Transkript
Klimakterische Beschwerden
Gibt es Alternativen zum Hormonersatz?
FORTBILDUNG
Die individualisierte Hormonersatztherapie in Form
einer Östrogen- oder Östrogen-Gestagen-Substitution
(HRT) stellt heute die effektivste Behandlungsform
bei klimakterischen Beschwerden wie Hitzewallungen
und Schweissausbrüchen dar. Doch es gibt Frauen, die
eine HRT ablehnen oder bei denen Kontraindikationen
bestehen. Welche Möglichkeiten kommen dann alter-
nativ infrage?
DOLORES FOTH
Seit Jahrzehnten wird nach Alternativen zur Hormonersatztherapie gesucht. Diese spielen eine Rolle für Frauen mit klimakterischen Beschwerden, die eine Hormonersatztherapie ablehnen oder bei denen Kontraindikationen vorliegen. In der ärztlichen Praxis stehen Fragen zu Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen alternativer Behandlungsformen im Vordergrund. Viele Frauen setzen diese aber auch im Rahmen der Selbstbehandlung ohne ärztliche Absprache ein. Als alternative Behandlungsformen stehen Nahrungsergänzungsmittel und andere nicht rezeptpflichtige, überwiegend pflanzliche Präparate sowie nicht hormonale medikamentöse Therapien zur Verfügung (Tabelle 1).
Nahrungsergänzungsmittel Bei Nahrungsergänzungsmitteln für das Klimakterium handelt es sich überwiegend um pflanzliche Präparate mit Phytoöstrogenen, Traubensilberkerze, Johanniskraut, Dong Quai, Yamswurzel, Nachtkerzenöl, Ginseng, Ginkgo, Lakritze, Baldrian, Hopfen oder Vitamin E. Nahrungsergänzungsmittel unterliegen nicht den gleichen Kriterien wie Arzneimittel. Zum Wirksamkeitsnachweis fehlen oft Studien, die aktuellen Kriterien entsprechen. Gleiches gilt für mögliche Nebenwirkungen und Sicherheitsaspekte. Zudem werden häufig Kombinationspräparate angeboten, was bei fehlenden Kenntnissen über die Wirkungsweise und die Effektivität der Einzelstoffe die Beurteilung zusätzlich erschwert.
Phytoöstrogene Nahrungssupplemente für Frauen im Klimakterium enthalten von der Vielzahl existierender Phytoöstrogene die Substanzgruppe der Isoflavone. Zwei der wichtigsten Isoflavonquellen sind Soja und Rotklee. Vorliegende Studien sind schwer vergleichbar, da die Supplemente in ihrer Zusammensetzung variieren, mit der Isoflavonsupplementation eine Substanzgruppe und kein einzelner Wirkstoff zugeführt wird und der Metabolismus individuell verschieden und vor Therapie nicht objektivierbar ist (2, 12, 19). In zirka einem Viertel der vorliegenden Studien konnte eine über den Plazeboeffekt hinausgehende Reduktion von Hitzewallungen gezeigt werden. Die Wirkeffektivität entspricht nicht der einer Hormonersatztherapie. In einer aktuellen Metaanalyse (15) randomisierter, doppelblinder und plazebokontrollierter Studien zum Thema Hitzewallungen konnte für Rotkleepräparate kein Wirkeffekt gezeigt werden. Für Sojapräparate waren die Ergebnisse uneinheitlich, selbst für Studien mit höchster Qualität. Zusammenfassend muss aufgrund der vorliegenden Studien und der praktischen Erfahrungen die Wirksamkeit von Isoflavonen auf vasomotorische Beschwerden als gering eingestuft werden. Für den individuellen Fall lässt sich der therapeutische Effekt nicht voraussagen. Bei leichten Beschwerden und Wunsch nach Supplementation mit Isoflavonen (ca. 50 mg/Tag) kann man die Wirksamkeit nur individuell ausprobieren. Der Therapieerfolg sollte nach acht bis zwölf Wochen besprochen werden. Bei fehlender Reduktion vasomotorischer Beschwerden ist die Einnahme zu beenden, da dann auch im weiteren Verlauf kein Therapieeffekt zu erwarten ist. Bei starken vasomotorischen Beschwerden sollten Isoflavone nicht empfohlen werden, da eine Besserung des Beschwerdebilds unwahrscheinlich ist.
Merksätze
■ lsoflavone können bei leichten klimakterischen Beschwerden ausprobiert werden. Bei starken Beschwerden ist eine Besserung dagegen unwahrscheinlich.
■ Mit Serotoninwiederaufnahme-Hemmern lassen sich innerhalb von ein bis zwei Wochen gute Effekte auf Hitzewallungen erzielen.
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FORTBILDUNG
Tabelle 1: Alternative Therapien Tabelle 1: bei klimakterischen Beschwerden
Nahrungsergänzungsmittel und andere pflanzliche Therapien ■ Isoflavone ■ Cimicifuga racemosa ■ Dong Quai (Angelica sinensis L.) ■ Yamswurzel (Dioscorea villosa) ■ Nachtkerzenöl (Oenothera biennis L.) ■ Ginseng (Panax ginseng) ■ Ginkgo (Ginkgo biloba) ■ Lakritze (Glycyrrhiza glabra) ■ Baldrian (Valeriana officinalis) ■ Hopfen (Humulus lupulus) ■ Vitamin E
Nicht hormonale Therapien ■ Serotoninwiederaufnahme-Hemmer ■ Antikonvulsiva ■ Antihypertensiva
fugahaltigen Präparaten möglich. Bei ausgeprägten klimakterischen Beschwerden ist auch mit Cimicifuga kein zufriedenstellender therapeutischer Effekt zu erwarten. Bei überwiegend psychischen Symptomen ist die Kombination mit Johanniskraut sinnvoll. Der Wirkungseintritt erfolgt nach zwei bis vier Wochen (3, 5, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 18).
Dong Quai (Angelica sinensis L.) Dong Quai spielt in der chinesischen Medizin bei Frauenkrankheiten eine wichtige Rolle und wird überwiegend in Kombinationen eingesetzt. Eine Studie, die Dong Quai mit Plazebo verglich, zeigte keinen Effekt auf klimakterische Beschwerden (Tabelle 2) (3, 5, 7, 13).
Yamswurzel (Dioscorea villosa) In einer plazebokontrollierten Studie konnte über drei Monate keine Wirkung auf klimakterische Beschwerden nachgewiesen werden (Tabelle 2) (5, 10).
Nachtkerzenöl (Oenothera biennis L.) Eine plazebokontrollierte Studie konnte über sechs Monate Therapiedauer ebenfalls keine Linderung klimakterischer Beschwerden zeigen (Tabelle 2) (3, 5, 7, 13).
Durch Östrogenmangel verursachte urogenitale Symptome, wie zum Beispiel Trockenheit der Scheide, können durch Isoflavone nicht gebessert werden (2, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 19). Interessant sind in diesem Zusammenhang anamnestische Angaben zu Ernährungsgewohnheiten betroffener Frauen, da Hinweise existieren, dass Vegetarier besser auf eine Isoflavonbehandlung ansprechen. Aktuell werden Isoflavone in Kombination mit Inulin angeboten. Inulin ist ein präbiotischer Ballaststoff, der aus Pflanzen gewonnen wird und die Aufnahme unterstützen soll. Zu diesem Thema existiert eine randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie mit zwölf postmenopausalen Frauen. In Kombination mit Inulin konnten höhere Plasmakonzentrationen von Daidzein und Genistein nachgewiesen werden (17).
Traubensilberkerze und Johanniskraut Für Extrakte aus dem Wurzelstock der Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) bestehen über viele Jahre klinische Erfahrungen, Nebenwirkungen wie Magenbeschwerden treten selten auf. In einzelnen Fallberichten wurden mögliche lebertoxische Wirkungen der Traubensilberkerze vermutet. Zur Verfügung stehende Präparate können sich aufgrund variierender Extraktionsverfahren in ihrer Zusammensetzung unterscheiden. Nur in einigen der vorliegenden plazebokontrollierten Studien konnte eine signifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo gezeigt werden. Auch bei Dosiserhöhung nimmt der therapeutische Effekt nicht zu. Bei leichten vasomotorischen Beschwerden und alternativem Therapiewunsch ist der Versuch einer Behandlung mit cimici-
Ginseng (Panax ginseng) Auch für Ginseng besteht bei limitierter Datenlage kein Hinweis für die Reduktion von Hitzewallungen (Tabelle 2) (3, 5, 7, 13).
Ginkgo, Lakritze, Baldrian, Hopfen Für alle diese Substanzen existieren keine Studien (13).
Vitamin E Bereits 1953 wurde in einer doppelblinden Studie über drei Jahre nachgewiesen, dass Vitamin E in einer Dosierung von 50 bis 100 IE/Tag nicht effektiver als Plazebo in der Reduktion klimakterischer Beschwerden ist. Auch bei höheren Dosierungen (800 IE Vitamin E Succinate/Tag) konnte in späteren Jahren kein therapeutischer Effekt gezeigt werden (3, 5, 10, 13, 14). Ziaei et al. (20) veröffentlichten 2007 eine Studie mit 400 IE Vitamin E/Tag. 51 postmenopausale Frauen erhielten zunächst eine vierwöchige Plazebotherapie, gefolgt von einer Woche Wash-out und anschliessender vierwöchiger Therapie mit Vitamin E. Häufigkeit und Schweregrad der Hitzewallungen waren unter Vitamin E signifikant geringer als in der Plazebozeit. Vermutet wird ein Wirkeffekt zum Beispiel über die Beeinflussung endogener Opioide. Eine vierwöchige Therapie ist jedoch für den Nachweis eines therapeutischen Effekts zu kurz.
Serotoninwiederaufnahme-Hemmer Für Serotoninwiederaufnahme-Hemmer konnte in kontrollierten klinischen Studien ein guter therapeutischer Effekt auf vasomotorische Beschwerden gezeigt werden. Unter Venlafaxin zum Beispiel werden Hitzewallungen zeitlich schnell innerhalb von ein bis zwei Wochen reduziert. Häufig treten jedoch
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FORTBILDUNG
Tabelle 2: Plazebokontrollierte Studien zu ausgewählten Nahrungsergänzungsmitteln bei postmenoTabelle 2: pausalen Frauen oder Frauen mit Hitzewallungen
Autoren
Wirkstoff
Studiendesign
Hirata 1997
Dong-Quai-Wurzel 4,5 g/Tag
RCT
Komesaroff 2001
Yamswurzel (Creme)
RCT Cross-over
Chenoy 1994
Nachtkerzenöl 2 g/Tag (+Vitamin E 40 g/Tag)
RCT
Wiklund 1999
Ginseng 100 mg/Tag
RCT
Anzahl der Teilnehmerinnen 71
Dauer 24 Wochen
Effekt nein
23
3 Monate
nein
56
6 Monate
nein
384
14 Wochen
nein
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation, Mundtrockenheit und Appetitlosigkeit auf. Unter Paroxetin (Deroxat® oder Generika) wurden Wechselwirkungen mit Tamoxifen (Nolvadex® oder Generika) beobachtet, die zu einer Konzentrationsminderung der Tamoxifenhauptmetaboliten führen, sodass Fragen der Anwendungssicherheit bei Patientinnen mit Mammakarzinom noch nicht endgültig beantwortet werden können.
Antikonvulsivum: Gabapentin Der genaue Mechanismus der Wirkung von Gabapentin (Neurontin® oder Generika) auf Hitzewallungen ist heute nicht genau bekannt. In Studien wurde eine signifikante Reduktion vasomotorischer Beschwerden bei guter Verträglichkeit gesehen. Beobachtete Nebenwirkungen waren Schwindel und Ödeme.
Empfehlungen für die Praxis Das Angebot und die Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln zur Behandlung klimakterischer Beschwerden nehmen seit Jahren kontinuierlich zu. Für Dong Quai, Yamswurzel, Nachtkerzenöl, Ginseng, Ginkgo, Lakritze, Baldrian, Hopfen und Vitamin E zeigen die limitiert vorliegenden Studien keine nachweisbare Reduktion von Hitzewallungen. Die Wirkeffekte von Isoflavonen und Cimicifuga können individuell nicht vorausgesagt werden und sind in Studien gering bis nicht vorhanden.
In der Spezialitätenliste (SL) aufgeführte Präparate mit Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) zur Behandlung klimakterischer Beschwerden
Cimifemin® Climavita®
Klimadynon® Maxifem® eco natura
Bei leichten Beschwerden und Wunsch nach Einsatz von alter-
nativen Behandlungsmethoden können nach den vorliegenden
Daten Isoflavone oder Cimicifuga nur individuell ausprobiert
werden. Der Therapieerfolg sollte nach acht bis zwölf Wochen
besprochen werden. Bei fehlender Reduktion vasomotorischer
Beschwerden kann man die Einnahme beenden, da auch im
weiteren Verlauf kein Therapieeffekt zu erwarten ist. Bei starken
vasomotorischen Beschwerden sollten Nahrungsergänzungs-
mittel einschliesslich der Isoflavone nicht empfohlen werden,
da eine Besserung des Beschwerdebilds unwahrscheinlich ist.
Bei vorliegender Kontraindikation gegen eine hormonale The-
rapie klimakterischer Beschwerden kommen Serotoninwieder-
aufnahme-Hemmer und das Antikonvulsivum Gabapentin als
Alternativen infrage.
In der Beratung von Frauen mit klimakterischen Beschwerden
sollte stets auch der Lebensstil Beachtung finden. Zu den all-
gemein zu empfehlenden Massnahmen gehören die Reduktion
von Kaffee- und Nikotinkonsum, geeignete Kleidung, Meidung
von Wärme, Bewegung, Entspannungsübungen und eine aus-
gewogene, gesunde Ernährung.
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Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de
PD Dr. med. Dolores Foth Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe Universität Köln
D-50931 Köln
Interessenkonflikte: Die Autorin erklärt, den Artikel unbeeinflusst von industriellen Interessen angefertigt zu haben. Sie verweist gleichzeitig auf eine materielle beziehungsweise finanzielle Unterstützung (Vortragshonorare, Beratungstätigkeit) von folgenden Firmen erhalten zuhaben: Ferring, cmi, Jenapharm, Hexal, Schering, Akzo Nobel, Sono Promedico, qualimedic.
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 15/2008. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autorin.
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