe. In den meisten Fällen liegt eine idiopathische Stimmlippenlähmung vor. Es empfiehlt sich, in jedem Fall eine computertomografische Abklärung von Hals und Thorax durchzuführen zum Ausschluss einer Raumforderung entlang des N.vagus/recurrens. Durch Einführung des Neuromonitorings bei Schilddrüsenoperationen ist die Inzidenz iatrogen verursachter Stimmlippenstillstände deutlich zurückgegangen (8, 9). Vielmehr wird heute eine Stimmlippenlähmung eher nach thoraxchirurgischen Eingriffen beobachtet, bedingt durch die zunehmende Tumorchirurgie (9).
Funktionelle Aphonie Die funktionelle Aphonie ist durch einen plötzlichen Stimmverlust (Aphonie) gekennzeichnet, ausgelöst durch eine Stresssituation (10). Meist sind junge Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren betroffen (11). Die Tonhaltedauer ist massiv eingeschränkt, während der Hustenstoss kräftig vorhanden ist. Die funktionelle Aphonie ist ein «phoniatrischer Notfall». Ziel ist es, rasch über Stimmreflexe die Stimme unter Anleitung (Phoniater, Logopädin) wiederzuerlangen. Erst nach wiederholtem Auftreten ist eine Erörterung der psychosozialen Komponenten (Familie, Beruf) unabdingbar.
Exkurs: Heiserkeit bei Kindern Stimmstörungen nehmen nicht nur im Erwachsenenalter, sondern auch bei Kindern zu. Bis zu 35 Prozent aller Kinder leiden an Heiserkeit (12). Allerdings bemerken nur ein Fünftel aller Eltern, dass ihr Kind heiser ist (12). Mehrheitlich sind Knaben im Alter von 3 bis 12 Jahren betroffen (13, 14). 50 Prozent der Fälle sind Folge einer funktionellen Dysphonie infolge lauten und falschen Sprechens mit konsekutiven Stimmlippenknötchen («fleischgewordene» funktionelle Dysphonie). In 19 Prozent der Fälle liegen Stimmlippenpolypen und bei 10 Prozent Stimmlippenzysten vor. In seltenen Fällen kann auch eine Larynxpapillomatose für die Heiserkeit verantwortlich sein (14, 15). Das bedeutet, dass man grundsätzlich nicht davon ausgehen kann, die Heiserkeit würde sich mit zunehmendem Alter normalisieren. Deshalb ist bereits im Kindesalter eine laryngoskopische Abklärung notwendig.

Therapieoptionen Die Therapie richtet sich nach der Diagnose. Drei Optionen stehen zur Wahl: die verhaltensbezogene, die pharmakologische oder die chirurgische Therapie. Verhaltensbezogenene Therapien umfassen Stimmschonung und Stimmtherapie. Bei Stimmabusus, akuten Infekten oder nach Abtragung von Stimmlippenbefunden ist Stimmruhe über wenige Tage in Kombination mit Inhalationen sinnvoll. Studien konnten zeigen, dass Ruhigstellung und befeuchtende Massnahmen einen positiven Effekt auf die Wundheilung haben (4, 16–19). Verschiedene Ansätze und Techniken bei der Stimmtherapie zielen darauf ab, Angewohnheiten falscher Stimmtechniken zu beheben und eine korrekte Stimmtechnik in die Alltagsstimme zu integrieren. Da psychosoziale und berufliche Faktoren mitwirken, muss multimodal vorgegangen werden. Vor einer logopädischen Stimmtherapie ist eine Laryngo-(strobo)skopie unabdingbar. Die pharmakologische Therapie wirkt vor allem antiinflammatorisch und antiinfektiös. Inhalativa, Antibiotika, Kortikosteroide, Mukolytika, Antirefluxmedikamente und nichtsteroidale Antirheumatika gehören zu den gängigsten Medikamenten (16). Die chirurgische Intervention (Karzinome ausgeschlossen) verfolgt das Ziel, die Stimme zu erhalten, zu verbessern und die Physiologie der Phonation wiederherzustellen. Abhängig von der Diagnose sollte sie sofort oder beispielsweise nach primär erfolgter Stimmtherapie erfolgen. Das Therapiekonzept ist letztendlich vom Befund, der Diagnose, den Wünschen des Patienten und den sozialen Umständen (Beruf, Familie) abhängig und muss individuell angepasst werden. ❖
PD Dr. med. Claudio Storck Abteilung Phoniatrie, HNO-Klinik Universitätsspital Basel Petersgraben 4, 4031 Basel E-Mail: claudio.storck@usb.ch
Interessenkonflikte: keine
Literatur unter www.arsmedici.ch

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