Transkript
FORTBILDUNG
Neuropathische Schmerzen
Neues zu Diagnostik und medikamentöser Therapie
Aufgrund der speziellen Pathophysiologie, der
Schmerzmechanismen und daraus abzuleitender The-
rapieoptionen kommt dem Hausarzt in der Diagnostik
neuropathischer Schmerzen eine entscheidende Rolle
zu. Wesentliche Kenntnisse der Pathophysiologie,
der klinischen und apparativen Diagnosealgorithmen
sowie der Therapieoptionen sollten jedem Arzt ver-
traut sein. Eine unklare beziehungsweise unsichere
Diagnose erfordert die Zuweisung an Kollegen aus
speziellen Fachgebieten, wie Neurologie oder Neuro-
chirurgie, oder an eine interdisziplinäre, multimodal
arbeitende Schmerzklinik.
GUNTHER LANDMANN
Die Tatsache, dass weltweit nur wenige Daten zur Prävalenz neuropathischer Schmerzen vorliegen, unterstreicht die Wichtigkeit, den Blick des Hausarztes bezüglich neuropathischer Schmerzen bei Schmerzpatienten zu schärfen. Beispielsweise beträgt die Prävalenz neuropathischer Schmerzen in der Allgemeinarztpraxis 8 Prozent (1), diejenige der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie bei Typ-2-Diabetikern 26 Prozent (2). Eine postherpetische Neuralgie findet sich bei 8 Prozent der Patienten mit Herpes zoster, und die Prävalenz des zentralen Schmerzes nach Schlaganfall wird ebenfalls mit 8 Prozent angegeben (3).
Wie werden neuropathische Schmerzen definiert? Die Aktualität des Themas neuropathischer Schmerz spiegelt sich in der Änderung der Definition neuropathischer Schmerzen durch die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) im Jahre 2008 wider, welche die alte Definition von 1994 ersetzte. Nunmehr werden neuropathische
Schmerzen als «verursacht durch eine Läsion oder Krankheit des somatosensorischen Systems» angesehen (4). Das somatosensorische System verarbeitet Informationen aus Haut-, Gelenk- und Muskelrezeptoren und dient damit primär der Wahrnehmung sensorischer Qualitäten wie Druck, Berührung, Schmerz und Temperatur. Es bezieht die peripheren afferenten Nerven, deren zentrale Bahnen der Fortleitung sowie die verarbeitenden Zentren, wie zum Beispiel den Thalamus und den somatosensorischen Kortex, ein. Je nach Ort der Nervenläsion ergeben sich daraus die bekannten neuropathischen Schmerzsyndrome (Tabelle 1). Die Ursache kann je nach Erkrankung unterschiedlich sein.
Vom Pathomechanismus zum neuropathischen Schmerz Eine Läsion (z.B. Druckläsion der Nervenwurzel durch Bandscheibenvorfall) oder eine Krankheit (z.B. Schädigung von Nervenfasern durch Hyperglykämie bei Diabetes) die das somatosensorische System betrifft, geht mit der Freisetzung von
Merksätze
■ Neuropathische Schmerzen sind gekennzeichnet durch eine typische Anamnese und durch sensorische Positiv- und/oder Negativzeichen.
■ Die Verdachtsdiagnose neuropathischer Schmerzen sollte bereits in der Hausarztpraxis gestellt werden.
■ Zur Diagnosesicherung ist oft eine neurologische Abklärung, bei unklaren oder therapieresistenten Fällen eine Überweisung an ein interdisziplinäres Schmerzzentrum angezeigt.
■ Für die Therapie der ersten Wahl peripher generierter neuropathischer Schmerzen stehen Trizyklika, SSNRI und Kalziumkanalantagonisten zur Verfügung.
■ Für die Therapie der zentral generierten neuropathischen Schmerzen sind die Therapeutika der ersten Wahl begrenzt (Trizyklika bei Schmerzen nach Schlaganfall und Kalziumkanalantagonisten nach Rückenmarksläsion).
940 ARS MEDICI 23 ■ 2010
NEUROPATHISCHE SCHMERZEN
Tabelle 1: Einteilung neuropathischer Schmerzsyndrome nach ihrem Schädigungsort
dynie (Allodynie: ein normalerweise nicht schmerzhafter Reiz wird als schmerzhaft empfunden) führen kann (5, 6).
periphere peripherer Genese Nerv
■ Mononeuropathie/Engpasssyndrom ■ Polyneuropathie/Small-fibre-Neuropathie ■ Plexusläsion ■ komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) ■ Phantomschmerz
Die genannten Mechanismen werden pharmakotherapeutisch genutzt, indem Na+-Antagonisten (z.B. Carbamazepin, Oxcarbazepin), Kalziumkanalantagonisten (Gabapentin, Pregabalin) oder auch TRPV1-Antagonisten (Capsaicin) gezielt gegen neuropathische Schmer-
Hirnnerv
■ Neuralgie (z.B. Trigeminusneuralgie)
zen eingesetzt werden.
■ Neuropathie (z.B. Trigeminusneuropathie)
Klinische Diagnose in der Praxis
Nervenwurzel ■ Wurzelkompressionssyndrome
Bei jedem Schmerzpatienten in der klinischen
■ Radikulitis, Ganglionitis
Praxis sollte jedes Schmerzbild nach Hinwei-
■ postherpetische Neuralgie
sen auf neuropathische Schmerzmechanis-
zentrale Genese
Rückenmark
■ Trauma/Querschnittslähmung ■ Syringomyelie ■ Rückenmarkischämie ■ Rückenmarktumore ■ multiple Sklerose
men hinterfragt werden. Entsprechend den europäischen Leitlinien zur Diagnostik neuropathischer Schmerzen (7) sollte auf folgende Punkte geachtet werden (Tabelle 2): Anamnese: Es sollte der Schmerzcharakter nach Hinweisen auf neuropathische Zeichen
Hirn ■ Schlaganfall (z.B. Thalamusinfarkt) ■ multiple Sklerose ■ Tumor
(brennend, elektrisierend, kribbelnd, einschnürend) hinterfragt sowie geprüft werden, ob die Lokalisation einer neurologisch plausiblen Verteilung entspricht (z.B. dermatomale
Verteilung, Halbseitensyndrom, distal-symme-
trische Verteilung). Ebenfalls sollte nach einer
pro-inflammatorischen Zytokinen wie TNF-alpha und neuro- Läsion (z.B. Hinweise auf Bandscheibenvorfall) oder nach
trophen Faktoren wie NGF einher. Diese Freisetzung führt zur einer Krankheit (z.B. Diabetes) gefahndet werden, welche ein
Ausbildung von Kanälen (z.B. Na+-Kanäle) oder auch von Re- neuropathisches Schmerzsyndrom verursachen können.
zeptoren wie TRPV1- oder NA-(Noradrenalin-)Rezeptoren so- Klinische Untersuchung: Die klinische Untersuchung umfasst
wohl auf geschädigten als auch auf benachbarten gesunden die Suche nach sensorischen Positiv- oder Negativzeichen
Nervenzellen. Dadurch kommt es zu den Phänomenen, wel- für die verschiedenen somatosensorischen Qualitäten. Das
che neuropathischen Schmerzen entsprechen. Beispielsweise schliesst ein, dass das suspekte Schmerzareal untersucht wer-
führt die Akkumulation von Na+-Kanälen zur Ausbildung der den muss bezüglich einer vermehrten oder verminderten Be-
sogenannten spontanen ektopen nervalen Erregungsbildung, rührungsempfindung (z.B. mit Watteträger, Pinsel), einer ver-
was sich klinisch bei Betroffensein der schmerzleitenden mehrten oder verminderten Schmerzempfindung (z.B. mit
C-Fasern in elektrisierenden und einschiessenden Schmerzen Nadelstichreiz) oder einer vermehrten oder verminderten
äussern kann. Bei Affektion von A-beta-Fasern, die mecha- Temperaturempfindung (z.B. durch Kältereiz mit einem metal-
nische Reize vermitteln, kann sich das lediglich in Kribbelge- lischen Gegenstand wie Reflexhammer oder kalter Roller bzw.
fühlen äussern. Die Ausbildung des TRPV1-Rezeptors ist am Alkohol- oder Desinfektionsspray). Bei anamnestischen Hin-
Mechanismus der peripheren Sensibilisierung beteiligt. Kli- weisen auf eine Polyneuropathie muss die Untersuchung im
nisch kann sich diese Sensibilisierung in brennenden Dauer- Vergleich von proximal (Oberschenkel) gegenüber distal (Fuss-
schmerzen oder einer Hitzehyperalgesie äussern.
rücken) erfolgen. Zusätzlich kann beispielsweise eine soge-
Die sogenannte zentrale Sensibilisierung führt an der Um- nannte Small-fibre-Neuropathie nur in einem distal vermin-
schaltstelle der peripheren Schmerzfaser im Hinterhorn des derten Temperaturempfinden nachweisbar sein.
Rückenmarks auf die zentralen Schmerzbahnen (Vorderseiten- Apparative Diagnostik: Weitere diagnostische Tests können
strang) infolge der ständigen ektopen Signalbildung der ge- durchgeführt werden, um die zugrunde liegende neurologische
schädigten C-Fasern zu Adaptationsmechanismen. Hier führt Funktionsstörung zu verifizieren. Dazu gehören die Bildge-
eine vermehrte Akkumulation von Ca++-Kanälen sowie NMDA- bung bei Verdacht auf Schmerz nach Schlaganfall oder Band-
Rezeptoren zu einer Signalverstärkung, was somit zu einer scheibenvorfall sowie neurophysiologische Untersuchungen
schmerzhaft vermehrten Spitzempfindung, der sogenannten zur Bestätigung einer Nervenläsion, zum Beispiel bei Verdacht
Prinprickhyperalgesie (Hyperalgesie: ein leicht schmerzhafter auf Karpaltunnelsyndrom oder Polyneuropathie.
Reiz wird als stark schmerzhaft empfunden) oder zu einer Je mehr Hinweise bestehen, umso sicherer kann die Ver-
schmerzhaften Berührungsempfindung, der sogenannten Allo- dachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzes abgeschätzt
ARS MEDICI 23 ■ 2010 941
FORTBILDUNG
Tabelle 2: Klinischer Algorithmus: 3 Schritte zur Diagnose neuropathischer Schmerzen
A: Anamnese ■ Hinweise auf einen neuropathischen Schmerzcharakter,
wie brennend, elektrisierend, einschiessend, kribbelnd, einschnürend ■ Hinweise auf eine neurologische Schmerzverteilung, wie einem Dermatom, einem Halbseitensyndrom oder einem distal symmetrischen Betroffensein entsprechend ■ Hinweise auf eine Läsion oder Krankheit, welche ursächlich für einen neuropathischen Schmerz sein kann, wie z.B. Diabetes, akute Nervenverletzung, Bandscheibenvorfall
B: Klinische Untersuchung im Schmerzgebiet ■ Vorliegen sensorischer Positivzeichen wie:
— Hyperästhesie oder Allodynie (Pinsel, Watteträger) — Hyperalgesie (Nadelstichreiz) — Wärme- oder Kälteüberempfindlichkeit bzw. -allodynie (ver-
stärke Empfindung oder Schmerzauslösen z.B. durch Kältereiz mit metallischem Gegenstand wie Reflexhammer oder kalter Roller bzw. durch Alkohol- oder Desinfektionsspray). ■ Vorliegen sensorischer Negativzeichen wie: — verminderte Empfindung auf Berührungsreiz — (Pinsel, Watteträger) — verminderte Empfindung auf Schmerzreiz (Nadelstichreiz) — verminderte Empfindung auf Temperaturreiz (z.B. Kältereiz).
C: Apparative Diagnostik ■ Nachweis einer Läsion im Nervensystem durch Bildgebung
(Thalamusläsion nach Schlaganfall, Syrinx, MS-Herde, Bandscheibenvorfall, u.a.) ■ Nachweis einer Nervenläsion durch Neurophysiologie, wie z.B. Karpaltunnelsyndrom, Polyneuropathie, Nervenwurzelläsion ■ Bei unklaren Bildern Nachweis einer Läsion der schmerzleitenden A-delta-Fasern und C-Fasern durch quantitative sensorische Testung, Laser-evozierte Potenziale oder Hautbiopsie (meist nur in Zentren verfügbar)
werden. Sollte die Diagnose unsicher oder unklar sein, sollte der Patient neurologisch oder an einem Schmerzzentrum vorgestellt werden. Schmerzzentren verfügen beispielsweise über spezielle Diagnoseinstrumente wie die quantitative sensorische Testung, die Laser-evozierten Potenziale oder die Hautbiopsie, womit beispielsweise die Funktion der sogenannten kleinen, schmerzleitenden Nervenfasern wie A-delta-Fasern und C-Fasern untersucht und die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes erhärtet oder entkräftet werden können (8).
Therapie Je nach zugrunde liegendem Schmerzmechanismus sollten zunächst kausale Therapien in Betracht gezogen werden, wie
beispielsweise die optimale Blutzuckereinstellung beim Diabetiker oder operative Therapien, falls indiziert. Als Ziele der medikamentösen Therapie sind eine Schmerzreduktion um mehr als 50 Prozent, die Verbesserung der Schlafqualität, die Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozialen Beziehungsgefüges sowie die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit als realistisch anzusehen. Dazu ist eine Titration der antineuropathisch wirksamen Medikamente unter Berücksichtigung von Wirkung und Nebenwirkung mit ausreichender Therapiedauer und mit ausreichend hoher Dosis erforderlich. Häufig sind auch Kombinationstherapien verschiedener Wirkstoffgruppen notwendig. Nach den aktuellen internationalen Richtlinien zur Therapie neuropathischer Schmerzen (9,10) stehen für die Therapie peripher generierter neuropathischer Schmerzen als Therapeutika der ersten Wahl Trikzyklika (z.B. Amitriptylin), Kalziumkanalantagonisten (z.B. Gabapentin, Pregabalin) und selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahme-Hemmer (SSNRI, z.B. Duloxetin, Venlafaxin) zur Verfügung. Während der Wirkmechanismus der Kalziumkanalantagonisten bereits oben erläutert wurde, wirken die Trizyklika und SSNRI über eine Verstärkung der endogenen Hemmung der spinalen Signaltransduktion durch absteigende Bahnen mit Ursprung im Hirnstamm. Als Medikamente der zweiten Wahl können Opiate eingesetzt werden. In ihrer Wirksamkeit unterscheiden sich die Opiate nicht von den eingangs genannten Medikamenten der ersten Wahl, werden jedoch aufgrund einer höheren Nebenwirkungsrate im Vergleich mit Trizyklika und Gabapentin, der Gefahr einer möglichen Opioidhyperalgesie oder Entwicklung einer Opiatabhängigkeit als Medikamente der zweiten Wahl eingestuft.
Tabelle 3: Medikamentöse Therapie peripher generierter neuropathischer Schmerzen
1. Wahl
Trizyklika
Kalziumkanalantagonisten
SSNRI
z.B. Amitriptylin 10—150 mg
z.B. Gabapentin 300—2400 mg oder Pregabalin 25—600 mg
z.B. Duloxetin 30—60 mg (bis 90 mg) oder Venlafaxin 37,5—225 mg
2. Wahl Opiate
10—15 mg Morphinäquivalent 4× tgl., nach 1—2 Wochen Umstellen auf retadiertes Präparat Cave: ab 120—180 mg
3. Wahl
Natriumkanalantagonisten
TRPV1Antagonisten
z.B. Carbamazepin 100—1200 mg/Tag oder Oxcarbazepin 300—1200 mg/Tag oder Lamotrigin 25—400 mg
z.B. Capsaicin 0,025—0,075% 3—4×/Tag
942 ARS MEDICI 23 ■ 2010
FORTBILDUNG
Sollte mit diesen Medikamenten kein ausreichender Therapieerfolg eintreten, können auch die Therapeutika der dritten Wahl hinzugezogen werden. Diese umfasst Medikamente, für welche lediglich eine positive Studie vorliegt oder die Datenlage inkonsistent ist. Vertreter dieser Klasse sind die Gruppe der Natriumkanalantagonisten wie etwa Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, die selektiven SerotoninwiederaufnahmeHemmer (SSRI), NMDA-Antagonisten, Lidocain-Analoga oder auch Capsaicin (Tabelle 3). Für die Behandlung zentral generierter neuropathischer Schmerzen sind die Optionen begrenzter (9). Als Therapeutika der ersten Wahl stehen für Schmerzen nach Schlaganfall Trizyklika, für Schmerzen nach Rückenmarkläsion Kalziumkanalantagonisten zur Verfügung. Falls diese Medikamente nicht wirksam sind oder Gegenanzeigen bestehen, kann auf die Medikamente der ersten und zweiten Wahl für peripher generierte neuropathische Schmerzen (siehe oben) zurückgegriffen werden. ■
Literatur: 1. Torrance N et al.: Medication and treatment use in primary care patients with chronic pain of
predominantly neuropathic origin, Fam Pract 2007; 24: 481—485. 2. Davies M et al.: The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy
in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29: 1518—1522. 3. Haanpää M.L. et al.: Assessment of Neuropathic Pain in Primary Care. Am J Med 2009; 122: 13—21. 4. Loeser JD, Treede RD: The Kyoto protokoll of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 137: 473—477. 5. Baron R: Neuropathische Schmerzen. Anästhesist 2000; 49: 373—386. 6. Baron R, Freynhagen R: Kompendium neuropathischer Schmerz. 2. Aufl., Äsopus-Verlag, 2006 7. Cruccu G et al.: EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010;
17: 1010—1018. 8. Gosrau G et al.: Elektrophysiologische Messverfahren in der Schmerztherapie. Schmerz 2008;
22: 471—481. 9. Dworkin R et al.: Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence based recommen-
dations. Pain 2007; 132: 237—251. 10. O’Connor AB, Dworkin RH: Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines.
Am J Med 2009; 122: 523—532.
Korrespondenzadresse: Dr. med. Gunther Landmann Oberarzt Fachbereich Neurologie Zentrum für Schmerzmedizin Schweizer Paraplegiker-Zentrum
Postfach 6207 Nottwil Tel. 041-939 49 00, Fax 041-939 49 30 E-Mail: gunther.landmann@paranet.ch
Interessenkonflikte: keine deklariert
944 ARS MEDICI 23 ■ 2010