BERICHT
Aktuelle nicht medikamentöse Hypertonietherapien
Salzarme Ernährung und Ablation der Nierennerven

Patienten mit therapieresistenter Hypertonie können von salzarmer Ernährung profitieren. Als innovative Behandlungsmöglichkeit jenseits von Lebensstil und Antihypertensiva könnte sich bei therapieresistenter Hypertonie in Zukunft die minimalinvasive Radiofrequenz-Katheter-

5. Zürcher Hypertonietag
Organisiert von der Stiftung für Herz- und Kreislaufforschung,
Universitätsspital Zürich, am 4. Februar 2010 in Zürich

ablation der Nierennerven etablieren. Am Universitätsspital Zürich ist

mit 15 g Kochsalz pro Tag (250 mmol

man daran, diese vielversprechende neue Methode einzuführen.

Na+ pro 24 Stunden) (1). Da übergewichtige und adipöse Patien-

ten mit metabolischem Syndrom und

Hypertonie salzsensitiv sind, könne

ALFRED LIENHARD

Patienten, die neben der Hypertonie noch man bei einer Salzreduktion um täglich

an Diabetes, Übergewicht mit metaboli- 3 g NaCl (entspricht 50 mmol Na+) auf-

Aktuell nehmen Schweizer nach Anga- schem Syndrom, Niereninsuffizienz oder grund von Studien bei unkomplizierter

ben des BAG im Durchschnitt täglich therapierefraktärer Hypertonie leiden, Hypertonie eine Blutdrucksenkung um

schätzungsweise 10 g Kochsalz zu sich, seien zudem a priori salzsensitiv, sagte 5/3 mmHg erwarten, sagte Yves Alle-

mehr als die empfohlene Zufuhrmenge PD Dr. Yves Allemann, Leitender Arzt an mann. Mit einer NaCl-Reduktion um 6 g

von weniger als 6 g NaCl beziehungs-

weise 100 mmol Na+. Dabei spielt der Salzstreuer keine grosse Rolle, denn

«Bis 29 Prozent der normotensiven Personen und bis

grösstenteils wird Salz in versteckter Form konsumiert (80%). Der Zusammenhang

51 Prozent der Hypertoniker sind salzsensitiv.»

zwischen Salz und hohem Blutdruck ist

aufgrund neuer Studien wieder in den der Klinik und Poliklinik für Kardiologie täglich wären demnach eine Blutdruck-

Mittelpunkt des Interesses gerückt.

am Inselspital Bern. Besonders eindrück- senkung um 10/6 mmHg und bei einer

lich sei die durch eine Salzreduktion er- Reduktion um 9 g NaCl eine Blutdruck-

Nicht jeder ist salzsensitiv

reichbare Blutdrucksenkung bei thera- senkung um 15/9 mmHg sowie eine Ab-

Bis 29 Prozent der normotensiven Perso- pieresistenten Hypertonikern, die trotz nahme der Hirnschläge um 39 Prozent

nen und bis 51 Prozent der Hypertoniker voll dosierter Dreiertherapie, wozu obli- und der koronaren Ereignisse um 30 Pro-

seien salzsensitiv, berichtete Professor gatorisch ein Diuretikum gehört, und zent pro Jahr zu erwarten.

Dr. Michel Burnier, Service de néphrolo- vorhandener Therapietreue nicht im Als typischen Fall aus der Praxis, bei

gie, CHUV Lausanne. Salzsensitive Perso- Zielbereich von < 140/90 mmHg liegen. dem eine Salzrestriktion sinnvoll sei, nen müssen bei erhöhter Salzeinnahme In einer kleinen randomisierten Cross- schilderte Yves Allemann einen 57-jähri- ihren Blutdruck steigern, um den Natrium- over-Studie konnte bei 12 adipösen Pa- gen Mann mit gutem Allgemeinzustand, überschuss durch die Nieren ausscheiden tienten mit therapieresistenter Hyper- metabolischem Syndrom und Insulin- zu können. Die Salzsensitivität nimmt tonie durch strenge Niedrigsalzdiät mit resistenz (BMI: 31, Nüchternblutzucker: bei Hypertonikern parallel zur Abnahme 3 g Kochsalz pro Tag (50 mmol Na+ pro 6,5 mmol/l, Dyslipidämie), bei dem eine der Nierenfunktion mit dem Alter zu. 24 Stunden) in sieben Tagen eine Blut- arterielle Hypertonie seit vielen Jahren Praktisch alle über 65-jährigen Hypertoni- druckreduktion um 22,7/9,1 mmHg er- bekannt ist (ohne weitere kardiovasku- ker sind salzsensitiv. Der Anteil salzsensi- zielt werden im Vergleich zu einer sie- läre Vorgeschichte) und bei dem mit tiver Frauen steigt nach der Menopause. bentägigen Periode unter Hochsalzdiät einem ACE-Hemmer (20 mg Lisinopril 270 ARS MEDICI 7 ■ 2010 BERICHT Abbildung: An mehreren Stellen der Nierenarterie appliziert der Ablationskatheter Radiofrequenzenergie, die durch die Arterienwand dringt und an der Aussenseite die überaktiven sympathischen Nierennerven ausschaltet (Grafik: Ardian Inc., Palo Alto). täglich) sowie einem Kalziumantagonisten (10 mg Amlodipin täglich) eine optimale Blutdruckeinstellung nicht ganz erreicht wird (durchschnittliche Blutdruckwerte: 157/90 mmHg). Zur Unterstützung einer salzreduzierten Ernährung eignet sich ein Kochsalzersatz auf der Basis von Kaliumchlorid (z.B. Herbamare DIET von Bioforce AG). Damit Hypertoniker langfristig bei der Salzreduktion mitmachen, muss die SalzBlutdruck-Problematik in der Praxis immer wieder angesprochen und die Motivation zur salzarmen Ernährung geweckt werden. Kochsalzrestriktion für alle? Eine langfristige Reduktion der Kochsalzaufnahme bei Hypertonikern kann einen Nutzen bezüglich Blutdruck und Endorganschäden bewirken. Aber auch in der Gesamtbevölkerung könnte bereits eine mässige Verringerung der Natriumaufnahme die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse erheblich reduzieren, sagte Michel Burnier. Allerdings fehlen derzeit noch entsprechende prospektive Interventionsstudien. Befürworter einer Salzrestriktion für alle argumentieren darum unter anderem mit einer kürzlich publizierten Hochrechnung, wonach in den USA bei einer Salzreduktion um 3 g täglich die Zahl der Myokardinfarkte um 54 000 bis 99 000, die Zahl der Hirnschläge um 32 000 bis 66 000, die Zahl der Todesfälle (alle Ursachen) um 44 000 bis 92 000 und die Kosten im Gesundheitswesen um 10 bis 24 Milliarden Dollar jährlich verringert würden – sofern sich die gesamte Bevölkerung im Alter über 35 Jahre konsequent an diese Salzrestriktion hielte (2). Bei therapieresistenter Hypertonie Nierennerven ausschalten Das Hirn steht mit den Nieren durch efferente und afferente sympathische Nerven in Verbindung, die bei der Blutdruckregulation eine sehr wichtige Rolle spielen. Bei Hypertonie besteht ein erhöhter zentraler sympathischer «Drive», zu dem Afferenzen der Nieren beitragen. Die sympathischen Nierennerven ziehen nicht nahe am Gefässlumen, sondern aussen in der Adventitia der Nierenarterie zur Niere. Aufgrund der Forschungen von Professor Murray Esler aus Melbourne, Australien, wurde eine Methode entwickelt, mit der diese Nerven mittels Ablationskatheter unter Einsatz der Radiofrequenzenergie ausgeschaltet werden können, berichtete Professor Dr. Thomas Lüscher, Direktor der Klinik für Kardiologie am Universitätsspital Zürich. Ein Führungskatheter wird wie beim Herzkatheter über die Leiste durch die Femoralarterie bis in die Nierenarterie vorgeschoben. Mit dem durch den Führungskatheter eingeführten Ablationskatheter (Symplicity® Catheter System von Ardian Inc., Palo Alto, USA) werden die sympathischen Nerven an mehreren Stellen durch kontrollierte Applikation der Radiofrequenzenergie ausgeschaltet, wobei die gesamte Zirkumferenz der Nierenarterie erfasst wird. Vom Lumen her dringt die Energie durch die Arte- rienwand hindurch und unterbricht an der Aussenseite die Nervenleitung zwi- schen Hirn und Niere. In einer ersten klinischen Studie wurden die blutdrucksenkende Wirkung und die Sicherheit der Methode in Australien, Deutschland und Polen bei 45 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie wäh- rend zwölf Monaten evaluiert (3). Vor dem Eingriff, der im Median lediglich 38 Minuten dauerte, wiesen die Patienten durchschnittlich einen Blutdruck von 177/101 mmHg auf und wurden mit durchschnittlich 4,7 Antihypertensiva, zu denen jeweils auch ein Diuretikum gehörte, behandelt. Durch die bilaterale Nierennervenablation konnten eindrück- liche, nachhaltige Blutdrucksenkungen erreicht werden: Nach einem Monat be- trug die Reduktion 14/10 mmHg und nach einem Jahr 27/17 mmHg. Die Nie- renarterien heilten ohne Stenosebildung ab. Während des Eingriffs kam es ledig- lich in einem Fall vor der Applikation der Radiofrequenzenergie zu einer Nieren- arteriendissektion und in einem Fall zu einem femoralen Pseudoaneurysma ohne bleibende Folgen. Die glomeruläre Fil- trationsrate blieb bei den meisten Pa- tienten unverändert. Thomas Lüscher bat um Zuweisung ge- eigneter Patienten mit therapieresisten- ter Hypertonie, damit er mit der neuen vielversprechenden Methode Erfahrungen sammeln kann. Wenn sich die vorlie- genden Resultate in Zukunft bestätigen, könnte sich die Nierennervenablation analog der Ablation des Vorhofflimmerns als elegante interventionelle Therapie- form der Hypertonie etablieren. ■ Alfred Lienhard Referenzen: 1. Pimenta E et al.: Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2009; 54: 475—481. 2. Bibbins-Domingo K et al.: Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010; 362: 590—599. 3. Krum H et al.: Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proofof-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275—1281. ARS MEDICI 7 ■ 2010 271