Transkript
FORTBILDUNG
Sexualmedizinische Betreuung von Risikopatientinnen
Bei der Betreuung von Patientinnen im Zusammenhang mit möglichen Komplikationen der Sexualität ist Fingerspitzengefühl gefragt. Vertrauen ist eine notwendige Bedingung, um über unangenehme Erfahrungen sprechen zu können. Die Patientin sollte die Gelegenheit zum Erzählen und dennoch genügend Raum zur Abgrenzung haben. Die gynäkologische Untersuchung soll keine erneute Grenzüberschreitung bedeuten. In diesem Artikel wird auf drei Gruppen von Frauen eingegangen, die aus unterschiedlichen Gründen besonders von den Risiken der Sexualität betroffen sind: Adoleszente, Immunsupprimierte und Opfer sexueller Gewalt.
Fällen bietet die natürliche Immunität genügend Schutz. Nur in 30 Prozent kommt es zu – meist vorübergehenden – Zellveränderungen. Davon persistieren 10 Prozent über zwei Jahre. Die Sekundärprophylaxe des virusbedingten Zervixkarzinoms stützt sich auf die Zytologie aus der Transformationszone des Zervikalkanals kombiniert mit einer Kolposkopie. Hochgradige Veränderungen (highsquamous intraepithelial lesions: HSIL, Abbildung 1) müssen im Sinne einer Konisation therapiert werden. Niedriggradige Zellveränderungen (low squamous intraepithelial lesions: LSIL) werden erst bei einer Persistenz über zwei Jahre therapiert, sofern sie sich in dreibis sechsmonatlich durchgeführten Kontrollabstrichen nicht verändern und kolposkopisch gut beurteilbar sind. In Zweifelsfällen oder zur Beurteilung eines Therapieerfolgs kann eine Virusbestimmung mittels Gensonde hilfreich sein. Diese erübrigt sich jedoch bei bereits bekannten hochgradigen Veränderungen, welche fast immer durch High-Risk-Viren bedingt sind. Immunsupprimierte (HIV, medikamentös induziert) Patientinnen sind besonders durch chronisch-persistierende HPV-Zellveränderungen gefärdet. In diesen Fällen muss auch die Vulva akribisch vulvoskopisch nach essigpositiven Keratosen abgesucht werden, da nicht nur das Zervixkarzinom, sondern auch Vaginal- und Vulvakarzinome gehäuft vorkommen (Abbildung 2).
CHRISTINA SCHLATTER-GENTINETTA
Generell soll eine sexualmedizinische Untersuchung nur bei vorliegender Einwilligung erfolgen. Auch bewusstlose, nicht ansprechbare Frauen sollten nur gynäkologisch untersucht werden, wenn eine akute Gefährdungssituation besteht (z.B. starke vaginale Blutung). Ich bitte die Frau alleine hinein, ohne Mutter oder Partner. Wenn sie jedoch unter vier Augen wünscht, eine Begleitperson bei der Untersuchung dabeizuhaben, so wird dieser Bitte entsprochen. Ich biete den Frauen ein Tuch an und informiere vor jedem Untersuchungsschritt genau über Art und Ziel meiner Massnahme.
HPV 80 Prozent aller Menschen kommen mit dem humanen Papillomavirus in Kontakt. Das Virus kann sich auch durch engen Hautkontakt im Intimbereich verbreiten, deshalb reduziert das Präservativ die Übertragung nur ungenügend. In den meisten
Merksätze
■ Chlamydieninfektionen können schwere peritubäre Infektionen mit nachfolgender Sterilität verursachen. Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist deshalb wichtig.
■ Herpesviren können auch im asymptomatischen Stadium übertragen werden, die Gefahr lässt sich durch Präservative nur um rund 25 Prozent vermindern.
■ Auch niedrig dosierte orale Ovulationshemmer reduzieren bei Adoleszenten möglicherweise die Knochendichte.
■ Traumatisierte Patientinnen reagieren typischerweise emotional inadäquat — zum Beispiel scheinbar gleichgültig oder auch extrem unkooperativ.
22 ARS MEDICI 1 ■ 2010
SEXUALMEDIZINISCHE BETREUUNG VON RISIKOPATIENTINNEN
© Alle Bilder Schlatter-Gentinetta
Abbildung 1: Mosaik in der Kolposkopie, entspricht einer HSIL-Läsion
Abbildung 2: Das diskrete Bild eines im Verlauf metastasierenden Vulvakarzinoms bei einer lungentransplantierten Patientin
Abbildung 3: Perihepatitis Fitz-Hugh-Curtis bei Chlamydieninfekt
Während lokale Therapien bei immunkompetenten Frauen Doxycyclin 2 × 100 mg) in Kombination mit einem Breitspek-
eine gute Heilungsrate aufweisen, sind bei immunsupprimier- trumantibiotika (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) über 14 Tage
ten Patientinnen häufig wiederholte ablative Therapien (Exzi- therapiert werden. Wichtig ist zudem der Einbezug des Part-
sion, Laser) nötig, um Karzinome zu verhindern. Bei immun- ners, welcher immer mitbehandelt werden muss. Auch über
kompetenten Frauen ist es sinnvoll, Kondylome während der die Gefahr einer Ansteckung mit anderen sexuell übertragba-
ersten Monate mit dem Immunmodulator Imiquimod zu be- ren Keimen (HIV, Hepatitis B und C) und die Möglichkeit eines
handeln. Mit der CO2-Lasertherapie soll sechs bis zwölf Mo- entsprechenden Screenings muss informiert werden. Ein routi-
nate gewartet werden, um die Rezidivgefahr zu senken.
nemässiges Screening auf Chlamydien bei asymptomatischen
Frauen ist umstritten, wird jedoch von der CDC anlässlich der
Chlamydien
ersten Schwangerschaftskontrolle wegen möglicher Schädi-
Vor allem junge Frauen zwischen 20 und 24 Jahren sind durch gungen des Feten empfohlen. Auch vor einer Abortkürettage
eine Chlamydieninfektion gefährdet, welche eine asymptoma- ist ein Screening zur Prophylaxe des aszendierenden Infekts
tische Zervizitis, aber auch eine Urethritis und eine aszendie- sinnvoll.
rende Infektion des inneren Genitales verursachen kann.
Typische Symptome sind Unterbauchschmerzen und endo- Herpes genitalis
metrititsbedingte Metrorrhagien und Kontaktblutungen. Nicht Auch durch Herpes genitalis verursachte Infekte verlaufen
selten leiden die Frauen zudem unter Oberbauchschmerzen, nicht immer symptomatisch. Wenn Symptome vorliegen, so
welche durch die assoziierte Perihepatitis erklärt werden (Ab- sind diese meist bei der Primärinfektion besonders ausgeprägt.
bildung 3). Fieber liegt nur in etwa der Hälfte der Fälle mit Neben den typischen multiplen, zum Teil fibrinbelegten ge-
nachgewiesener Adnexitis vor. Obwohl die Beschwerden meist nitalen Ulzera besteht häufig eine Lymphadenopathie und ein
relativ gering ausgeprägt sind, können Chlamydieninfektionen reduzierter Allgemeinzustand.
schwere peritubäre Adhäsionen mit
konsekutiver Sterilität verursachen.
Die Erregerdiagnostik sollte schon bei
geringem Verdacht durchgeführt werden, am besten mittels LCR- oder PCR-
Rezidivierender Herpes genitalis
Gensonden aus Urin oder einem zell-
haltigen Zervikalabstrich. Ein frühzei-
tiger Therapiebeginn ist zur Reduktion der Komplikationen entscheidend. Die CDC empfiehlt deshalb, junge Frauen mit dolentem Uterus oder Adnexen
< 6 Rezidive/Jahr Leiden mässig < 6 Rezidive/Jahr starkes Leiden oder 6 bis 10 Rezidive > 10 Rezidive/Jahr
grosszügig antibiotisch zu therapieren,
selbst wenn andere klinische Zeichen
(Fieber, mukopurulenter Fluor, Leukorrhö im Nativ, serologische Infektzei-
nur Akuttherapie
z.B. Valaciclovir 1 × 500 mg/Tag p.o.
z.B. Valaciclovir 2 × 250 mg/Tag p.o.
chen) noch fehlen.
Zur Behandlung der asymptomatischen Zervizitis genügt eine Einmaldosis Azithromycin von 1 g, der aszendierende
Abbildung 4: Therapie bei rezidivierendem Herpes genitalis Modifiziert nach: Swiss Herpes Management Forum; Schweiz. Ärztezeitung 2005; 86: 780—792
Infekt sollte mit Tetrazyklinen (z.B.
ARS MEDICI 1 ■ 2010 23
FORTBILDUNG
antivirale Akuttherpie des Herpes genitalis
Erstperiode Behandlungsbeginn innerhalb < 5 Tage Rezidiv Valaciclovir 2 × 500 mg pro 5 bis 10 Tage p.o. plus lokale Therapie Harnverhalt, Meningismus, schlechter Allgemeinzustand, orale Einnahme nicht möglich Immunsuppression Leidensdruck gross Leidensdruck gering Abbildung 5: Akuttherapie bei Herpes genitalis Modifiziert nach: Swiss Herpes Management Forum; Schweiz. Ärztezeitung 2005; 86: 780—792 Hospitalisation, evtl. suprapubischer Katheter z.B. Valaciclovir 2 × 500—1000 mg/ Tag p.o. über 10 Tage z.B. Valaciclovir 2 × 500 mg pro 2 bis 5 Tage p.o. plus lokale Therapie nur lokale Therapie Die Übertragung ist auch im asymptomatischen Stadium möglich und wird durch Präservative nur um zirka 25 Prozent reduziert. Der Nachweis gelingt in der Regel durch das typische Erscheinungsbild. Die Viren können jedoch in einem speziellen Virusträgermedium auch kulturell nachgewiesen werden. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn kann die Dauer der Symptome abkürzen, hat jedoch keinen Einfluss auf den Verlauf der Rezidive. Neben der virostatischen Therapie, welche nach dem Schema in Abbildung 5 durchgeführt wird, lindern supportive Massnahmen (NSAR, gerbende Sitzbäder, evtl. Clotrimazol-Cremepaste) den Leidensdruck. Bei häufigen Rezidiven sollte eine Suppressionstherapie in Erwägung gezogen werden (Abbildung 4). Dadurch lassen sich Häufigkeit und Schweregrad der Herpesepisoden reduzieren. Zudem wird das Risiko der Transmission auf einen negativen Partner ungefähr auf die Hälfte gesenkt. Allerdings hat die Suppressionstherapie keinen Einfluss auf den natürlichen Verlauf der Krankheit. Schwangerschaftsverhütung in der Adoleszenz und nach Transplantation Depotgestagene führen zu einer Abnahme der Knochendichte. Deswegen sind sie für die Antikonzeption während der Adoleszenz, in welcher normalerweise die totale Knochenmasse um zirka 50 Prozent zunimmt (1), kritisch zu beurteilen. Etwas weniger klar ist die Datenlage in Bezug auf die Auswirkungen kombinierter hormoneller Ovulationshemmer auf die Knochendichte. Neuere Daten weisen jedoch darauf hin, dass auch niedrig dosierte orale Ovulationshemmer (20 oder 30 μg EE) bei Adoleszenten zu einer Abnahme der Knochendichte führen (2, 3). Da andererseits eine zuverlässige Verhütung in der Adoleszenz wichtig ist, scheint mir der Einsatz der Antibabypille in dieser Altersgruppe nach wie vor gerechtfertigt. Zur Verminderung des negativen Knocheneffekts sollten 30-μg-EE-Präparate den sehr niedrig dosierten Pillen vorgezogen werden. Ich motiviere die jungen Frauen aber immer auch, nicht auf das Präservativ zu verzichten. In einer Lebensphase, in der die Geschlechtspartner häufiger wechseln, scheint mir dies unverzichtbar zur Infektprophylaxe. Die Problematik der Osteoporose stellt sich auch bei transplantierten Frauen, die meist eine langjährige Steroidtherapie benötigen. Bei amenorrhoischen Patientinnen setze ich in Absprache mit dem Internisten auch hier oftmals Ovulationshemmer ein, die 30 bis 50 μg Ethinylestradiol enthalten. Vorsicht ist beim Einsatz von Drospirenon geboten, welches eine Hyperkaliämie begünstigen kann. In den ersten Wochen nach Beginn einer oralen Antikonzeption muss zudem auf die Interaktionen geachtet und insbesondere der Cyclosporinspiegel engmaschig kontrolliert werden. Aufgrund der erhöhten Infektgefahr sind Spirale und Implantate bei immunsupprimierten Patientinnen kontraindiziert. Sexuelle Gewalt Frauen, die sexuelle Gewalt erlitten haben, bedürfen einer besonders sorgfältigen und geduldigen Untersuchung. Zur optimalen Spurensicherung ist eine amtsärztliche Untersuchung anzustreben. Aus unterschiedlichen Gründen kann es dennoch sein, dass die erste Untersuchung nach einem Sexualdelikt in der normalen Praxis stattfindet. Deshalb soll im Folgenden kurz darauf eingegangen werden. 24 ARS MEDICI 1 ■ 2010 SEXUALMEDIZINISCHE BETREUUNG VON RISIKOPATIENTINNEN Nicht selten kommt es vor, dass die traumatisierte Frau scheinbar völlig gleichgültig dasitzt, alles kommentarlos über sich ergehen lässt oder aber überhaupt nicht kooperativ ist. Manchmal löst ein solches Verhalten bei der Untersucherin selbst Aggressionen aus, die – unreflektiert – die Gefahr eines erneuten Übergriffs für die Patientin bedeuten. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, sich bewusst zu machen, dass traumatisierte Patientinnen typischerweise emotional inadäquat reagieren. Mangelnde Compliance bei der Untersuchung bedeutet also nicht unbedingt Unglaubwürdigkeit oder Interesselosigkeit, sondern ist eine oft beobachtete Reaktion nach einer Traumatisierung. Auch der unkooperativen, sich in Widersprüche verirrenden Frau gegenüber sollte man also Offenheit und Interesse und vor allem Achtung entgegenbringen, um so einen günstigen Raum für die Erzählung der Patientin zu schaffen. Die Untersuchung soll den ganzen Körper einbeziehen und kann bereits bei vollständiger Bekleidung begonnen werden (Sekretspuren und Verschmutzung im Haar, Gewaltspuren im Gesicht, an den Fingernägeln usw.). Die Bedeutung jedes Untersuchungsschritts muss vorgängig genau erklärt werden. Auf keinen Fall darf die Frau ohne ausführliche Einwilligung untersucht werden. Für die Spurensicherung stehen vollständige Untersuchungssets zur Verfügung. Meines Erachtens ist eine sorgfältige schriftliche Dokumentation der Befunde ebenso wertvoll, aber weniger traumatisierend wie Fotografien. Befunde sollen sachlich beschrieben, jedoch nicht interpretiert werden (nicht: Würgemal, sondern: 2 cm breite oberflächliche Hautschürfungen mit punktförmigen Einblutungen zirkulär um den Hals; nicht: frische Defloration, sondern: am Hymen ra- diäre Einrisse bei 5 h und 7 h, bis an die Basis reichend, leicht blutend). Zervikalabstriche auf Gonokokken und Chlamydien sowie eine Hepatitis- und HIV-Serologie sind sinnvoll. Ebenfalls sollte eine Postexpositionsprophylaxe für HIV in Erwägung ge- zogen und bei fehlendem Konzeptionsschutz die «Pille danach» (Levonorgestrel [Norlevo Uno®] 1,5 mg) abgegeben werden. Auch Gewaltdelikte in Ehe und Partnerschaft kommen vor. Be- sonders Migrantinnen, deren Aufenthaltsberechtigung oftmals vom Zusammenleben mit dem Ehemann abhängig ist, schre- cken jedoch vielfach davor zurück, diesen anzuzeigen. Sie soll- ten Informationen und Adressen zu Frauenhäusern und Bera- tungsstellen erhalten. ■ Dr. med. Christina Schlatter-Gentinetta Universitätsspital Zürich, Klinik für Gynäkologie 8091 Zürich Interessenkonflikte: keine Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 16/2009. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autorin. ARS MEDICI 1 ■ 2010 25