FORTBILDUNG
Chronischer Pruritus erfordert potente Therapie
Zunächst Allgemeinmassnahmen, dann symptomatische und schliesslich spezielle Therapie

Akuter Pruritus gehört zu den physiologischen Alarm-
und Warnfunktionen der Haut. Chronischer Pruritus
erfüllt indirekt dieselbe Warnfunktion, indem er als
Symptom internistischer, neurologischer, psych-
iatrischer oder dermatologischer Erkrankungen auf-
tritt. Die Therapie richtet sich nach einer Reihe
von Faktoren wie Ursache des Pruritus, Alter des
Patienten oder vorbestehenden Erkrankungen.
DOROTHEE SIEPMANN, FUNDA SCHÜRMEYER-HORST UND SONJA STÄNDER
Klassifikation von Pruritus Chronischer Pruritus betrifft schätzungsweise etwa 8 Prozent aller Erwachsenen (3). Als Orientierung für eine Klassifikation von Pruritus dient das klinische Bild. Bei Pruritus auf primär nicht entzündlicher Haut zeigt die Haut keine typische Hauterkrankung. Sekundäre Kratzläsionen sind möglich. Diese Pruritusform (früher: Pruritus sine materia) tritt im Rahmen von internistischen, neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen (Leber-, Nierenerkrankungen, M. Hodgkin) auf oder auch bei Einnahme von Medikamenten (Pruritus ohne Arzneimittelexanthem) beziehungsweise Applikation von Infusionslösungen (z.B. Hydroxyethylstärke – HES). Pruritus auf primär entzündlicher Haut zeigt sich im Rahmen von Dermatosen wie atopischer Dermatitis, M. Duhring oder kutanem Lymphom. Bei beiden Bedingungen können akute oder chronische sekundäre Kratzläsionen hinzutreten wie zum Beispiel Erosionen, Exkoriationen, Krusten, Einblutungen, Lichen simplex oder Prurigo nodularis. Einige stark juckende Erkrankungen lösen dagegen niemals Kratzläsionen aus, beispielsweise Erkrankungen, bei denen mechanische Irritation zu einer Mastzelldegranulation führt (z.B. Urtikaria, Mastozytose) oder Nervenfasern aktiviert werden (z.B. HES-induzierter Pruritus).

Diagnostisches Vorgehen Die Diagnostik des chronischen Pruritus kann für den Untersucher eine Herausforderung werden, da eine grosse Anzahl von möglichen Erkrankungen auszuschliessen ist (Tabelle 1 und 2). Prinzipiell kann zwischen lokalisiertem und generalisiertem Pruritus unterschieden werden (Tabelle 1 und 2). Ein individuell adaptiertes Vorgehen, was Anamnese und klinische Untersuchung angeht, ist daher sehr hilfreich. In der Anamnese sollte insbesondere der zeitliche Verlauf nicht ausser Acht gelassen werden, da der Pruritus auch erst nach Wochen als Symptom einer bestimmten Erkrankung auftreten kann. Der Pruritus kann auch Monate bis Jahre vor Auftreten von bestimmten Erkrankungen vorkommen, zum Beispiel bei M. Hodgkin (5). In der klinischen Untersuchung wird zwischen dem primär auf normaler Haut oder auf entzündlicher (erkrankter) Haut entstandenen Pruritus unterschieden (2–3). Häufig kann bei einem im Rahmen einer Dermatose entstandenen Pruritus auf umfangreiche Laboruntersuchungen und apparative Diagnostik verzichtet werden. Im Gegensatz dazu muss bei Pruritus auf nicht entzündlicher Haut und bei anamnestisch unbekannter systemischer Erkrankung eine ausgedehnte laborchemische und radiologische Diagnostik erfolgen (Tabelle 3). Eine histologische Untersuchung kann vor allem bei bestehenden Dermatosen hilfreich sein. Bei Pruritus auf nicht entzündlicher Haut zeigen sich in der Regel keine histologischen Veränderungen.
Merksätze
■ Für die symptomatische Therapie des chronischen Pruritus kommen in erster Linie Antihistaminika und topische oder systemische Glukokortikoide infrage.
■ Ist die initiale Therapie erfolglos, können weitere, zum Teil für andere Indikationen zugelassene Substanzen, die zusätzlich einen antipruritischen Effekt aufweisen, zur Anwendung kommen.

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Tabelle 1: Ursachen des generalisierten Pruritus

Kategorie Pruritus auf entzündlicher Haut häufige entzündliche Dermatosen
infektiöse Dermatosen Autoimmundermatosen kutane Neoplasien Schwangerschaft

Diagnose
atopische Dermatitis, allergische/irritative Kontaktdermatitis, nummuläre/dyshidrotische Dermatitis, Lichen planus, polymorphe Lichtdermatose, Psoriasis, M. Grover, Urtikaria Mykosen, bakterielle und virale Infektionen, Skabies, Pediculosis, Insektenstiche, Follikulitiden bullöse Dermatosen, insbesondere Dermatitis herpetiformis Duhring, bullöses Pemphigoid kutanesT-Zell-Lymphom (insbesondere erythrodermatische Verläufe) polymorphe Exantheme der Schwangerschaft (PEP), Pemphigoid gestationis, infektiöse Vulvovaginitis (bakteriell, mykotisch, insbesondere Candidosen, viral)

Pruritus auf nicht entzündlicher Haut (früher: Pruritus sine materia)

endokrine und metabolische Erkrankungen

chronische Niereninsuffizienz, Hepatopathien, insbesondere Cholestase (häufigste: primäre biliäre Zirrhose, Hepatitis C), Hyperthyreose, Hypothyreose, Malabsorptionen, Anorexie, Gluten-Enteropathien

Infekte

HIV-Infektion, Parasiten, Helicobacter pylori

hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen

Eisenmangel, Hämochromatose, Polycythaemia vera, essenzielle Thrombozytose, HypereosinophilieSyndrom, M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Plasmozytom, systemische Mastozytose

neurologische und psychogene Erkrankungen

Tumoren, Abszesse, Minderperfusion, Infarkte des ZNS oder Rückenmarks, psychiatrische Erkrankungen (z.B. Depression, Schizophrenie, taktile Halluzinosen, Anorexia nervosa)

Tabelle 2: Ursachen von lokalisiertem Pruritus

Lokalisation Kopf/Gesicht

Diagnose Pediculosis, zerebrale Tumoren

Unterarme

Porphyrie, brachioradialer Pruritus

Hand Porphyrie, Cheiralgia paraesthetica

Oberschenkel

Meralgia paraesthetica

Unterschenkel

asteatotisches Ekzem, chronisch venöse Insuffizienz, cholestatischer Pruritus (beginnend), Neuropathien, Gonalgia paraesthetica

Genitoanalregion

Lichen sclerosus et atrophicans, intestinale Helminthen, Diabetes mellitus, perimenopausaler Pruritus, Eisenmangel, Zervix-, Prostata-DickdarmKarzinom, HES-Pruritus (beginnend)

Abdomen

M. Hodgkin, multiple Sklerose (jeweils Rückenmarksinfiltration), Pankreatitis

Rücken

Notalgia paraesthetica, HES-Pruritus (beginnend)

Dermatome

postzosterische Neuralgien (Schmerzen oder Pruritus)

medikamentöser Pruritus

meist genitoanal: Aspartam, Cefazolin, Cefixim, Cephalexin, Citalopram, Clindamycin, Doxycyclin, Foscarnet, Furazolidon, Gemcitabin, Lincomycin, Ofloxacin, Sulfamethoxazol, Sulfisoxazol, Tetracyclin, Trovafloxacin

Therapeutisches Vorgehen Chronischer Pruritus kann sehr therapierefraktär sein und erfordert eine potente Therapie, die das Symptom sowie den Leidensdruck der Patienten mildert und die doch zumeist deutlich eingeschränkte Lebensqualität wiederherstellt. Eine generelle, einheitliche Empfehlung zur Pruritustherapie lässt sich in dieser Situation nicht geben. Dies auch deshalb, weil weitere Faktoren wie Ursachen, Alter des Patienten, vorbestehende Erkrankungen und potenzielle Interaktionen mit eingenommenen Medikamenten zu berücksichtigen sind (13). Prinzipiell ist zunächst die Grunderkrankung, sei es eine systemische Erkrkrankung oder eine Dermatose, lege artis zu behandeln. Bei Persistenz des Pruritus können dann Therapien zur Anwendung kommen, die nachfolgend beschrieben werden. Dabei ist aber zu beachten, dass derzeit wenige effiziente antipruritische Substanzen zur Verfügung stehen, die nur unzureichend in klinischen Studien bei chronischem Pruritus überprüft wurden (10). Die nachfolgenden Empfehlungen müssen daher für den Einzelfall kritisch überprüft werden; sie eignen sich nicht für jeden Patienten mit Pruritus und bieten nur eine Grundlage für die Zusammenstellung eines individuellen Therapieplans.
Mögliche Triggerfaktoren Äusserliche Faktoren können Pruritus in der Intensität verstärken oder weitere Schübe auslösen. Dazu zählen physikalische Faktoren (Wärme, isolierende Kleidung,

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CHRONISCHER PRURITUS ERFORDERT POTENTE THERAPIE

wärmende Bettwäsche, Eispackungen) und die Hautoberfläche irritierende Faktoren (raue Kleidung, Selbstbehandlung mit irritierenden Substanzen, die Brennen hervorrufen, wie z.B. Nagellackentferner). Auch Kratzen mit den Fingern oder mit Hilfsmitteln (Kratzhände, Bürsten etc.) kann die Symptomatik unterhalten. Des Weiteren kann Xerosis cutis den Pruritus verstärken, zum Beispiel hervorgerufen durch Alkoholumschläge, häufiges Waschen oder Bäder mit Seifen, Nahrungsmittel, scharfe Gewürze, Alkohol, heisse Getränke. Eine grosse Anzahl von Medikamenten (z.B. Betablocker, ACE-Hemmer) oder innerliche Anspannungen und Stress tragen häufig ebenfalls zur Pruritusverstärkung bei.
Pruritusmildernde Massnahmen Tragen von luftiger, nicht synthetischer Kleidung, abgesenkte Raumtemperatur, leichte Bettwäsche, Anlegen von feuchtkühlen Umschlägen, zum Beispiel mit schwarzem Tee, Feucht-Fett-Verbände, kaltes, kurzzeitiges Duschen sowie regelmässiges Eincremen zur Rückfettung der Haut tragen zur Linderung des Pruritus bei. Als «Erste Hilfe»-Massnahme zur jeweils kurzfristigen Prurituslinderung eignen sich auch Cremes, Lotionen und Sprays mit Menthol, Kampfer, Harnstoff, Polidocanol oder Gerbstoffen. Da die Patienten täglich aus dem Umfeld Anweisungen erhalten, nicht zu kratzen, hat sich erfahrungsgemäss eine verständnisvolle Zuwendung mit der Aussicht einer Reduktion des Pruritus und folglich einer automatischen Reduktion des Kratzverhaltens (10, 13) bewährt.
Symptomatisches Vorgehen Die Auswahl der topischen und systemischen antipruritischen Therapie erfolgt unter Berücksichtigung von Indikationen und Kontraindikationen sowie ökonomischen Überlegungen. Ein schrittweises Vorgehen mit Verabreichung von zunächst zugelassenen, frei verkäuflichen und rezeptierfähigen Substanzen ist empfehlenswert. Die Praxis hat gezeigt, dass bei einem Drittel der Patienten diese Massnahmen ausreichen, um den chronischen Pruritus zu lindern beziehungsweise zum Abklingen zu bringen. In erster Linie kommen Antihistaminika der ersten bis dritten Generation sowie topische und systemische Glukokortikosteroide infrage. Eine hoch dosierte Antihistaminikakombination mit zwei bis drei Antihistaminikapräparaten, jeweils zweimal täglich, hat sich nicht nur bei der chronischen Urtikaria, sondern auch bei chronischem Pruritus als effektiv erwiesen (10), insbesondere der Einsatz von Azelastin, einem ErstgenerationAntihistaminikum, in Kombination mit Cetirizin/Levocetirizin (Zyrtec® oder Generika/Xyzal®), Loratadin/Desloratadin (Generika/Aerius®) oder Fexofenadin (Telfast®). Mit dieser Kombination ist nicht nur chronischer Pruritus bei atopischer Disposition, sondern auch in Einzelfällen der häufig therapieresistente aquagene Pruritus zu durchbrechen (Therapie bis 4 Wochen nach Abklingen des Pruritus beibehalten, dann langsam ausschleichen).

Tabelle 3: Laborchemische und apparative Diagnostik bei Patienten mit chronischem Pruritus bei fraglicher systemischer Ursache
(modifiziert nach Leitlinie)
initiale Laboruntersuchungen ■ BSG ■ grosses Blutbild mit Differenzialblutbild ■ Kalzium, Phosphat ■ Kreatinin (Harnstoff nur bei älteren Patienten) ■ GGT, GPT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Hepatitisserologie ■ Eiweiss, Glukose (oder HbA1c, wenn Pat. nicht nüchtern), TSH ■ Eisen, Transferrin, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Zink ■ Urinstatus ■ Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut ■ nur bei analem Pruritus: Wurmeier, Parasiten
initiale apparative Diagnostik ■ Röntgen Thorax ■ Sonografie Abdomen und Lymphknoten (einmal pro Jahr bei ■ initialen unauffälligen Befunden)
Weitere Untersuchungen in Abhängigkeit von Anamnese und Vorbefunden ■ Eiweisselektrophorese (ggf. Paraproteine) ■ IgM, antinukleäre Antikörper (ANA), antimitochondriale Antikörper
(AMA), Anti-Gliadin, Anti-Transglutaminase-Antikörper ■ Natrium, Kalium, Parathormon, Porphyrine ■ HIV-Status ■ Kreatininclearance
Weiterführende apparative Diagnostik ■ bei auffälligen Befunden: CT, MR, Knochenmarksbiopsie, endo-
skopische Untersuchungen ■ bei neuropathischem Geschehen: neurologisches Konsil, gezielt
MRI, Röntgen Thorax (Halsrippe?), Hautbiopsie (C-Faser-Dichte) ■ bei aquagenem Pruritus: Laktoseintoleranztest; bei mechanischem
Pruritus: Elektronenmikroskopie z.B. von HES-Ablagerungen
konsiliarische Mitbetreuung der Patienten (symptom- und befundassoziiert) ■ Innere Medizin ■ Neurologie ■ Urologie ■ Gynäkologie ■ Pädiatrie ■ Psychosomatik ■ Psychiatrie ■ Dermatologie

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Tabelle 4: Therapie bei speziellen Pruritusformen

Pruritusform atopischer Pruritus
renaler Pruritus
cholestatischer Pruritus

topische Therapie
Calcineurininhibitoren, Cannabinoidagonisten
Calcineurininhibitoren, Capsaicin
pflegende Basistherapie

aquagener Pruritus

Bäder mit Na-Bicarbonat

urtikarieller Pruritus, cholinerger/ adrenerger Pruritus
genitaler Pruritus
neuropathischer Pruritus (brachioradialer Pruritus, Notalgia paraesthetica)
neoplastischer Pruritus (bei Mycosis fungoides, Morbus Hodgkin)
Prurigo nodularis

symptomisches Kühlen
Calcineurininhibitoren, Cannabinoidagonisten Cannabinoidagonisten, Capsaicin
Capsaicin
Cannabinoidagonisten, Capsaicin Calcineurininhibitoren

systemische Therapie Azelastin, Ciclosporin A
Verbesserung der Dialyse (Verlängern, Membranen wechseln), Pentoxyfyllin, Gabapentin (cave Niere), Ketotifen, UV-B-Fototherapie Naltrexon, Colestyramin (nicht bei primär biliärer Zirrhose), Ursodesoxycholsäure Azelastin, Propranolol, Clonidin, Astemizol, lbuprofen (vor dem Baden), Paroxetin, Bade- und systemische PUVA, UV-B Azelastin, Montelukast, Ketotifen, Ranitidin
Gabapentin, Pregabalin
Gabapentin, Pregabalin
Gabapentin, Pregabalin, Paroxetin
Naltrexon, Ciclosporin A, Gabapentin, Pregabalin, Paroxetin, NK-1-Antagonisten (noch experimentell)

Ist die initiale Therapie erfolglos, können weitere, zum Teil für andere Indikationen zugelassene Substanzen, die zusätzlich einen antipruritischen Effekt aufweisen, zur Anwendung kommen. Hierbei hat sich in Studien beziehungsweise Fallberichten bei verschiedenen Pruritusformen die Applikation spezieller Substanzen bewährt (Tabelle 4). Eingesetzt werden topische Substanzen, die direkt an den kutanen Nervenfasern eine Weiterleitung von Juckreiz verhindern. Dies umfasst derzeit Capsaicin, Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) und die Substanzgruppe der Cannabinoidagonisten (z.B. Physiogel AI Lotion) (11, 12). Eine kutane Mastzellstabilisierung kann mit Ketotifen erzielt werden; eine Antagonisierung der Leukotriene kann durch Montelukast erreicht werden. Pruritusformen, bei denen TNF-alpha eine Rolle spielt (z.B. renaler Pruritus), können durch die Gabe von Pentoxyfyllin (z.B. Trental) protektiv behandelt werden. Die Weiterleitung der Juckempfindung kann auf spinaler Ebene durch Gabapentin (Neurontin® oder Generika) oder das neuere Pregabalin (Lyrica®) unterdrückt werden. Der genaue Wirkmechanismus wird noch diskutiert und beruht möglicherweise auf einer Nervenmembranstabilisation durch Blockade von Kalziumkanälen, Inhibition der Synthese des Neurotransmitters Glutamat oder durch Verstärkung GABAerger inhibitorischer Mechanismen. Die Gruppe der Antidepressiva, darunter auch die selektiven Serotoninwiederauf-

nahme-Hemmer (z.B. Paroxetin [Deroxat® oder Generika]),

wirkt prurituslindernd auf zerebraler Ebene, insbesondere bei

schwerem Pruritus im Rahmen von Neoplasien (10).

Zu dem μ-Opiatrezeptorantagonisten Naltrexon (Naltrexin®,

Nemexin®) liegen Ergebnisse aus kontrollierten Studien vor.

Sehr gute Effekte zeigten sich bei cholestatischem Pruritus. Bei

renalem Pruritus und der atopischen Dermatitis war ein varia-

bles Ansprechen zu sehen (2). Entzündliche Prozesse werden

erfahrungsgemäss mit Ciclosporin A unterdrückt. Dies hat sich

insbesondere bei Pruritusformen bewährt, die im Rahmen

einer atopischen Diathese entstehen.

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Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de

Prof. Dr. med. Sonja Ständer Klinische Neurodermatologie Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Universitätsklinikum Münster
D-48149 Münster

Interessenkonflikte: keine
Dies ist eine Übernahme aus «Der Allgemeinarzt» 5/2008. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autorinnen.

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