Transkript
INTERVIEW
«Jetzt sehen wir die Dinge klarer»
ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten als erste Wahl in der Hypertonietherapie
Für die Richtlinien zur Hypertonietherapie sind demnächst Änderungen zu erwarten. Wir sprachen darüber mit Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka vom Universitätsspital Zürich.
ASCOT und ACCOMPLISH als wirksame Partner der ACEHemmer erwiesen haben. Mein Vorschlag, die Guidelines auf den Punkt zu bringen, ist ACS – ACE-Hemmer plus Calciumantagonist plus Statin. Wir sollten auf keinen Fall die anderen kardiovaskulären Risikofaktoren ausser Acht lassen und immer auch nicht medikamentöse Therapien mit dem Patienten besprechen.
ARS MEDICI: Ist in der Hypertonietherapie – abgesehen von ARS MEDICI: Und was ist mit Betablockern, Diuretika und den
einer leichten Anpassung der Zielwerte – nicht eigentlich Sartanen?
längst alles klar?
Ruschitzka: Die wird man weiterhin brauchen, aber eben nicht
Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka: Nein, es ist sogar heute ein biss- als Medikamente der ersten Wahl. Es ist natürlich nach wie
chen schwieriger geworden, weil wir es uns in der Vergan- vor keine schlechte Idee, die Sympathikusaktivität mittels
genheit etwas zu einfach gemacht hatten. In der Annahme, Betablocker zu dämpfen, nur das Atenolol sollte man nicht
alle Medikamente seien mehr oder minder gleichwertig bei mehr als Betablocker der ersten Wahl verwenden. Auch die
der Blutdrucksenkung, hat kaum jemand eine Differenzial- Volumenkontrolle ist selbstverständlich wichtig, und darum
therapie durchgeführt. Die Vorstellung «Hauptsache der werden Diuretika sicher ihren Stellenwert in der Hypertonie-
behandlung behalten. Aber nicht alle Diure-
tika sind gleich. Gut ist das Chlortalidon,
«Es wäre naiv zu glauben, dass wir eine Hypertonie mit einem einzigen gut ist das Indapamid. Bedenken habe ich
dagegen beim Hydrochlorothiazid, für das
Medikament in den Griff bekommen sollten.»
die Datenlage weniger günstig ist.
Sartane sind für mich nur eine Reserve, wenn
der ACE-Hemmer nicht vertragen wird. Die
Blutdruck geht herunter egal womit, und Hauptsache mein Studien sprechen ganz klar für die Kombination von ACE-
Patient verträgt es gut» ist überholt. Auch die Firmen haben Hemmern mit Kalziumantagonisten. Hingegen gibt es keine
das unterstützt und in ihrem Marketing die Unterschiede der
Wirkmechanismen zwischen den verschiedenen Medikamen-
ten verwischt. Die verschiedenen Substanzen senken zwar alle den Blutdruck, aber das ist auch beinahe schon alles, was sie gemein haben. Die Blutdruckregulation ist relativ kom-
«ACE-Hemmer sind vielleicht das Beste, was wir für die Hypertonietherapie derzeit
plex, und an der Hypertonie sind viele Mechanismen gleichzeitig beteiligt. Darum gelingt es auch selten, eine Hypertonie mit einer einzigen Substanz in den Griff zu bekommen. Die komplexen Mechanismen der Blutdruckregulation rufen
haben, und in der Kombinationstherapie ist die Datenlage am besten für die Kalziumantagonisten.»
geradezu nach einer Kombinationstherapie.
ARS MEDICI: Welche Blutdrucksenker sollte man Ihrer Ansicht nach kombinieren? Ruschitzka: ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten. Die ACEHemmer sind gut belegt, insbesondere Perindopril, Ramipril und Benazepril. Natürlich sind auch ACE-Hemmer nicht perfekt. Es gibt Patienten, die husten müssen, und einige bekommen Angioödeme. Aber trotzdem sind ACE-Hemmer vielleicht das Beste, was wir für die Hypertonietherapie derzeit haben. In der Kombinationstherapie ist die Datenlage am besten für die Kalziumantagonisten, die sich insbesondere in
Outcome-Studien mit klinisch relevanten Endpunkten für die Kombination aus Sartan und Kalziumantagonisten. Sicher sind die Sartane ganz gut, wenn es um die Reduktion der Hirnschläge geht, aber es gab auch hier Rückschläge, wie in PROFESS und in SCARS. In beiden Studien verfehlten die Sartane den primären Endpunkt. Beunruhigend ist jedoch insbesondere, dass Sartane das Myokardinfarktrisiko nicht senken, sondern dieses Risiko sogar um 8 Prozent erhöhen, wie wir bereits in einer Metaanalyse 2009 zeigen konnten.
206
ARS MEDICI 5 ■ 2012
INTERVIEW
Zur Person
Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka ist Leitender Arzt an der Klinik für Kardiologie am Universitätsspital Zürich.
Diabetes. Valsartan reduzierte in der NAVIGATOR-Studie die Inzidenz von Diabetes, trotzdem gab es nach 6 Jahren keinerlei Benefit im kardiovaskulären Outcome.
«Mein Vorschlag: ACE-Hemmer plus Kalziumantagonist plus Statin.»
ARS MEDICI: Aber haben die Sartane denn nicht doch gewisse Vorteile bezüglich Niereninsuffizienz und Diabetes? Ruschitzka: In RENAAL und IDNT reduzierten Sartane die Proteinurie – aber die Studien waren leider zu klein, um Aussagen über das kardiovaskuläre Outcome zu machen. Und in der ROADMAP-Studie senkte Olmesartan den Blutdruck und reduzierte die Proteinurie, trotzdem zeigte sich jedoch die kardiovaskuläre Mortalität unter Olmesartan im Vergleich zu Plazebo deutlich erhöht. Ähnliches gilt für den
ARS MEDICI: Sind die aktuellen Hypertonie-Guidelines also
hinfällig?
Ruschitzka: Die neuen JNC-Hypertonie-Guidelines* erwarten
wir bereits für dieses Jahr, die des ESC für 2013. Wir sehen
jetzt einige Dinge zunehmend klarer, und ich erhoffe mir
von diesen neuen Guidelines klarere Aussagen zum Ziel-
blutdruckwert und zur Datenlage der ACE-Hemmer, ins-
besondere in Kombination mit den Kalziumantagonisten.
Wir haben gute, preiswerte Medikamente und sollten
unsere Hypertoniker mit massvollen Blutdruckzielwerten
behandeln.
❖
Die Fragen stellte Renate Bonifer.
*JNC: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, USA; ESC: European Society of Cardiology.
ARS MEDICI 5 ■ 2012
207