FORTBILDUNG
Antidiabetika und Nierenerkrankungen
Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED)

Patienten mit Diabetes tragen das Risiko einer früh einsetzenden Abnahme der Nierenfunktion. Das erfordert eine Abschätzung der Nierenfunktion mindestens einmal jährlich und gegebenenfalls Anpassungen oder Umstellungen der Therapie.
SWISS MEDICAL WEEKLY
Das Risiko für Hypoglykämien nimmt mit abnehmender Nierenfunktion zu, Hypoglykämien gehören zu den häufigen Therapiekomplikationen, die Spitaleinweinweisungen notwendig machen. Auch aus der Schweiz liegen Zahlen vor, die eine substanzielle Zunahme dialysepflichtiger Diabetiker belegen. Zudem zeigten Untersuchungen an Diabetikern in der Westschweiz, dass rund 30 Prozent eine Niereninsuffizienz im Stadium III, eine glomuläre Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min und/oder eine Mikroalbuminurie oder Proteinurie aufwiesen. Rund 10 Prozent der Diabetiker hatten eine geschätzte GFR unter 60 ml/min. Bei solchen Patienten ist der Einsatz oraler Antidiabetika in jedem Fall zu überprüfen. Bei erwachsenen Diabetikern wird mindestens einmal pro Jahr eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen. Diese muss die Bestimmung der Kreatininspiegel und die Schätzung der GFR (eGFR) anhand einer der gängigen Formeln (MDRD, CKDEPI, Cockroft-Gault) und des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin umfassen. Seit den Neunzigerjahren ist der Stellenwert einer intensiven Glykämiekontrolle und einer intensiven Blutdrucksenkung zur Erhaltung der Nierenfunktion bei Diabetikern genauer Merksätze ❖ Wegen der stetigen Zunahme von Typ-2-Diabetikern mit Nierenschädigung sind das regelmässige Monitoring der Nierenfunktion sowie konsequente Dosisanpassungen bei den Antidiabetika von grosser praktischer Bedeutung. ❖ Da grosse Studien zur Sicherheit der oralen Antidiabetika bei Niereninsuffizienz fehlen, sind die heutigen Therapieempfehlungen nur eine Momentaufnahme und müssen mit Hinzukommen neuer Daten laufend angepasst werden. studiert worden. Strengere Blutzucker- und Blutdruckzielwerte haben über die Jahre zu einer Abnahme der Proteinurie-Inzidenz geführt. US-amerikanische Daten zeigten aber verblüffenderweise keine Abnahme der Inzidenz von Niereninsuffizienzen mit einer eGFR < 60 ml/min. Orale Antidiabetika bei chronischer Niereninsuffizienz Unter den oralen Antidiabetika erhöhen Sulfonylharnstoffe und Glinide das Risiko für Hypoglykämien, da sie die Freisetzung von Insulin aus den Betazellen unabhängig vom Blutzuckerspiegel stimulieren. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ebenfalls ein Risikofaktor für Hypoglykämien. Sulfonylharnstoffe Mit den Sulfonylharnstoffen bestehen bei Typ-2-Diabetikern Erfahrungen seit über 50 Jahren. Das gesteigerte Hypoglykämierisiko bei Diabetikern mit Niereninsuffizienz beruht auf der Akkumulation aktiver Metaboliten. Ausserdem können weitere Faktoren dazu beitragen, etwa Weglassen von Kohlenhydraten, Mangelernährung, exzessiver Alkoholkonsum, Herzinsuffizienz, fortgeschrittenes Alter oder Medikamenteninteraktionen (Verdrängung der Sulfonylharnstoffe aus ihrer Plasmaproteinbindung). Glibenclamid (z.B. Daonil®) wird in der Leber metabolisiert und hälftig über Galle und Urin ausgeschieden. Die hepatobiliäre Elimination kann eine eingeschränkte Ausscheidung über die Nieren teilweise kompensieren. Bei Niereninsuffizienz können Hypoglykämien schwer ausfallen und länger als 24 Stunden anhalten. Bei leichter Nierenfunktionsstörung (eGFR 60–90 ml/min) ist Vorsicht geboten, in höheren Niereninsuffizienzstadien (eGFR < 60 ml/min) ist Glibenclamid kontraindiziert. Glimepirid (z.B. Amaryl®) wird in der Leber zu zwei Hauptmetaboliten umgewandelt, von denen einer Hypoglykämiewirkung besitzt. Auch Glimepirid kann bei Niereninsuffizenz schwere, prolongierte Hypoglykämien verursachen. Bei einer GFR < 60 ml/min ist Glimepirid kontraindiziert, bei leichterer Nierenfunktionsstörung muss eine Dosisanpassung erfolgen (Tabelle). Gliclazid (z.B. Diamicron®) wird hepatisch zu inaktiven Metaboliten umgewandelt, die zu 80 Prozent mit dem Urin ausgeschieden werden. Verschiedene Studien belegen, dass Gliclazid ein geringeres Hypoglykämierisiko bietet als die beiden anderen in der Schweiz verfügbaren Sulfonylharnstoffe. Daher kann Gliclazid als einziger Sulfonylharnstoff auch bei GFR 40–60 ml/min eingesetzt werden, muss aber abgesetzt werden, wenn die GFR unter 40 ml/min fällt. 72 ARS MEDICI 2 ■ 2013 FORTBILDUNG Tabelle: Empfehlungen zum Einsatz von Antidiabetika bei eingeschränkter Nierenfunktion Halbwertszeit Einsatz bei Niereninsuffizienz Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid (Daonil® oder Generika) Glimepirid (Amaryl® oder Generika) Gliclazid (Diamicron® oder Generika) Glinide: Repaglinid (Novonorm® oder Generikum) Nateglinid (Starlix®) Biguanide: Metformin (Glucophage® oder Generika) Glitazone: Pioglitazon (Actos® oder Generika) Alphaglukosidasehemmer: Acarbose (Glucobay®) GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Exenatid (Byetta®) Liraglutid (Victoza®) DPP-4-Hemmer: Sitagliptin (Januvia®, Xeleva®) Vildagliptin (Galvus®) Saxagliptin (Onglyza®) Linagliptin (Trajenta®) 6–10 h 5–7 h 6–15 h 0,6–1,8 h 1,2–1,8 h 4–9 h 3–7 h (aktive u. inaktive Metaboliten: 16–24 h) 2,4 h 13 h 8–24 h 1,5–4,5 h 2–4 h 10–40 h GFR > 60 GFR < 60 GFR > 60 GFR < 60 GFR > 60 GFR 40–60 GFR < 60 GFR > 60 GFR 45–60
GFR > 60 GFR < 60 GFR > 60 GFR < 60 GFR > 60 GFR 30–60 GFR < 30 GFR > 50 GFR < 50 GFR > 50 GFR 30–50 GFR < 30 GFR > 50 GFR < 50 GFR < 50 GFR 30–50 GFR 15–30 GFR < 50 GFR < 50 Ja Nein Ja Nein Ja mit Vorsicht Nein Ja mit Vorsicht Ja mit Vorsicht; nur bei Fehlen von Faktoren, welche das Risiko für Laktatazidose erhöhen Ja mit Vorsicht: Risiko für Wasser- und Natriumretention Ja Nein Ja beschränkte Erfahrung; mit Vorsicht Nein Ja Nein Ja 50 mg/Tag 25 mg/Tag; beschränkte Erfahrung Ja Nein (Zulassungsänderung Dezember 2012: s. Text) Ja 2,5 mg/Tag 2,5 mg/Tag; beschränkte Erfahrung Ja Ja; beschränkte Erfahrung Glinide Glinide haben einen rascheren Wirkungseintritt als die Sulfonylharnstoffe, besitzen aber eine geringere Wirkung. Das Hypoglykämierisiko ist geringer als mit den Sulfonylharnstoffen. Repaglinid (z.B. Novonorm®) wird hauptsächlich hepatisch metabolisiert. Eine Niereninsuffizienz kann zwar die Halbwertszeit leicht verlängern, Repaglinid ist jedoch selbst bei schwererer Nierenfunktionsstörung oder bei Dialysepatienten nicht kontraindiziert. Die präprandiale Dosis sollte anhand der postprandialen Blutzuckerwerte titriert werden. Nateglinid (Starlix®) und seine aktiven Metaboliten können bei eingeschränkter Nierenfunktion akkumulieren. Deshalb soll Nateglinid bei Patienten mit Nierenerkrankung nur mit Vorsicht eingesetzt werden (Tabelle). Metformin Internationale Empfehlungen sehen Metformin (z.B. Glucophage®) als Medikament der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes. 74 ARS MEDICI 2 ■ 2013 FORTBILDUNG Unverändertes Metformin wird in den Nieren über glomeruläre Filtration und tubuläre Sekretion ausgeschieden, weshalb es bei eingeschränkter Nierenfunktion zu einer Metforminanreicherung kommen kann. Das kann mit dem Risiko für Laktatazidose gekoppelt sein. Wie die Autoren der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie betonen, ist das Laktatazidoserisiko von Metformin jedoch tiefer als die durch schwere Hypoglykämien unter Sulfonylharnstoffen oder Insulin bei Nierenkranken hervorgerufene Morbidität und Mortaliät. Eine kausale Beziehung zwischen Metforminakkumulation und Laktatazidose konnte im Übrigen nie klar nachgewiesen werden. Dennoch ist erneut daran zu erinnern, dass Metformin bei Erbrechen, Durchfall oder anderen Dehydratationsursachen ebenso wie bei Untersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln unbedingt abzusetzen ist. Die Empfehlungen raten zu einer regelmässigen Überwachung der Nierenfunktion bei mit Metformin behandelten Diabetikern sowie zu häufigerem Monitoring bei einer GFR zwischen 45 und 60 ml/min und zum Absetzen der Therapie, wenn die GFR unter 45 ml/min abgefallen ist (Tabelle). Ein Magenbypass erhöht die Bioverfügbarkeit von Metformin um 50 Prozent, weshalb schon bei geringerer Einschränkung der Nierenfunktion eine Dosisreduktion erfolgen sollte. Glitazone Das Risiko einer Wasser- und Natriumretention wurde schon bald nach der Markteinführung der Glitazone erkannt, ebenso, dass es bei eingeschränkter Nierenfunktion oder Insulintherapie zusätzlich ansteigt. Das gilt auch für das mit gewissen Einschränkungen im Handel verbliebene Pioglitazon (Actos®) und betrifft 5 bis 15 Prozent der Behandelten. Die Pharmakokinetik von Pioglitazon wird durch eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht verändert, weshalb keine Dosisanpassungen notwendig sind. Dennoch raten die Empfehlungen bei chronischer Nierenerkrankung wegen des Risikos für Flüssigkeitsretention und Herzinsuffizienz zur Vorsicht und bei einer eGFR < 60 ml/min zu «grosser Vorsicht». Alphaglukosidasehemmer Acarbose (Glucobay®) besitzt nur eine geringe hypoglykämische Wirksamkeit. Wegen fehlender Erfahrungen und des Risikos für Akkumulation wird von der Verwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion abgeraten. Inkretinmimetika Zwei neue Therapieansätze basieren auf der Physiologie der Inkretinhormone: die GLP-1-Rezeptor-Agonisten und die DPP-4-Enzymhemmer (Gliptine). GLP-1-Rezeptor-Agonisten Die subkutan zu verabreichenden GLP-1-Rezeptor-Agonisten Exenatid (Byetta®) und Liraglutid (Victoza®) sind eine Behandlungsoption für Patienten, die unter Metformin oder kombinierten oralen Antidiabetika keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen. Zudem ist bei sehr stark übergewichtigen Typ-2-Diabetikern deren Eigenschaft zur Gewichtsreduktion nützlich. Exenatid wird primär durch glomeruläre Filtration ausgeschieden, ausserdem via Proteolyse. Bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) wird daher vom Einsatz gänzlich abgeraten, bei einer GFR zwischen 30 und 60 ml/min wird zu «grosser Vorsicht» geraten, da die gastrointestinalen Nebenwirkungen zunehmen können. Das Exenatidpräparat mit verzögerter Freisetzung (Bydureon®) wird bei Nierenerkrankung ab Stadium III nicht empfohlen. Im Gegensatz zu Exenatid zeigt Liraglutid bei leichter, mittlerer und selbst bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung keine Verlängerung der Halbwertszeit oder reduzierte Clearance. Noch sind aber die Erfahrungen sehr beschränkt, weshalb bei fortgeschritteneren Stadien der Niereninsuffizienz eine Kontraindikation gegeben scheint (Tabelle). DPP-4-Hemmer Die oral verabreichbaren Gliptine haben zwar einen gemein- samen Wirkmechanismus, aber sehr unterschiedliche pharma- kokinetische Eigenschaften, denen die Empfehlungen Rech- nung tragen (Tabelle). Bei Kombination mit Metformin sind insbesondere auch dessen Kontraindikationen zu beachten. Die Halbwertszeit von Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®) ist bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöht und korreliert mit dem Grad der Niereninsuffizienz. Bei einer GFR zwischen 30 und 50 ml/min ist eine Halbierung der Dosis erforderlich. Bei schwerer Niereninsuffizienz oder Dialysebedürftigkeit kann eine noch geringere Dosis eingesetzt werden, aller- dings sind die Erfahrungen in dieser Situation noch sehr beschränkt. Das Ausmass der Exposition zu Vildagliptin (Galvus®) ist bei mittlerer bis schwerer Nierenfunktionseinschränkung er- höht, korreliert jedoch nicht mit dem Mass der Funktions- einbusse. Bis auf eine GFR > 50 ml/min ist daher keine Dosis-

anpassung notwendig. Eine neue Studie kam zum Schluss,

dass Vildagliptin in einer 50-mg-Dosis auch bei fortgeschrit-

tenerer Niereninsuffizienz effektiv und gut verträglich sei.

(Seit Dezember 2012 hat Vildagliptin auch die Zulassung für

die Dosierung von 50 mg/Tag bei mittelschwerer und schwe-

rer Nierenfunktionsstörung – Ref.)

Saxagliptin (Onglyza®) wird primär über die Nieren ausge-

schieden. Zudem unterliegt Saxagliptin einer Metabolisie-

rung über CYP3A4/5-Enzyme, weshalb die gleichzeitige Ver-

abreichung von CYP3A4/5-Inhibitoren eine Dosisreduktion

erforderlich macht. Das gilt auch bei mittelschwerer (GFR

30–50 ml/min) und schwerer (GFR 15–30 ml/min) Nieren-

insuffizienz.

Linagliptin (Trajenta®) zeigt eine sehr hohe Plasmaprotein-

bindung und wenig Biotransformation. Linagliptin wird

überwiegend über die Fäzes ausgeschieden, die renale Exkre-

tion ist minimal (ca. 1%). Daher sind selbst bei schweren

Nierenfunktionseinschränkungen keine Dosisanpassungen

erforderlich. Noch sind aber die therapeutischen Erfahrun-

gen in solchen Situationen beschränkt (Tabelle).

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Halid Bas

Anne Zanchi et al.: Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13629.
Interessenkonflikte: Alle Autoren deklarieren bezahlte Vortragsaktivitäten sowie Einsitz in den Advisory Boards aller grossen Pharmafirmen mit Interessen auf dem Gebiet der Diabetestherapie.

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