INTERVIEW
Sind inhalative Kortikosteroide als Dauertherapie bei COPD sinnvoll?
Interview mit Dr. med. Hanspeter Anderhub, La Punt Chamues-ch

Die Indikation der inhalativen Kortikoide für die Be- Anderhub: Eine COPD ist eine sich schleichend entwickelnde

handlung von COPD-Patienten wurde erst kürzlich in einem Review im «British Medical Journal» wieder einmal recht eindeutig formuliert (siehe Seite 64 f.).

Krankheit. Bis der Patient und dann der Arzt sie erkannt haben, geht meistens ohnehin schon sehr viel Zeit verloren. Verliert man sich dann im therapeutischen Werweissen, verstreicht nochmals wertvolle Zeit. Therapeutisch anerkannt

Wann man sie in der Praxis tatsächlich verordnen

ist, dass Patienten mit häufigen Exazerbationen vom Dauer-

soll, ist jedoch weniger klar. Wir sprachen darüber mit unserem Beiratsmitglied Dr. med. Hanspeter Anderhub.

einsatz mit ICS profitieren. In Analogie dazu muss man aber auch schliessen, dass der Einsatz von ICS bei COPD ohne Exazerbationen und ohne nachweisbare Reversibilität den Patienten wenig bis nichts bringt. Hier lohnt es sich also, nur

schon aus Kostengründen, bei der Patientenauswahl etwas

ARS MEDICI: Herr Dr. Anderhub, COPD ist eine heterogene selektiv vorzugehen.

Erkrankung. Welche Typen sollte man unterscheiden, und

wie beeinflusst das die Behandlung?

ARS MEDICI: Werden inhalative Steroide bei COPD-Patienten

Dr. med. Hanspeter Anderhub: Ich glaube, es ist – vor allem aus nach Ihrer Erfahrung eher zu häufig oder eher zu selten ver-

Sicht der Praxis – wenig sinnvoll, sich in den komplexen und ordnet?

leider in Einzelheiten immer noch zu wenig bekannten zellu- Anderhub: Sie werden sicher zu oft und leider ohne jegliches

lären und immunologischen Vorgängen um die COPD zu ver- Konzept eingesetzt! Nachdem der Einsatz von ICS bei der

lieren. Was wir vor uns haben, ist eine unterschiedlich starke COPD initial eher konservativ-zurückhaltend gehandhabt

Entzündung der Bronchialschleimhaut, deren herausragendes worden war, schlug das Pendel nach Bekanntwerden diverser

Markenzeichen die Obstruktion und gleichzeitig die Chronizi- Studien zurück, und «ICS for everybody» wurde zur Thera-

tät sind. Die Ursachen können vielfältig sein. Sicher ist es falsch, piemaxime. Genau so wie anfänglich untertrieben wurde,

die COPD einzig auf das Rauchen zurückzuführen. Auch finden wir heute einen fast inflationären Einsatz von topi-

andere obstruktive, entzündliche Lungenkrankheiten, wie schen Steroiden, dessen therapeutischer Nutzen sicher hin-

zum Beispiel Asthma, können in die Chronizität führen.

terfragt werden muss.

Für uns in der Praxis bedeutet das Patienten mit unterschied- Meine Meinung ist, dass höchst- oder hoch dosierte topische

lich starken Beschwerden mit den Leitsymptomen Husten, Steroide bei jeder COPD mit nachgewiesener Reversibilität

Auswurf, Atemnot, verminderte Leistungsfähigkeit und einer zum Einsatz kommen müssen. Allerdings ist ein blosser

stark eingeschränkten Lebensqualität. Funktionell dominiert Bronchodilatationstest mit zwei Hüben Ventolin® als Rever-

die Obstruktion, hier wiederum von sehr leicht in den An- sibilitätsnachweis, wie das leider noch zu häufig gehandhabt

wird, nicht aussagekräftig und wertlos. Erst

«Inhalative Kortikosteroide werden bei COPD sicher zu oft und leider ohne jegliches Konzept eingesetzt!»

ein systemischer Steroidstoss, das heisst 80 oder 120 mg Triamzinolonazetonid i.m. oder ein 14-tägiger, oraler Prednisonstoss, wird das

Potenzial der Reversibilität in den meisten

fangsphasen bis sehr schwer und invalidisierend in den ter- Fällen klar aufdecken. Diese teilreversible Gruppe von

minalen Phasen. Viele dieser Obstruktionen zeigen einen COPD-Patienten wird vom kombinierten Dauereinsatz von

unterschiedlich grossen Reversibilitätsgrad. Hier liegt unsere ICS mit LABA entscheidend profitieren.

therapeutische Chance, indem wir das Potenzial dieser Bei der Gruppe ohne nachweisbare Reversibilität können einzig

Reversibilität durch den geballten Einsatz unserer anti- diejenigen mit mehr oder weniger häufigen Exazerbationen

obstruktiven Medikamente voll ausnützen.

vom Dauereinsatz von ICS profitieren. Bei beiden Gruppierun-

gen kann das therapeutische Spektrum durch den zusätzli-

ARS MEDICI: Die BMJ-Autoren schreiben, man solle unabhän- chen und gleichzeitigen Einsatz neuerer Bronchodilatatoren

gig vom FEV1 ab zwei oder mehr Exazerbationen pro Jahr wie Tiotropium oder Indacaterol, die klassischen LABA oder

ICS verordnen. Theoretisch müsste man also mindestens ein, den PDE4-Inhibitor Roflumilast bedarfsweise erweitert werden.

zwei Jahre warten und beobachten, bis man sie tatsächlich In allen anderen COPD-Situationen werden die Patienten

verordnet. Würden Sie so lange damit warten?

von den topischen Steroiden wahrscheinlich kaum profitieren.

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INTERVIEW

Zur Person
Dr. med. Hanspeter Anderhub ist Pneumologe und Mitglied des wissenschaftlichen Beirats von ARS MEDICI.

peutische Spektrum mit einem der drei erwähnten neueren Zusatzmedikamente zu erweitern. Darunter ist Tiotropium sicher eine sehr gute und bereits bewährte Möglichkeit.

ARS MEDICI: Was ist bei der Therapie der COPD noch zu

beachten?

Anderhub: Für mich ist es ganz klar, dass es keinen Sinn ergibt,

einem Patienten, der sich nicht vom Rauchen lösen kann,

topische Steroide und LABA, womöglich noch weitere der

oben erwähnten Medikamente, zu verabreichen. Die durch

das Rauchen verursachte massive Entzündung übersteigt die

erhoffte medikamentöse Wirkung um ein Vielfaches. Bei

uneinsichtigen, weiterrauchenden Patienten bin ich der

Meinung, dass nur eine beschränkte Minimaltherapie mit

irgendeinem Bronchodilatator am Platz ist. Exazerbationen

können kurzfristig mit systemischen Steroiden und, falls

Hier muss versucht werden, die respiratorische Situation indiziert, Antibiotika kontrolliert werden.

durch die neueren lang wirkenden Bronchodilatatoren zu Nicht vergessen werden darf, dass nicht nur die Atemmecha-

verbessern oder zu stabilisieren.

nik für das Wohlbefinden des Patienten von Belang ist,

sondern in viel entscheidenderem Masse der

«Der Einsatz von ICS bei COPD ohne Exazerbationen und ohne

Gasaustausch. Bei schwer obstruktiven Patienten muss daher eine Blutgasanalyse essen-

nachweisbare Reversibilität bringt den Patienten wenig bis nichts.»

zieller Bestandteil jeder Standarddiagnostik sein. Nur so kann bei Bedarf rechtzeitig eine

Sauerstofflangzeittherapie in die Wege geleitet

ARS MEDICI: LABA plus ICS scheint bei COPD nicht besser als werden, die als einzige Massnahme erwiesenermassen die

Tiotropium zu wirken. Dann also lieber gleich Tiotropium? Lebensqualität und -dauer entscheidend verbessern kann.

Oder besser Indacaterol?

Anderhub: Wenn man die Patienten aus dem COPD-Topf, wie ARS MEDICI: Welchen Stellenwert hat die Rehabilitation für

vorhin vorgeschlagen, nach reversibel und nicht reversibel COPD-Patienten?

ausfiltert, dann trennt sich die Spreu vom Weizen. Die rever- Anderhub: Um Rehabilitationskuren hat ein richtiger Hype ein-

sible oder teilreversible Gruppe wird mit ICS und LABA gesetzt. Viele ehemalige Sanatorien haben gelernt, das Haus

diskussionslos besser fahren als nur mit Tiotropium allein. zu füllen und so vor der sicheren Schliessung zu bewahren.

Das Problem ist, dass es keine eigentliche Entity COPD gibt, Arbeitsplätze werden erhalten! Alle meist fremdländischen

die man therapeutisch über einen Leisten schlagen könnte. Journals sind voller positiver Nachrichten über gar wunder-

Bei der Behandlung dieser schweren

Erkrankung COPD ist Flexibilität ge-
fragt, und die Therapie muss häufig «Höchst- oder hoch dosierte topische Steroide müssen bei jeder

den individuellen Bedürfnissen der Pa- COPD mit nachgewiesener Reversibilität zum Einsatz kommen.»
tienten angepasst werden. Die heutigen

therapeutischen Möglichkeiten eröff-

nen viele, bis anhin ungeahnte Möglichkeiten. Aber erst das same Wirkungen. Meiner Meinung nach sind Rehaübungen

klare, gradlinige Therapiekonzept wird über den Therapie- aber in erster Linie psychotherapeutische Übungen. Der

erfolg entscheiden! Sonst läuft man Gefahr, im Meer der Patient fühlt sich wohl, betreut, ernst genommen und ist für

Polypragmasie zu versinken.

einige Stunden im Zentrum. Die Therapie gibt ihm zweifellos

eine gewisse Sicherheit, mit seiner Erkrankung umzugehen.

ARS MEDICI: Und welchem COPD-Patienten sollte man Roflu- Das ist lobenswert. Ob der erhebliche finanzielle Aufwand,

milast geben?

wie er im Rahmen von drei- bis vierwöchigen Klinikaufent-

Anderhub: Den Roflumilastpatienten gibt es nicht, wie es auch halten getrieben wird, mehr ist als ein kostspieliger Zeitver-

keinen Tiotropium- oder Indacaterolpatienten gibt. Befrie- treib und tatsächlich irgendeine langfristig relevante Verbes-

digt eine Basistherapie mit ICS und LABA nicht, drängen sich serung bringt, ist meiner Erfahrung nach äusserst fraglich.

therapeutisch Ergänzungen auf. Darunter finden wir heute, Einmal zu Hause, gehen die Patienten dann nämlich meistens

neben Tiotropium und Indacaterol, auch die Möglichkeit vergessen! Ein ähnlicher Effekt liesse sich wesentlich billiger

einer Therapie beziehungsweise Zusatztherapie mit diesem ohne Zweifel durch eine ambulante, lokal durchgeführte

PDE4-Hemmer.

Physiotherapie unter ärztlicher Aufsicht erzielen.

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ARS MEDICI: Wie schätzen Sie den Stellenwert einer Dreifachtherapie mit LABA, ICS und Tiotropium ein? Anderhub: Wie gesagt: Ist man mit einer Standardtherapie mit ICS und LABA nicht zufrieden, ist es sinnvoll, das thera-

Das Interview führte Dr. Renate Bonifer. Die Zusammenfassung des erwähnten «BMJ»-Beitrags finden Sie auf Seite 64.

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