Somatoforme Störungen
Eine Herausforderung an die Arzt-Patient-Beziehung

BERICHT

Von somatoformen Störungen Betroffene sind eine unbeliebte Patientengruppe, da sie sehr schwierig sein können. Über den nicht ganz unproblematischen diagnostischen Begriff und die Betreuung solcher Patienten sprach Professor Dr. med., Dr. phil. Paul Hoff, Klinik für soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, am «Rheuma Top» 2008 in Pfäffikon SZ.

Professor Paul Hoff

HALID BAS
Was meint eigentlich somatoform? Der Begriff «somatoform» stammt aus dem Amerikanischen und ist beschreibend. Kennzeichnend ist, dass die Patientin oder der Patient Symptome schildert, die aus der organischen Medizin bekannt sind. «Somatoform ist ein technischer Arbeitsbegriff», stellte Paul Hoff klar, «er ist deskriptiv und enthält keine Hypothese.» Allerdings stehen dieser Begriff und die damit assoziierten Diagnosen im Spannungsfeld der LeibSeele-Problematik, des Dualismus, der kategoriale Unterschiede sieht zwischen organisch und psychogen. Die Neurowissenschaften haben dies längst relativiert, denn auch bei «organischem» Schmerz lassen sich «psychische» Phänomene mit geeigneten Untersuchungsmethoden als Hirnveränderung sichtbar machen. «Von ‹somatoform› ist der Begriff ‹psychogen› abzugrenzen, der suggeriert, wir wüssten Bescheid, aber oft wissen wir es nicht», präzisierte Paul Hoff, «auch ‹funktionell› meint etwas anderes, nämlich dass organisch nichts zu finden ist, aber ein funktionelles Defizit besteht.»

Patienten mit somatoformen Störungen haben oft somatisch etwas, etwa eine Arthrose oder eine Hypothyreose. Für den Arzt erklären solche Befunde aber das ausgeprägte Beschwerdebild nicht, der Patient hingegen empfindet, dass ihm der Arzt nicht glaubt und ihn als Simulanten betrachtet, der er ja nicht ist.
Diagnosen und Epidemiologie Mit den somatoformen Störungen hat die International Classification of Diseases (ICD) 10 einen breiten Oberbegriff geschaffen, den sie aufteilt in: ■ Somatisierungsstörung (F45.0) ■ Undifferenzierte Somatisierungsstö-
rung (F45.1) ■ Hypochondrische Störung (F45.2) ■ Somatoforme autonome Funktions-
störung (F45.3) ■ Anhaltende somatoforme Schmerz-
störung (F45.4).
Ätiologisch sind vielfältige Hypothesen vorgebracht worden, die Persönlichkeitsmerkmale herausstreichen, Einflüsse des sozialen Lernens sehen und genetische Faktoren mit einbeziehen. Als pathophysiologisch wichtig werden auch ein erhöhtes Arousal sowie soziale, bei-

spielsweise iatrogene Verstärker diskutiert.
«Somatoform ist ein technischer Arbeitsbegriff — er ist deskriptiv und enthält keine Hypothese.»
Als relativ häufige, positiv charakterisierte Diagnosen kommen vor allem die Somatisierungsstörung und die anhaltende somatoforme Schmerzstörung vor. Zur Epidemiologie der Somatisierungsstörung gibt es wenig gesicherte
Rheuma Top 2008 — Symposium für die Praxis
«Rheuma Top» ist ein anderthalbtägiges Fortbildungssymposium, das dieses Jahr erstmals gemeinsam von der Rheumaklinik am Universitätsspital Zürich (Prof. Beat A. Michel) und von der Universitätsklinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie am Inselspital Bern (Prof. Peter M. Villiger) organisiert wurde. Sponsor ist die Mepha Pharma AG. Das nächste «Rheuma Top» findet am 27./28. September 2009 statt.

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BERICHT

Daten, erklärte Paul Hoff. Frauen sind als Ausschlussdiagnose, sondern anhand bei somatoformer Schmerzstörung in

deutlich häufiger betroffen als Männer. positiver psychologischer Kriterien», einem recht hohen Prozentsatz wirk-

Einer Somatisierungsstörung begegnet präzisierte der Psychiater. Auf dem Weg sam, sie wirken günstig auf die Schmerz-

wahrnehmung und auf begleitende de-

«Die Diagnose von somatoformen Störungen darf erst gestellt werden, wenn interdisziplinär viel gelaufen ist, nicht als Ausschluss-

pressive Symptome. Demgegenüber ist die Datenlage für Trizyklika schlechter, und die Nebenwirkungen sind limitie-

diagnose, sondern anhand positiver psychologischer Kriterien.»

rend», bemerkte Professor Hoff.

Im Gesprächskontakt ist grosse Behut-

samkeit gefordert, die Betroffenen ha-

man vor allem unter ambulanten allge- dahin gilt es, organische Ursachen aus- ben oft grosse Angst, als Simulanten

meinmedizinischen Patienten. Die wirt- zuschliessen, wichtig ist aber, die Dia- oder als verrückt angesehen zu werden

schaftliche Bedeutung ist evident, da es gnostik zu dosieren. Abklärungen sollen und im Irrenhaus zu enden. Werden

sich um einen häufigen Grund zur IV- früh genug erfolgen, klar begründet Konflikte zur Sprache gebracht, reagie-

Berentung handelt.

werden und dürfen nicht unkritisch wie- ren sie sofort misstrauisch. Für diejeni-

Für die Somatisierungsstörung gibt es derholt werden. Im Rahmen der Abklä- gen, die bei der Stange bleiben, sind psy-

diagnostische Kriterien:

rung ist neben psychiatrischen Komor- chotherapeutische Erfolge jedoch mög-

■ Es bestehen über mindestens zwei biditäten der Kombination ungünstiger lich. Einen gesicherten Platz hat in dafür

Jahre multiple, wechselnde Beschwer-

den ohne ausreichende somatische Erklärung.

«Wenn es gelingt, den Schmerz zu akzeptieren und den Patienten nicht

■ Die Betroffenen verlangen nach häu- einfach in die ‹Psychoecke› zu stellen, ist das schon ein grosser Erfolg.»

figen spezialärztlichen Untersuchun-

gen.

■ Die Versicherung, dass keine somati- Persönlichkeitszüge unbedingt Beach- geeigneten Fällen die Verhaltensthera-

sche Krankheit vorliege, wird nicht tung zu schenken, was eine ausführliche pie. «Für die Therapie besonders wichtig

akzeptiert.

biografische Anamnese erfordert, die oft ist es, mit dem ‹Krankheitskonzept› des

■ Es liegt eine Beeinträchtigung fami- ein Spannungsfeld zwischen ängstlich- Patienten zu arbeiten», die Arbeitsun-

liärer und sozialer Funktionen vor.

zwanghaften Zügen und einem ordent- fähigkeitszeiten zu minimieren und re-

lichen, ehrgeizigen Wesen ergibt, das in habilitative Massnahmen, idealerweise

Auch für die anhaltende somatoforme Zusammenhang steht mit einer rigiden am Arbeitsplatz, durchzuführen», sagte

Schmerzstörung gibt es wenig gesicherte Herkunft. Versicherungen reagieren auf Paul Hoff. Zu den leitenden Gesichts-

Daten. Der Häufigkeitsgipfel liegt in der die Erwähnung von Persönlichkeitsmerk- punkten für das ärztliche Handeln im Um-

vierten und fünften Lebensdekade, und malen oft negativ, weshalb in psychiatri- gang mit dieser Patientengruppe sagte er:

es besteht keine klare Geschlechtsdiffe- schen Gutachten immer darauf hinge- ■ Man muss die schwierige Arzt-

renz, ausser dass Frauen bei Fibromyal- wiesen werden muss, dass beschriebene

Patient-Beziehung akzeptieren. Der

gie, Unterbauch- und Spannungskopf- Persönlichkeitscharakteristika im Hin-

Kernpunkt dabei ist es, die Diskre-

schmerz häufiger betroffen sind.

blick auf die Somatisierungsstörung

panz zwischen Befund und Befinden

Die diagnostischen Kriterien für die an- nicht kausal aufgefasst werden dürfen.

auszuhalten.

haltende somatoforme Schmerzstörung

■ Cave «Gesichtsverlust» des Patien-

umfassen:

Therapeutische Prinzipien

ten! Wenn es gelingt, den Schmerz

■ Über sechs Monate anhaltender quä- Die Behandlung muss interdisziplinär

zu akzeptieren und den Patienten

lender Schmerz ohne ausreichende sein und Hausarzt, Rheumatologen,

nicht einfach in die «Psychoecke» zu

somatische Erklärung

Neurologen und Physiotherapeuten so-

stellen, ist das schon ein grosser

■ Ständige Beschäftigung mit dem wie Psychiater beziehungsweise Psycho-

Erfolg.

Schmerz

therapeut umfassen. Neben vorsichtig ■ Regelmässige, symptomunabhängige

■ Zusammenhang mit emotionalen konfliktzentrierten Gesprächen kommen

Konsultationen vereinbaren.

und psychosozialen Problemen

auch rehabilitative Massnahmen wie das ■ Wichtig ist auch die Kommunikation

■ Das Beschwerdebild steht nicht im Führen eines Schmerztagebuchs sowie

der verschiedenen Behandler unter-

Rahmen einer Schizophrenie oder eine Kombination mit Psychopharmaka

einander.

■

affektiven Störung.

zum Einsatz. Wunder darf man nicht erwarten, deutliche Erfolge sind im besten

Halid Bas

«Die Diagnose von somatoformen Störungen darf erst gestellt werden, wenn interdisziplinär viel gelaufen ist, nicht

Fall bei rund 10 Prozent der Betroffenen zu erreichen. «Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) sind speziell

Interessenlage: Diese Berichterstattung wurde durch die Mepha Pharma AG, Aesch, unterstützt. Die Firma hat auf den Inhalt keinen Einfluss genommen.

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