FORTBILDUNG
Wenn der Blutdruck sich nicht senken lässt
Was steckt hinter einer Therapieresistenz?

Stellt sich der angestrebte blutdrucksenkende Effekt bei einem Hypertoniker nicht ein, sollte man zuallererst an eine mangelhafte Compliance denken. Auch Fehler in der Lebensführung wie zum Beispiel eine progrediente Gewichtszunahme sind häufige Ursachen. Schliesslich gilt es, das medikamentöse Arsenal voll auszuschöpfen, wobei sich in der Regel eine Mehrfachbehandlung mit bis zu fünf Präparateklassen empfiehlt.
BERND KRÖNIG
Die arterielle Hypertonie stellt weltweit den wichtigsten Risikofaktor für Morbidität und Mortalität dar (7). Trotz erheblicher Aufwendungen in der nichtmedikamentösen und insbesondere medikamentösen Behandlung ist nach den jüngsten Studien in unserem Land (5) von einer «kontrollierten» Hypertonie bei Frauen nur in 26 bis 29 Prozent und bei Männern gar nur in 8 bis 10 Prozent auszugehen. Damit wird das Therapieziel für den Gelegenheitsblutdruck von < 140/90 mmHg bei etwa 80 Prozent der Betroffenen verfehlt. Was sind die Ursachen? Kasten: Ursachen der therapieresistenten Hypertonie ■ Non-Compliance ■ Fehlende Lebensstiländerung mit z.B. – progredienter Gewichtszunahme – zu hohem Alkoholkonsum (u.a. «Binge-Drinking») ■ Fortgesetzte Einnahme blutdrucksteigernder Substanzen, wie – Lakritze, Kokain, Glukokortikoide, NSAR ■ Schlafapnoe-Syndrom ■ Unerwartete sekundäre Hypertonie ■ Volumen-Überladung durch – inadäquate diuretische Therapie – progrediente Niereninsuffizienz – hohe Kochsalzzufuhr – Hyperaldosteronismus Ursachen einer vermeintlich therapieresistenten Hypertonie ■ Weisskittel-Hypertonie ■ Blutdruckmessung mit zu kleiner Manschette bei grossem Oberarmumfang (nach ESC-ESH-Guidelines, 2007) Definition: Therapieresistente Hypertonie Nach nationalen und internationalen Leitlinien (2, 4) ist von einer therapieresistenten Hypertonie auszugehen, wenn trotz Einsatzes von «mindestens drei Antihypertensiva unterschiedlicher Klassen unter zwingendem Einschluss eines Diuretikums und Einhaltung eines gesundheitsbewussten Lebensstils keine Normotension erreicht worden ist». Dabei ist zu bedenken, dass nach den WHO-Kriterien ein mehrfach gemessener Blutdruck von 130–140/85–90 mmHg bereits als «hoch-normal» bezeichnet wird. Wünschenswert ist ein Gelegenheitsblutdruck von <130/85 mmHg, optimal erst bei <120/80 mmHg. Non-Compliance als Ursache Nr. 1 Die potenziellen Ursachen einer therapieresistenten Hypertonie sind im Kasten zusammengefasst. Der weitaus bedeu- tendste Grund ist die medikamentöse Non-Compliance, das heisst ein teilweises oder vollständiges Weglassen der verordneten blutdrucksenkenden Medikation. Um eine solche aufzudecken, hat sich folgendes Vorgehen bewährt: Sollten sich trotz Merksätze ■ Mangelhafte Compliance ist der häufigste Grund für einen ausbleibenden Therapieerfolg ■ Bei der Verschreibung mehrerer Antihypertensiva sollte beachtet werden, dass nicht alle Substanzen miteinander kombiniert werden können. ARS MEDICI 5 ■ 2009 205 FORTBILDUNG eingehender ärztlicher Erörterung der Notwendigkeit einer zuverlässigen Tabletteneinnahme normotensive Werte nicht erreichen lassen, kann unter engmaschiger medizinischer Betreuung eine kurzfristige Medikamentenpause eingelegt werden. Bleibt das Blutdruckniveau darunter in gleicher Höhe oder fällt sogar ab, ist von einer Non-Compliance auszugehen. β-Blocker Thiazid-Diuretika AT1-Rezeptorantagonisten Unzureichende Lebensstiländerung Wie aus der Übersicht ersichtlich, kann eine Missachtung der erforderlichen Lebensstiländerungen zu einer vermeintlich therapieresistenten Hypertonie führen. Zu den praktisch bedeutendsten Faktoren gehören übermässiger Alkoholkonsum (>40 g täglich), progrediente Gewichtssteigerung und überhöhte Kochsalzzufuhr (>15 bis 20 g täglich). So ist zum Beispiel pro 5 kg Gewichtszunahme mit einem systolischen Druckanstieg von mindestens 5 mmHg zu rechnen. Unter dem besonders blutdruckgefährdenden «Binge-Drinking» versteht man den Konsum von mindestens fünf «Drinks» zu 12 g Alkohol pro Stunde («in a row»), was knapp 200 ml Schnaps (40 Vol.%) oder drei Flaschen Bier (à 0,5 l) entspricht. Eine weitere praxisrelevante Ursache der therapieresistenten Hypertonie kann die unkontrollierte, oft nicht genannte Einnahme blutdrucksteigemder Substanzen und Medikamente sein (vgl. Übersicht). Besonders bei übergewichtigen Patienten ist darüber hinaus durch entsprechende gezielte Anamnese und gegebenenfalls weitergehende Untersuchungen ein Schlafapnoe-Syndrom auszuschliessen. Nicht zuletzt ist bei einer Therapieresistenz auch an eine Flüssigkeitsüberladung infolge zum Beispiel unzulänglicher diuretischer Therapie, einer progressiven Niereninsuffizienz oder der bereits genannten hohen Kochsalzzufuhr zu denken.
Unerwartete sekundäre Hypertonie Auch wenn davon auszugehen ist, dass in der Allgemeinpraxis über 95 Prozent aller Hochdruckpatienten eine essenzielle primäre Form haben, sollte bei einer sich neu entwickelnden zunehmenden Therapieresistenz auch an eine sekundäre Hypertonieform gedacht werden. Hier sind insbesondere eine (arteriosklerotische) Nierenarterienstenose, progrediente Niereninsuffizienz und Hyperaldosteronismus zu erwähnen.
Medikamentöse Mehrfachtherapie Bei der eingangs genannten Definition der therapieresistenten Hypertonie wird der Einsatz von wenigstens drei Antihypertensiva unterschiedlicher Klassen gefordert. Dies sind in erster Linie Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten. Auch wenn die Diuretika aufgrund unerwünschter Wirkungen, die eine Non-Compliance begünstigen können, an praktischer Einsatzfähigkeit eingebüsst haben, ist nicht zu verkennen, dass Diuretika äusserst effektive blutdrucksenkende Medikamente sind. In der Praxis bewährt haben sich Thiazide (z.B. 25 mg Hydrochlorothiazid/Tag) und Xipamid (z.B. 40 mg/Tag) bei noch weitgehend normaler Nierenfunktion (bis Serum-Kreatinin von ca. 2 mg/dl). Bei eingeschränkter

α-Blocker

Kalziumantagonisten

ACE-Inhibitoren
Abbildung: Kombinationsmöglichkeiten verschiedener Antihypertensiva. Durchgezogene Linien = bevorzugte Kombinationen. Blau hinterlegt = Substanzgruppen, die in kontrollierten Interventionsstudien günstig wirkten (4).

Nierenfunktion sind Torasemid (z.B. 10 bis 20 mg/Tag) oder auch Furosemid (z.B. 40 bis 80 mg/Tag) ratsam.

Kombinationen: Was ist sinnvoll?

Bei der Kombination mehrerer Substanzen ist zu beachten,

dass Betablocker wegen der Gefahr bradykarder Herzrhyth-

musstörungen nicht zusammen mit Kalziumantagonisten vom

Verapamil-Typ gegeben werden dürfen. Auch hat sich in der

ONTARGET-Studie gezeigt, dass kein relevanter weiterer blut-

drucksenkender Effekt bei der Kombination von Ramipril als

ACE-Hemmer und Telmisartan als AT1-Rezeptorantagonist zu-

stande kommt.

Was die Kombinationstherapie angeht, ist darüber hinaus be-

merkenswert, dass in der 2007er Leitlinie der ESH-ESC (4) das

bisherige «Pentagramm» durch Aufnahme der Alpha-Blocker

zu einem «Hexagramm» geworden ist (siehe Abbildung). Ge-

rade bei einer tatsächlich therapieresistenten Hypertonie kön-

nen danach Substanzen wie Doxazosin ergänzend zum Bei-

spiel in einer Drei- oder Vierfachtherapie eingesetzt werden.

Bei Männern bietet sich damit die Chance, Symptome einer

eventuellen Prostatavergrösserung mitzubehandeln.

Als eventuell erforderliche weitere Substanzen kommen «Re-

serve-Antihypertensiva» in Betracht wie Aldosteronantagonis-

ten, zentrale Sympatholytika und Vasodilatanzien.

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Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de/downloads/literaturliste.html

Prof Dr. med. Bernd Krönig Facharzt für Innere Medizin
D-54296 Trier

Interessenkonflikte: keine
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 20/2008. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

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