INTERVIEW
«Die Krankheit hat einen Namen, und das ist für die Betroffenen eine riesige Erleichterung»
Interview mit Peter Keel über den Umgang mit Fibromyalgiepatienten

Fibromyalgie ist ein rätselhaftes Syndrom, das je nach Standpunkt des Betrachters als mehr oder minder klare Krankheitsentität, Zeitgeisterscheinung oder Marktnische für paramedizinische Angebote aller Art gedeutet wird. Wir fragten Peter Keel nach Erfolg versprechenden Strategien für den Umgang mit Fibromyalgiepatienten.

ARS MEDICI: In einem unserer Dossiers* war kürzlich zu lesen, dass Fibromyalgie keine Krankheit, sondern eher ein soziales Problem sei, weil den Menschen suggeriert werde, man könne auch im Alter beschwerdefrei leben. Was meinen Sie dazu? Prof. Dr. med. Peter Keel: Dass Fibromyalgie nur eine Überbetonung normaler, altersbedingter Symptome sein soll, geht an der Realität vorbei. Der von Ihnen genannte Beitrag zeichnet ein abschreckendes Zerrbild der Fibromyalgie, das im Allgemeinen nicht meinen Erfahrungen entspricht.
ARS MEDICI: Schildern Sie uns bitte Ihre Erfahrungen! Keel: Bei meinen Fibromyalgiepatienten gelingt es relativ leicht, die Motivation für eine umfassende Behandlung und Betreuung zu wecken, das heisst vor allem Schmerzmanagement. Das mag natürlich auch ein wenig daran liegen, dass wir eine Spezialklinik sind und uns die Patienten zugewiesen werden beziehungsweise auf Empfehlung durch Selbsthilfegruppen oder mittels anderer Informationsquellen gezielt zu uns kommen. Natürlich gibt es auch immer einige, die sehr leidend sind, viel klagen und bei denen sich vielleicht nur kleine oder gar keine Veränderungen erreichen lassen. Auch sind nicht alle Patienten für eine psychosomatische Beratung zugänglich. Viele sind aber sehr dankbar, wenn sie im Psychiater einen Arzt finden, der ein offenes Ohr für ihr Leiden hat und sie damit ernst nimmt, auch wenn er ihnen nur bescheidene Hilfen anbieten kann.

Zur Person Professor Dr. med. Peter Keel, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und
Psychosomatik am Bethesda-Spital Basel, ist einer der Beiräte von ARS MEDICI.
ARS MEDICI: So ganz aus der Luft gegriffen scheint es nun aber doch nicht, dass Fibromyalgiepatienten in der Praxis doch recht schwierige Persönlichkeiten sein können, oder? Keel: Wenn man die Beschwerden nicht ernst nimmt, tut man oft Menschen Unrecht, denen schon ein Leben lang immer wieder Unrecht getan worden ist. Bei vielen von ihnen wiederholt sich in der Krankheit die bereits in der Kindheit erlebte, kränkende Erfahrung, dass man ihnen nicht glaubt. Da sie häufig ohnehin schon sehr empfindlich in dieser Hinsicht sind, eskaliert ihr Verhalten. Entweder ziehen sie sich zurück, oder sie werden mit einer extrem fordernden Art effektiv zur Plage. Ich weiss auch aus eigener Erfahrung, dass solche Patienten zum Teil sehr abweisend, wenn nicht aggressiv sein können, wenn sie als psychosomatisch krank betrachtet werden. Sie beharren darauf, körperlich krank zu sein. Aber trotzdem und vielleicht gerade aus diesem Grund: Es ist wirklich wichtig, dass man Fibromyalgiepatienten ernst nimmt und ihnen mit Offenheit und Einfühlung begegnet. Dann können

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sie nämlich sehr dankbare Patienten werden. Sie sind ja auf ARS MEDICI: Sie sagten aber gerade selbst, man könne nicht

der Suche nach einem Arzt, zu dem sie Vertrauen fassen kön- viel machen. Wo ist nun der Unterschied in der Information

nen. Wenn sie den einmal gefunden haben, können sie auch für Ihre Patienten?

damit leben, dass er ihnen sagt: «Ich kann Ihnen nicht viel bie- Keel: Moment! Ich erkläre die Fibromyalgie natürlich gerade

ten.» Dieser Arzt kann dann aber auch verhindern, dass sie im Zusammenhang mit Stress und beschreibe auch die typi-

alle möglichen, völlig überflüssigen und möglicherweise ge- schen Verhaltensmuster, wie Pefektionismus, Über-Wachsam-

fährlichen Dinge mit sich machen lassen, wie etwa zweifel- keit, Über-Hilfsbereitschaft, sich nicht abgrenzen können und

hafte Operationen.

so weiter. Für viele ist es ein echtes Aha-Erlebnis, wenn sie

feststellen, dass das auch auf sie zutrifft. In der

«Solche Patienten können zum Teil sehr abweisend,

Folge leitet sich daraus eine Art von Psychotherapie ab, in der man wirklich daran arbeitet,

wenn nicht aggressiv sein, wenn sie als psychosomatisch krank betrachtet werden. Sie beharren

sein Verhalten zu ändern. Das läuft beispielsweise mit Hausaufgaben wie «Probieren Sie einmal diese Woche, irgendwo Hilfe in An-

darauf, körperlich krank zu sein.»

spruch zu nehmen» oder «Versuchen Sie, etwas liegen zu lassen». Man kann psychotherapeu-

tisch, das heisst auf der Ebene von Umgang mit

ARS MEDICI: Aber muss denn die Diagnose «Fibromyalgie» der Krankheit, Leistungsbereitschaft, Perfektionismus und so

sein? Die Symptome sind recht unspezifisch, und es gibt nicht weiter, einiges erreichen. Schwieriger wird es, wenn Bezie-

wenige, die vor dem Etikett Fibromyalgie warnen, weil man hungskonflikte mit dem Partner oder in der Familie bestehen.

damit einen Menschen erst zum Kranken erklären würde. Ich

kann mich erinnern, dass Sie vor Jahren einmal über chro- ARS MEDICI: Versuchen Sie es grundsätzlich zuerst mit

nische Rückenschmerzpatienten sagten, dass diese zwar in Psychotherapie bei Fibromyalgiepatienten und erst später mit

der Tat leiden, aber häufig eben nicht primär an ihrem Rücken. Medikamenten, falls das nichts bringt?

Könnte es in diesem Sinne also nicht doch sein, dass die Dia- Keel: Nein, eigentlich verordne ich sehr oft schon in der

gnose Fibromyalgie eher schadet als nützt?

ersten Sitzung auch ein Medikament. Wenn beispielsweise

Keel: Nein, die Diagnose ist durchaus nützlich. Es gibt diese der Schlaf gestört ist, rate ich zu kleinen Dosen trizyklischer

Krankheit, und sie ist heute besser beschrieben als manche Antidepressiva. Damit ist den Patienten oft gut gedient, denn

andere. Es gibt auch keinen Grund, warum man Reizdarm, wenn sie wieder erholsamer schlafen, fühlen sie sich auch

Migräne oder auch Depression als Diagnosen anerkennt und wieder wohler. Das ist zwar nur eine kleine, aber oft wirksame

akzeptiert – obwohl wir dort auch keine Laborwerte

messen können –, die Fibromyalgie aber nicht. Sie

bezeichnet eine Sammlung sehr charakteristischer Befunde. Unterdessen gibt es eine Reihe von Studien, die belegen, dass es effektiv messbare Verän-

«Wenn man Fibromyalgiepatienten ernst nimmt und ihnen mit Offenheit und Einfühlung begegnet,

derungen gibt. So ist die Schmerzwahrnehmung dieser Patienten verändert. Man weiss auch, dass es

können sie sehr dankbare Patienten werden.»

Veränderungen im Cortisolstoffwechsel gibt und in

der Funktion des vegetativen Nervensystems. Die

Phänomene der Fibromyalgie sind also bekannt, und man Massnahme. Im Laufe der Zeit, vor allem bei extremer

weiss auch, dass sie mit dem Stress zu tun haben, unter dem Schmerzüberempfindlichkeit, versuche ich Duloxetin oder

die Patienten stehen. Man kann zwar nicht viel dagegen tun, Pregabalin. Trizyklische oder auch die neueren Antidepres-

aber die Krankheit hat immerhin einen Namen. Das ist für die siva und Pregabalin haben eine, wenn auch bescheidene, Wir-

Betroffenen eine riesige Erleicherung, denn sie können sich kung bei Fibromyalgie. Das sind zwar keine Wunderdrogen,

damit die vielen Symptome erklären. Ich sehe das immer in so wie sie jetzt zum Teil angepriesen werden, aber es ist trotz-

meinen Therapiegruppen. Darum ist es sehr wertvoll, die Di- dem einen Versuch wert. Die Anwendung scheitert aber oft an

agnose zu stellen und adäquat über Fibromyalgie zu infor- den Nebenwirkungen, weil man dann nicht die angemes-

mieren. Adäquat informieren heisst aber nicht: «Sie haben senen Dosen geben kann.

Fibromyalgie, aber da kann man sowieso nicht viel machen!»

oder «Sie haben Fibromyalgie, aber glauben Sie bloss nicht, ARS MEDICI: Die Schmerzforscherin Herta Flor sagt, dass es

dass Sie deswegen eine IV-Rente bekommen!» oder «Bis 65 kontraproduktiv sei, immer über seine Schmerzen zu reden,

wird das schlimmer, und dann wirds wieder besser.» Damit ist und warnt beispielsweise vor Selbsthilfegruppen, in denen nur

niemandem geholfen. Leider bekommen die Betroffenen aber gejammert wird. Was meinen Sie dazu?

häufig so etwas zu hören, weil ihre Ärzte eben auch nicht Keel: In unserer Therapiegruppe ist nur minimales Jammern

Bescheid wissen.

gestattet, und auch das wird sehr schnell gestoppt! Es geht

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in der Tat darum, an seinem Verhalten zu arbeiten und nicht es dann, dass Fibromyalgie und dissoziative Störungen, quasi

stundenlang über seine Schmerzen zu lamentieren. Darum ist all die funktionellen Leiden in den gleichen Topf gehörten.

es ganz wichtig, dass man eine Therapiegruppe gut struktu- Darum ist es heute extrem schwierig. Wenn jemand nicht

riert. Das gilt auch für Selbsthilfegruppen.

Viele Gruppen für chronische Schmerz-

patienten bringen nichts, weil dort nur gejammert wird und das die Beteiligten am Ende noch mehr herunterzieht. Selbsthilfe-

«Es gibt keinen Grund, warum man Reizdarm, Migräne oder auch Depression als Diagnosen anerkennt und

gruppen funktionieren nur dann gut, wenn sich die Leiterinnen oder Leiter an gewisse

akzeptiert — obwohl wir dort auch keine Laborwerte

Prinzipien halten: Es darf kein Jammerclub

messen können —, die Fibromyalgie aber nicht.»

sein, sondern es geht um die Vermittlung

von Selbsthilfe und Information. Ich kenne

Leiterinnen in der Nordwestschweiz, die das

zum Beispiel sehr gut machen. Aber es stimmt, dass die Ge- schwer depressiv ist oder sonst eine Zusatzdiagnose hat, ist

fahr des Abgleitens in ausschweifendes Lamentieren in sol- es fast nicht mehr möglich, und das ist brutal. Ich betreue

chen Gruppen immer besteht.

Patienten zum Teil über viele Jahre und sehe, wie sie darunter

leiden, dass sie nicht mehr arbeiten können, es trotzdem ver-

ARS MEDICI: Gibt es noch viele IV-Fälle wegen Fibromyalgie? suchen, scheitern und sich dann noch anhören müssen, sie

Keel: Bis vor etwa zwei, drei Jahren hatte man gewisse Chan- seien nur faul. Das ist nicht wahr. Ich habe beispielsweise

cen. Dann kam der Erlass, dass somatoforme Schmerzstö- auch eine ganze Reihe von Fibromyalgiepatienten, die weiter-

rungen per se nicht invalidisierend seien, sondern nur unter hin im Arbeitsprozess stehen, ihre Arbeitsfähigkeit erhalten

sehr restriktiven Ausnahmebedingungen. Kurz danach hiess und sie sogar wieder steigern konnten.

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ARS MEDICI: Wer sollte primär einen Patienten mit Fibromyalgie behandeln? Ein Psychiater oder Psychotherapeut, der Hausarzt oder ein Spezialist? Keel: Ich finde, das muss im Teamwork geschehen. Zum Beispiel kann ein Hausarzt, der etwas davon versteht, zumindest phasenweise mit einem Psychiater oder Psychotherapeuten zusammenarbeiten. Eine Gruppentherapie, wie wir sie vorhin besprochen haben, würde eigentlich den meisten Patienten gut tun. Anschliessend stellt sich für mich die Frage, ob es Indikationen für eine spezifischere Psychotherapie gibt, das heisst Konfliktsituationen, die man bearbeiten kann. Wenn es diese nicht gibt oder wenn die Patienten einer Psychotherapie völlig ablehnend gegenüberstehen, ist sie auch nicht sinnvoll. Übrigens schicke ich jeden Fibromyalgiepatienten, der mir nicht eindeutig abgeklärt scheint, erst einmal zurück zum Hausarzt, um beispielsweise zu überprüfen, ob nicht eine Schilddrüsenunterfunktion oder ein latenter Eisenmangel hinter den Symptomen stecken könnte. Vor Kurzem hatte ich auch einmal einen Patienten, bei dem wir ein Schlafapnoesyndrom entdeckt haben. Man muss also immer wachsam

sein und darf nicht alles mit Fibromyalgie erklären. In der Regel wurde aber bereits eher zu viel abgeklärt, bis die Patienten zu mir kommen.
ARS MEDICI: Gibt es für Hausärzte Anlaufstellen oder eine Fachgesellschaft, um zu erfahren, wohin sie einen Fibromyalgiepatienten schicken können? Keel: Das ist eine schwierige Frage. Es gibt schweizweit nicht sehr viele Spezialisten, die sich speziell mit Fibromyalgie befassen. Gute Adressen wissen noch am ehesten die Selbsthilfevereinigungen oder die Rheumaligen, auch wenn das regional sehr unterschiedlich ist.
ARS MEDICI: Herr Professor Keel, wir danken Ihnen für das Gespräch.
Das Interview führte Renate Bonifer.
* Christof Specker: Fibromyalgie — ein Problem der Psyche! Bagatellbefunde werden zu Konzessionsdiagnosen erhoben. ARS MEDICI Dossier XII/2008: 23—26.

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