BERICHT
Akuten Exazerbationen effektiv vorbeugen
Rauchstopp und optimale Basistherapie sind bei COPD wirksame Massnahmen

Jahrestagung der European Respiratory Society Symposium: Prevention and treatment of infective exacerbations of COPD; Wien, 2. September 2012.
Leiden Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) unter häufigen akuten Exazerbationen, können präventive Massnahmen angezeigt sein. Die derzeit vorhandenen Möglichkeiten sind jedoch begrenzt. Der prophylaktische Einsatz von Antibiotika erscheint zwar vielversprechend, ist aber nicht zugelassen. Umso wichtiger sind grundlegende Massnahmen wie ein Rauchstopp und eine optimal eingestellte COPDBasistherapie.
THERESE SCHWENDER

TORCH: Rate der moderaten und schweren Exazerbationen über 3 Jahre

1,2 1,13
1,0 0,8

25% Reduktion

0,97*

0,93*

0,85*#+

Mittlere Anzahl Exazerbationen/Jahr

0,6

0,4

0,2

0,0

Plazebo

Salmeterol Fluticason Salmeterol

plus Fluticason

* p < 0,001 vs. Plazebo; #p = 0,002 vs. Salmeterol; +p = 0,024 vs. Fluticason Abbildung 1: Sowohl Salmeterol als auch Fluticason reduzierten die Exazerbationsrate über 3 Jahre. Die Kombination der beiden Substanzen erreicht jedoch die stärkste Reduktion (2). «Eigentlich ist die Lunge sehr gut dafür ausgerüstet, sich gegen Infektionen zur Wehr zu setzen», erklärte Prof. Dr. Sanjay Sethi, Buffalo (USA), einleitend. Rauchen führt jedoch zu einer Entzündung und einer Beeinträchtigung der angeborenen Abwehrmechanismen der Lunge und damit zu einer erhöhten Anfälligkeit für akute und chronische Infektionen. «Kommt es bei einem Patienten mit COPD zu zwei oder mehr akuten Exazerbationen pro Jahr, dann sollten präventive Massnahmen ergriffen werden», so der Redner. An der Basis ansetzen Wie Sethi weiter erläuterte, gibt es erstaunlicherweise zum Rauchstopp als Massnahme zur Prävention von Exa- zerbationen nur wenige gute Untersuchungen, obwohl dies doch eine naheliegende Möglichkeit darstellt. Au et al. haben in einer Kohortenstudie mit über 23 000 Teilnehmenden festgestellt, dass ein Rauchstopp in der Tat das Risiko für Exazerbationen reduzierte (1). «Interessant ist hier, dass das Risiko für Exazerbationen erst dann wieder bei 1 lag, wenn die Patienten während mehr als 5 Jahren nicht mehr geraucht hatten», erklärte Sethi. Auch durch den Einsatz entzündungshemmender Medikamente lässt sich die Häufigkeit von Exazerbationen beeinflussen. In der TORCH-Studie, in der Salmeterol beziehungsweise Fluticason allein und als Kombination untersucht wurden, konnte durch die Kombination der beiden Wirkstoffe die Rate an Exazerbationen pro Jahr am stärksten reduziert werden (Reduktion um 25% vs. Plazebo, p < 0,001) (Abbildung 1) (2). Der entzündungshemmend wirkende Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast vermochte die jährliche Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen pro Patient um 17 Prozent zu reduzieren (p = 0,0003) (Abbildung 2) (3). Und in der Uplift-Studie wurde gezeigt, dass Tiotropium die Exazerbationsrate signifikant um 14 Prozent reduzierte (4). «Es besteht also kein Zweifel, dass ein gutes Standardmanagement der COPD Exazerbationen zu verhindern vermag», fasst Sethi diesen Teil seines Referats zusammen. 298 ARS MEDICI 6 ■ 2013 BERICHT Reduktion der COPD-Exazerbationen mit Roflumilast 17% Reduktion 1,5 1,37 1,0 1,14 Mittlere Exazerbationsrate pro Patient und Jahr 0,5 0,0 Plazebo Roflumilast Gepoolte Analyse pivotaler Phase-III-Studien Abbildung 2: Reduktion der akuten Exazerbationen durch den oralen PDE-4Inhibitor Roflumilast (3). Kumulierte Rate akuter Exazerbationen pro Patient Reduktion der akuten Exazerbationen bei COPD mit OM-85 BV standardisierter, immunoaktiver lyophylisierter Extrakt von acht bakteriellen Erregern von Atemwegsinfektionen 1,0 0,9 0,8 0,7 Plazebo 0,6 0,5 0,4 0,3 OM-85 BV 0,2 0,1 0,0 1 23 4 5 6 Monate nur antibakteriell, sondern verfügen auch über immunmodulatorische und entzündungshemmende Effekte», er- läuterte Sethi. Albert et al. hatten in ihrer kürzlich publizierten Studie die Wirksamkeit von Azithromycin (250 mg/ Tag, für ein Jahr) zur Prävention akuter Exazerbationen gezeigt (Reduktion der Frequenz um 27%, p = 0,001) (6). Unglücklicherweise stieg jedoch auch die Rate makrolidresistenter Keime. In einer eigenen Untersuchung vermochte Sethi zu zeigen, dass der intermit- tierende Einsatz von Moxifloxacin (400 mg/Tag an 5 Tagen alle 8 Wochen, für 6 Zyklen) die Rate an akuten Exa- zerbationen zu reduzieren vermochte – wobei insbesondere Patienten mit mukopurulentem/purulentem Sputum profitierten, jedoch keine bakteriellen Resistenzen induziert wurden. (7) «Es sind jedoch weitere Studien nötig, um für die für dieses Vorgehen am besten geeignete Patientenpopulation die rich- tige Dosierung und Behandlungsdauer zu evaluieren», gab er zu bedenken. «Und bevor allenfalls eine Antibiotika- prophylaxe überhaupt in Betracht ge- zogen würde, erscheint es mir einerseits wichtig, die Diagnose zu überprüfen, andererseits gilt es, die COPD-Stan- dardtherapie zu optimieren und die Compliance sicherzustellen, also auch die korrekte Anwendung des Inhala- tors.» Und nicht zuletzt sei es auch ent- scheidend, so schloss er, bei einer bak- teriellen Exazerbation das indizierte Antibiotikum einzusetzen, noch bevor man an eine Antibiotikaprophylaxe denke. ❖ Therese Schwender Abbildung 3: Reduktion der akuten Exazerbationen bei Patienten mit milder COPD durch OM-85 BV (5). Infektionsspezifische Prävention Eine Möglichkeit zur spezifischen Prävention von bakteriell bedingten Exazerbationen stellt der Einsatz eines standardisierten, immunaktiven Lyophilisats aus acht wichtigen Erregern von Atemwegsinfektionen dar (OM-85 BV). In einer doppelblinden Studie, an der auch Patienten mit milder COPD teilnahmen, konnte gezeigt werden, dass OM-85 BV im Vergleich zu Plazebo nach einer 5-monatigen Behandlungsdauer zu einer signifikanten Reduktion der Exazerbationen um 29 Prozent geführt hatte (p = 0,03) (Abbildung 3) (5). «Es gibt jedoch auch andere Studien, in denen mit OM-85 BV die Rate der Exazerbationen nicht reduziert wurde, jedoch handelte es sich dabei meist um schwerer erkrankte Patienten», fügte Sethi hier an. Antibiotika als Prophylaxe? Als weitere präventive Option erwähnte der Redner den Einsatz von Antibiotika, wies jedoch auch darauf hin, dass dies keine zugelassene Indikation darstellt. «Makrolide wirken nicht Referenzen: 1. Au DH et al. The effects of smoking cessation on the risk of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. J Gen Intern Med 2009; 24: 457–463. 2. Calverley PM et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775–789. 3. Calverley PM et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374: 685–694. 4. Tashkin DP et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543–1554. 5. Solèr M et al. Double-blind study of OM-85 in patients with chronic bronchitis or mild chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2007; 74: 26–32. 6. Albert RK et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689–698. 7. Sethi S et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Respir Res 2010; 11: 10. 300 ARS MEDICI 6 ■ 2013