FORTBILDUNG
Update Sodbrennen
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Dauerhaftes Sodbrennen wird bei einer Prävalenz von 10 bis 20 Prozent als Volkskrankheit angesehen, darüber hinaus berichten bis zu 50 Prozent der Erwachsenen über gelegentliches Sodbrennen, das keiner regelmässigen Medikation bedarf. Im folgenden Übersichtsbeitrag werden die aktuelle Therapie bei Sodbrennen beschrieben sowie das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei therapieresistentem Sodbrennen dargelegt.
MARTIN STORR

Leitsymptom der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) und tritt sowohl abhängig als auch unabhängig von der Nahrungsaufnahme sowie häufig nachts auf. Zusätzliche Symptome wie Schluckbeschwerden, Heiserkeit, chronischer Husten oder asthmatische Beschwerden erfordern häufig weitere Diagnostik. Sofern keine Alarmsymptome wie zum Beispiel Dysphagie, Gewichtsverlust, Anämie, Erbrechen oder Verlust des Appetits bestehen, wird entsprechend aktuellen Empfehlungen und Leitlinien zumeist eine empirische Therapie mit einem PPI über acht Wochen in einfacher Standarddosis eingeleitet (5). Wenn diese Therapie erfolgreich ist, kann eine GERD als gesichert angesehen werden und die Therapie wird je nach Schwere und Dauer der Symptome fortgeführt, oder es wird ein «step down» versucht (5).

In den letzten Jahren nahm der Anteil von Patienten zu, bei denen Sodbrennen durch eine Standarddosis eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) nicht gebessert wurde, laut aktueller Studien handelt es sich um 10 bis 40 Prozent (3). Bis zu 40 Prozent der Patienten, die einen PPI verschrieben bekommen, ergänzen ihre Medikation durch weitere Anti-RefluxMedikamente. Zudem hat sich in den letzten zehn Jahren der Anteil der Patienten mit Sodbrennen, denen ein PPI in doppelter Standarddosis verschrieben wurde, nahezu verdoppelt (1, 4). All diese Informationen sind Hinweise, dass die erfolgreiche Therapie des säurebedingten Sodbrennens mit PPI dazu geführt hat, dass eine andere Gruppe von Patienten mit Sodbrennen erkennbarer wird. Dabei handelt es sich um Patienten mit therapieresistentem Sodbrennen.
Was ist Sodbrennen? Unter Sodbrennen versteht man einen brennenden Schmerz oder Druck hinter dem Brustbein, der sporadisch oder regelmässig auftreten kann. Sodbrennen, insbesondere in Kombination mit Regurgitation und saurem Aufstossen, ist ein
Merksätze
❖ Häufig liegt therapieresistentem Sodbrennen mangelnde Compliance oder fehlerhafte Einnahme von PPI zugrunde.
❖ Bei «funktionellem Sodbrennen» bestehen refluxtypische Beschwerden, ohne dass sich ein saurer Reflux nachweisen lässt.

Was ist therapieresistentes Sodbrennen? Unter therapieresistentem Sodbrennen versteht man Sodbrennen, das sich mit einer achtwöchigen PPI-Therapie in einfacher Standarddosis nicht ausreichend behandeln lässt (6). In diesem Fall müssen andere Erkrankungen als Ursache in Erwägung gezogen werden. Da ein häufiger Grund für ein Therapieversagen von PPI in der mangelnden Compliance liegt, sollte zunächst überprüft werden, ob der Patient die PPI-Medikation wie besprochen und regelmässig einnimmt. Auch der korrekte Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme, der idealerweise 30 Minuten vor einer Mahlzeit liegt, sollte unbedingt erneut besprochen werden. Denn aus epidemiologischen Untersuchungen ist bekannt, dass bestenfalls 50 Prozent der Patienten einen PPI korrekt und regelmässig einnehmen. Üblicherweise erfolgt die Einnahme am Morgen, kann aber individuell auch abends oder zweimal täglich erfolgen. Weiter ist es ratsam, darauf hinzuweisen, dass die Tabletten oder Kapseln ungeöffnet und ungeteilt eingenommen werden müssen, da sonst die säureresistente Umhüllung beschädigt wird und die Medikation, bevor es zu einer Absorption im Dünndarm kommen kann, schon im Magen inaktiviert wird. Selten liegt ein unzureichender PPI-Effekt zugrunde, dieser kann durch ein vorübergehendes Verdoppeln der PPI-Dosis für acht Wochen oder idealerweise durch eine 24-StundenpH-Metrie oder eine Ösophagus-Impedanz-pH-Metrie unter fortgesetzter PPI-Medikation nachgewiesen werden (7). Für ein therapieresistentes Sodbrennen sind pharmakokinetische Probleme wie reduzierte Bioverfügbarkeit, beschleunigter Metabolismus des PPI oder eine PPI-Resistenz verantwortlich. Wechsel des PPI, Steigerung der PPI-Dosis sowie Nachweis der weiter bestehenden Säureproduktion durch eine

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Sodbrennen ohne Alarmsymptome

keine weiteren Begleitsymptome

Begleitsymptome (z. B. Völlegefühl, epigastrische Schmerzen, Diarrhö)

Sodbrennen dominierend

Sodbrennen nicht dominierend

empirische PPI-Therapie acht Wochen einmal täglich

empirische PPITherapie erwägen

Differenzialdiagnosen erwägen

GERD gesichert, Therapie fortführen

therapieresistentes Sodbrennen

kein Erfolg

pH-Metrie oder eine kombinierte Impedanz-pH-Metrie des Ösophagus durchgeführt. Je nach zusätzlichen Symptomen können weitere diagnostische Massnahmen wie zum Beispiel eine Ösophagusmanometrie zum Nachweis einer Motilitätsstörung oder eine Magenentleerungsszintigrafie zum Nachweis einer Gastroparese notwendig sein.
Was ist nicht saurer Reflux? Nicht saurer Reflux kann ebenso wie saurer Reflux Sodbrennen hervorrufen, dessen genaue Prävalenz ist aber noch unbekannt (6, 9). Sofern nach einer achtwöchigen Therapie mit einem PPI immer noch refluxtypische Symptome bestehen, kann nichtsaurer Reflux mithilfe einer kombinierten Impedanz-pH-Metrie des Ösophagus diagnostiziert werden.

anderer PPI acht Wochen
kein Erfolg

lich acht Wochen
weitere Diagnostik

Therapie des dominierenden
Symptoms

Impedanz-pH-Messung

Reizdarm? Dyspepsie? Motilitätsstörung? Gastroparese?

GERD gesichert: Therapie intensivieren

keine GERD: Differenzialdiagnosen
erwägen

Abbildung 1: Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit Sodbrennen ohne Alarmsymptome

pH-Metrie unter fortgesetzter PPI- Medikation sind in solchen Fällen geeignete Massnahmen. Häufiger liegen bei Patienten mit therapieresistentem Sodbrennen aber andere Erkrankungen vor, denn Sodbrennen kann auch bei anderen gastrointestinalen sowie kardialen, psychiatrischen und psychosomatischen Erkrankungen vorkommen. Unter den gastrointestinalen Differenzialdiagnosen sind ösophageale Ursachen wie nicht saurer Reflux, funktionelles Sodbrennen oder Ösophagitiden anderer Genese zu nennen (8). Es ist aber auch zu bedenken, dass Sodbrennen ein Begleitsymptom der Dyspepsie, der Gastroparese, einer Ulkuserkrankung, des Zollinger-Ellison-Syndroms oder der Reizdarmerkrankung sein kann, sodass eine intensivierte Anamnese und weitere Diagnostik hilfreich sein können.
Welche Diagnostik ist bei Sodbrennen erforderlich? Falls das Sodbrennen gut auf eine PPI-Therapie anspricht und keine anderweitigen gastrointestinalen oder alarmierenden Symptome vorliegen, ist keine weitere Diagnostik erforderlich. Bei alarmierenden Symptomen oder Zweifel an der Diagnose kann eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts die Diagnose GERD sichern, zum Beispiel bei Vorliegen einer Ösophagitis. Wenn keine Ösophagitis vorliegt, können das endoskopische Bild sowie die Histologie einer Biopsie wegweisend sein. Im Zusammenhang mit dem Symptom Sodbrennen sind hier insbesondere infektiöse Ösophagitiden (Soor-Ösophagitis) und die eosinophile Ösophagitis zu bedenken. Zum Nachweis oder Ausschluss von saurem Refluat in die Speiseröhre wird eine Langzeit-

Was versteht man unter funktionellem Sodbrennen? Unter funktionellem Sodbrennen leiden Patienten, die über sogenannte «refluxtypische» Beschwerden klagen, bei denen aber kein pathologischer gastroösophagealer Reflux nachgewiesen werden kann (Abbildung 2) und bei denen auch keine anderweitige Ursache der Beschwerden gefunden wird. Nach den Rom-III-Kriterien wird ein funktionelles Sodbrennen diagnostiziert, wenn in den letzten zwölf Monaten in mindestens zwölf Wochen Sodbrennen und/oder retrosternale Schmerzen bestanden, die über diesen Zeitraum verteilt sein können und die nicht durch eine anderweitige Erkrankung, wie gastroösophagealen Reflux oder eine Motilitätsstörung der Speiseröhre, erklärt werden können (10). Bei Patienten mit solch einem funktionellen Sodbrennen führt die regelmässige PPI-Einnahme nur in weniger als 50 Prozent der Fälle zu einer ausreichenden Besserung der Beschwerden. Die Differenzierung von Patienten mit funktionellem Sodbrennen zu Patienten mit anderen funktionellen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes wie funktionellen Thoraxschmerzen, funktioneller Dyspepsie oder Reizdarmsyndrom ist oft schwierig. Insbesondere die funktionelle Dyspepsie, die nochmals in eine Dyspepsie vom Ulkustyp, eine Dyspepsie vom Dysmotilitätstyp und eine nicht klassifizierte Dyspepsie unterschieden wird, sowie das Reizdarmsyndrom sind aufgrund ihrer hohen Prävalenz zu bedenken (10, 11). Auch bei diesen Störungen wird oft über Sodbrennen geklagt. Hilfreich ist dann der Versuch, das Hauptsymptom der Patienten zu identifizieren.
Was ist ein hypersensitiver Ösophagus? Ein hypersensitiver Ösophagus liegt bei Patienten vor, die formal eine normwertige Belastung der Speiseröhre mit Säure haben, bei denen aber Sodbrennen oder andere Refluxsymptome in direktem Zusammenhang mit einem physiologischen Refluxereignis auftreten. Dieser Zusammenhang kann zum Beispiel mit einer pH-Metrie des Ösophagus festgestellt werden. Patienten mit einem hypersensitiven Ösophagus sprechen zumeist sehr gut auf eine symptomatische Therapie mit einem PPI oder einem Antazidum an.
Kann die Ursache des Sodbrennens im Magen liegen? Bei PPI-refraktärem Sodbrennen kommt als Ursache auch eine Gastroparese oder eine andere Motilitätsstörung des Magens infrage. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn Patienten über grossvolumige Regurgitationen berichten

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beinhalten. Wenn keine alarmierenden

Symptome vorliegen, kann entsprechend

dem Algorithmus in Abbildung 1 verfah-

ren werden. Es bietet sich an, die Patien-

ten zunächst anhand des Vorliegens oder

Fehlens von Begleitsymptomen in zwei

Gruppen zu unterteilen. Patienten, bei

denen das Sodbrennen das dominierende

Symptom ist, erhalten zunächst einen

achtwöchigen Therapieversuch mit einem

PPI in Standarddosis.

Sofern die achtwöchige Therapie mit

einem PPI in einfacher Standarddosis

nicht erfolgreich ist, kann auf ein anderes

PPI-Präparat gewechselt oder die Thera-

Abbildung 2: Ösophagus-pH-Metrie – Ergebnisse von Patienten ohne und mit pathologischem Säurereflux

pie auf die doppelte Standarddosis gesteigert werden. Obwohl sich die erhältlichen PPI in ihrer Wirksamkeit kaum unter-

scheiden, kann ein Präparatewechsel im

oder wenn sie andere Erkrankungen angeben, die für eine Einzelfall erfolgreich sein. Spätestens bei Versagen einer acht-

Gastroparese prädisponieren (z.B. Diabetes mellitus). Zur wöchigen PPI-Therapie in doppelter Standarddosis ist die

Diagnostik einer Gastroparese kann eine Magenentleerungs- Diagnose einer gastroösophagealen Refluxerkrankung frag-

szintigrafie oder ein C13-Atemtest dienen.

lich, und die Diagnose sollte mit geeigneter Diagnostik über-

prüft oder ausgeschlossen werden. Zu diesem Zweck können

Trägt der Lebensstil zu Sodbrennen bei?

eine Endoskopie und bei weiteren Zweifeln eine pH-Metrie des

Von zahlreichen Lebensmitteln ist bekannt, dass sie den Ösophagus, eine Manometrie und eventuell eine kombinierte

unteren Schliessmuskel des Ösophagus schwächen und Impedanz-pH-Metrie des Ösophagus wegweisend sein.

dadurch den Reflux von Mageninhalt fördern. Lebensmittel, Wenn Sodbrennen nicht das dominierende Symptom ist,

die mit gastroösophagealem Reflux in Zusammenhang ge- kann entweder eine empirische Therapie mit einem PPI

bracht werden, sind im Kasten aufgeführt. Weiterhin trägt versucht werden, oder über das dominierende Symptom

ein Lebensstil geprägt von voluminösen und abendlichen kann eine andere funktionelle oder strukturelle Erkrankung

oder nächtlichen Mahlzeiten, Rauchen und Adipositas zu des Gastrointestinaltraktes vermutet werden. Während der

vermehrtem Reflux bei (2). Für die Gewichtsabnahme Verdacht auf eine andere strukturelle Erkrankung entspre-

konnte in klinischen Studien ein positiver Effekt auf säure- chende Diagnostik nach sich zieht, ist bei Verdacht auf eine

assoziierte Symptome gezeigt werden. Darüber hinaus sollte anderweitige funktionelle Erkrankung ein entsprechender

bedacht werden, dass auch nicht säureassoziiertes Sodbren- Therapieversuch des dominierenden Symptoms angezeigt.

nen durch diverse Nahrungsmittel oder Verhaltensweisen Spätestens wenn das Sodbrennen nicht auf eine Therapie mit

sowie durch Stress und psychische Belastung getriggert wer- einem PPI anspricht, sind die Differenzialdiagnosen funktio-

den kann. Gelegentlich lassen sich die Beschwerden bessern, nelles Sodbrennen, funktionelle Dyspepsie und Reizdarm zu

wenn solche Trigger wegfallen.

bedenken, da es sich bei diesen Erkrankungen um häufige

Volkskrankheiten mit hohen Prävalenzen handelt. Je nach

Welche Therapie steht zur Verfügung?

den Ergebnissen der angeordneten Untersuchungen und den

Wenn ein Patient über Sodbrennen klagt, sollte man zunächst vorherrschenden Begleitsymptomen kann eine empirische

eruieren, ob Alarmsymptome vorliegen. Ist das der Fall, ist Therapie mit anti-dyspeptischen Medikamenten oder Medi-

entsprechende Diagnostik zur weiteren Abklärung zu veran- kamenten, die gegen die Symptome einer Reizdarmerkran-

lassen. Diese Diagnostik sollte zumindest eine Endoskopie kung gerichtet sind, eingeleitet werden. Nationalen und inter-

nationalen Leitlinien folgend kommen hier unter anderem Pro-

kinetika (Metoclopramid und Domperidon), Phytopharmaka

Kasten:

(Iberogast®), Carminativa (Simeticon [z.B. Flatulex®]) und

Nahrungsbestandteile, die zumeist durch eine Schwächung des unteren Ösophagussphinkters den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre fördern und dadurch Sodbrennen verstärken

Spasmolytika (Butylscopolaminiumbromid, Mebeverin) zum Einsatz. Trizyklische Antidepressiva sowie Antidepressiva vom SSRITyp werden zur Behandlung der viszeralen Hyperalgesie bei Symptomen der Reizdarmerkrankung eingesetzt, eine solche

❖ Alkohol ❖ fettreiche Speisen ❖ Minze ❖ kohlensäurehaltige Getränke

❖ Kaffee ❖ Schokolade ❖ säurehaltige Fruchtsäfte ❖ voluminöse Mahlzeiten

Therapie sollte aber dem Facharzt vorbehalten bleiben. Von einigen Autoren wird ein Einsatz von Antidepressiva auch bei funktionellem Sodbrennen oder bei Patienten mit einem hypersensitiven Ösophagus vorgeschlagen. Antazida sind insbesondere zur raschen symptomatischen

Behandlung von sporadisch auftretendem Sodbrennen

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Zusammenfassung

Wenn dem Symptom Sodbrennen ein pathologischer Säure-

reflux zugrunde liegt, stellt eine Therapie mit einem PPI die

Therapie der ersten Wahl dar. Sofern eine PPI-Therapie aber

nicht zum Erfolg führt und auch eine Steigerung der PPI-

Dosis oder ein Präparatewechsel die Symptome nicht lindert,

sollten entsprechende diagnostische Schritte initiiert werden,

um eine unnötige und frustrane Weitertherapie mit PPI zu

vermeiden. Eine Vertiefung der Anamnese reicht häufig

schon aus, um anderweitige funktionelle gastrointestinale

Erkrankungen zu vermuten und zielgerichtete diagnostische

und therapeutische Schritte einzuleiten.

❖

Abbildung 3: Endoskopischer Befund bei einem Patienten mit einer Refluxösophagitis Grad 4 mit fibrinbelegten Erosionen (schwarze Pfeile) und einer peptischen Stenose (weisser Pfeil).

Prof. Dr. med. Martin Storr Medizinische Klinik II der Ludwig Maximilians Universität München Klinikum Grosshadern D-81377 München
Interessenkonflikte: Der Autor erhielt Honorare für Vorträge und Beratungstätigkeiten sowie Drittmittel aus klinischen Studien von den Firmen Abbott Laboratories, Steigerwald GmbH, Neurim LTD und Johnson & Johnson.

hilfreich, in der Behandlung einer Refluxerkrankung oder anderer funktioneller gastrointestinaler Beschwerden spielen Antazida keine wesentliche Rolle.

Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de/downloads
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 17/2011. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

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