BERICHT
Frakturrisiko und Osteoporosebehandlung
Basismassnahmen und medikamentöse Therapie zur Prävention osteoporotischer Frakturen

Das Frakturrisiko ist für die Indikation einer Osteoporosebehandlung

wird empfohlen, wenn aufgrund vorhandener Risikofaktoren mit einem hohen

entscheidend. An einer Novartis-Hausarztfortbildung informierte Dr. med. Jürg Bernhard, Spezialarzt Rheumatologie vom Bürgerspital

Frakturrisiko zu rechnen ist (Tabelle 1). Der Dachverband deutschsprachiger Gesellschaften für Osteologie (DVO) emp-

Solothurn, was dabei zu beachten ist.

fiehlt die Durchführung einer Osteoporosebasisdiagnostik in den in Tabelle 1

aufgeführten Fällen (1). Die Basisdia-

gnostik umfasst Anamnese (Schmerzen,

Funktionseinschränkungen, Hinweise

auf sekundäre Osteoporosen), klinische

WALTER KAISER

Risikofaktoren für Osteoporose Untersuchung, Osteodensitometrie, La-

Bis zum Auftreten von Frakturen verur- bordiagnostik (Tabelle 2) und Röntgen

Die Osteoporose ist eine systemische sacht Osteoporose keine klinischen der Wirbelsäule.

Skeletterkrankung, die durch vermin- Symptome. Dennoch geben Leitlinien 95 Prozent der Osteoporosen sind primär,

derte Knochenmasse und verschlech- kein generelles Osteoporose-Screening das heisst, es liegt keine spezielle Erkran-

terte Mikroarchitektur des Knochens vor. Eine Indikation zur Basisdiagnostik kung vor, die die Osteoporose verursacht.

gekennzeichnet ist und mit einer erhöh-

ten Knochenbrüchigkeit einhergeht (1). Die WHO zählt die Osteoporose zu den

Tabelle 1: Indikationen zur Durchführung einer Basisdiagnostik

zehn Volkskrankheiten des 21. Jahrhunderts (2). In der Schweiz dürften mehr Frauen

Männer

Risikofaktor

als 250 000 Frauen und 50 000 Männer von Osteoporose betroffen sein (3). Die stationären Kosten, die durch Osteoporo-

50—60 Jahre

60—70 Jahre

Wirbelkörperfraktur 1 im Einzellfall bei peripheren Frakturen

sefrakturen verursacht werden, betragen für die Schweiz mehr als 700 Millionen Franken pro Jahr (4). An Osteoporose

60—70 Jahre

70—80 Jahre

Wirbelkörperfraktur1 periphere Fraktur

leiden vor allem Personen, die über

proximale Femurfraktur eines Elternteils

50 Jahre alt sind. Die Knochenmasse

Untergewicht

nimmt zirka bis zum 25. Altersjahr zu

Nikotinkonsum

und erreicht dann ihr Maximum (Peak Bone Mass). Bis etwa zum 50. Lebensjahr bleibt die Knochenmasse konstant,

multiple Stürze2 Immobilität3

das heisst, Auf- und Abbau halten sich > 70 Jahre2 die Waage. In höherem Alter überwiegt

> 80 Jahre2

Lebensalter als Risiko ausreichend

der Abbau, sodass die Knochenmasse zurückgeht. Vor allem zusätzliche Störungen in der Balance von Auf- und Abbau führen zu einer Osteoporose. Der Übergang von einem normalen Zustand des Knochens zur Osteoporose verläuft

1 klinisch manifeste oder radiologische Zufallsbefunde ohne adäquates Trauma
2 mehr als 1 Sturz ohne äussere Einwirkung in den letzten 12 Monaten
3 Mangelnde körperliche Aktivität erhöht das Risiko für proximale Femurfrakturen und Wirbelkörperfrakturen. Immobilität liegt vor, wenn die Einschränkung so stark ist, dass ein Verlassen der Wohnung nicht mehr möglich ist.

schleichend.

ARS MEDICI 19 ■ 2008 861

BERICHT

Tabelle 2: Labordiagnostik bei Osteoporoseverdacht
■ Serum-Kalzium ■ Serum-Phosphat ■ alkalische Phosphatase (AP) ■ Gamma-GT ■ Serum-Kreatinin ■ BSR/CRP ■ Serum-Eiweisselektrophorese ■ TSH
Tabelle 3: Sekundäre Osteoporosen
■ Hypogonadismus Anorexia nervosa seltene endokrinologische Störungen
■ endokrine Krankheiten Cushing-Syndrom Hyperparathyreoidismus Hyperthyreose Diabetes Typ 1
■ Medikamente systemische Glukokortikoide Antiepileptika
■ Niereninsuffizienz ■ nutritive/gastrointestinale Störungen
Malnutrition Malabsorption Gastrektomie

Tabelle 4: T-Werte mit 30-ProzentFrakturrisiko in 10 Jahren

Alter in Jahren

T-Wert*

Frauen Männer

50—70 60—70

– 4,0

60—65 70—75

– 3,5

65—70 75—80

– 3,0

70—75 80—85

– 2,5

> 75 > 85

– 2,0

* niedriger Wert der beiden Messungen an der LWS * und dem proximalen Gesamtfemur

Dabei handelt es sich einerseits um die postmenopausale Osteoporose, die zirka 30 Prozent der Frauen betrifft und Folge des Ausfalls der Ovarialfunktion ist. Die postmenopausale Osteoporose geht nach dem 50. Lebensjahr in die senile Osteoporose über. Diese ist auf ein im Alter sich entwickelndes Ungleichgewicht von Osteoklasten- und Osteoblastenaktivität zurückzuführen. Die sekundären Osteoporosen machen nur 5 Prozent aller Fälle aus, aber 20 Prozent der Frakturen (5). Die wichtigsten Ursachen sekundärer Osteoporosen sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
Indikationen und Therapie Allgemeine Massnahmen Bei allen Personen mit erhöhtem Osteoporose- oder Frakturrisiko sollten zur Primär- und Sekundärprophylaxe Basismassnahmen erwogen werden. Sie bezwecken eine Verbesserung der Knochenstabilität und eine Vermeidung von Stürzen und ihren Folgen. Dazu zählen eine optimale Versorgung mit Kalzium (mindestens 1000 mg/Tag) und Vitamin D (mindestens 800 IE). Eine wichtige Rolle kommt auch körperlicher Aktivität zu; sie steigert die Muskelkraft und fördert die Koordination. Damit lassen sich Sturz- und Frakturrisiko vermindern. Weitere Massnahmen sind Rauchabstinenz und das Vermeiden von Untergewicht. Bei vielen älteren Patienten empfiehlt sich eine Sturzabklärung, mit der die Ursachen ermittelt werden sollen und die die Grundlage für eine Intervention bildet. Verschiedene Medikamente erhöhen das Sturzrisiko. Infrage kommen insbesondere bei Heimbewohnern oder schlechter Mobilität auch Hüftprotektoren.
Medikamentöse Therapie Ziel einer medikamentösen Therapie ist bei nachgewiesenem hohem Frakturrisiko eine Prävention von Frakturen. Die WHO-Empfehlungen (6) gaben bisher folgende Indikationen für eine medikamentöse Therapie an: ■ Patienten mit T-Wert < 2,5 ■ Patienten mit geringer Knochen- dichte (Osteopenie) und schweren oder multiplen Frakturrisikofaktoren ■ individuelle klinische Entscheidung. Neuere Empfehlungen berücksichtigen das Zehn-Jahres-Risiko, eine Fraktur zu erleiden. So hat die WHO einen Algorithmus entwickelt, mit dem die ZehnJahres-Wahrscheinlichkeit für eine grössere osteoporotische Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Vorderarm, Humerus) unter Berücksichtigung verschiedener Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, frühere Frakturen und so weiter berechnet werden kann (7); das sogenannte FRAXTM-Tool steht im Internet zur Verfügung (www.shef.ac.uk/FRAX). Die DVO empfiehlt eine medikamentöse Therapie, wenn das Risiko für Wirbelkörper- und proximale Femurfrakturen mehr als 30 Prozent beträgt und die T-Werte der DXA-Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule oder am proximalen Gesamtfemur weniger als -2,0 betragen. In Tabelle 4 finden sich die T-Werte, die in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht mit einem mittleren Frakturrisiko von 30 Prozent für Wirbelkörper und proximale Femurfrakturen (in 10 Jahren) einhergehen (1). Wenn einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt, erhöht sich das Risiko um einen T-Wert: ■ proximale Femurfraktur ■ periphere Fraktur nach Bagatell- trauma ■ fortgesetzter Nikotinkonsum ■ multiple Stürze ■ Immobilität. Entsprechend wird empfohlen, eine medikamentöse Therapie bei einem oder mehreren Risikofaktoren schon bei einem um eine Einheit höheren T-Wert zu beginnen. So würde eine 65-jährige Raucherin bereits bei einem T-Wert von -2,0 eine medikamentöse Behandlung erhalten, während dies bei einer Nichtraucherin ohne andere Risikofaktoren erst bei einem T-Wert von -3,0 der Fall wäre (1). Eine genügende Zufuhr von Kalzium (mindestens 1000 mg pro Tag) und Vitamin D (800 lE) bilden die Grundlage jeder Therapie. Zur spezifischen Osteoporosetherapie werden in der Schweiz folgende Medikamente eingesetzt, für die eine Reduktion des Frakturrisikos belegt ist (Tabelle 5): 862 ARS MEDICI 19 ■ 2008 FRAKTURRISIKO UND OSTEOPOROSEBEHANDLUNG Tabelle 5: Minderung des Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen mit verschiedenen Osteoporosemedikamenten Medikamente Wirbelkörperfrakturen Bisphosphonate Calcitonin (nasal) Hormonsubstitution Parathormon Raloxifen nach Delmas P.D. 2002 (8) +++ + ++ +++ +++ nicht vertebrale Frakturen (Hüfte) ++ 0 + ++ 0 Tabelle 6: Belegte Frakturrisikominderung durch Bisphosphonate Applikationsart oral parenteral Frakturrisikominderung vertebral Hüfte nicht vertebral Alendronat (9, 10) Risedronat (9, 11, 12) Ibandronat (13) Zoledronat (14) ✗ ✗ ✗ — — — ✗ ✗ ✗✗ ✗✗ ✗— ✗✗ ✗ ✗ —* ✗ In der Subpopulation mit T < –3,0 am Schenkelhals ergab eine Post-hoc-Analyse ein statistisch signifikantes Ergebnis. Literatur: 1. Dachverband deutschsprachiger Gesellschaften für Osteo- logie (DVO), Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter, 2006. 2. WHO, Technical Report, Series, No 921, 2003. 3. Schwenkglenks M., Szucs T.: Epidemiologie der Osteoporose und der Frakturen im Alter, in: Osteoporose und Stürze im Alter, BAG, Bern, 2004. 4. Schwenkglenks M., Szucs T.: Krankheitslast und Kosten der Osteoporose bis 2020, in: Osteoporose und Stürze im Alter, BAG, Bern, 2004. 5. NIH Consensus WHO, JAMA 2001, 285 (6): 785—795. 6. WHO Technical Report Series 921. World Health Organization 2003. 7. Kanis J.A. on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Level 2008. Technical Report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Center. 8. Delmas P.D.: Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002; 359: 2018—2026. 9. Cranney A. et al.: Summary of Meta-Analyses of Therapies for Postmenopausal Osteoporosis. Endocrine Reviews 2002; 23(4): 570—578. 10. Black D. et al.: Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 4118—4124. 11. Harris S.T. et al.: Effect of Risedronate Treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. JAMA 1999; 282: 1344—1352. 12. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2008, Fachinformation Actonel. 13. Chesnut C.H. et al.: Effects of Oral Ibandronate Administered Daily or Intermittently on Fracture Risk in Postmenopausal Osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19: 1241—1249. 14. Black D. et al.: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809—1822. ■ Bisphosphonate ■ Calcitonin ■ Östrogene (Hormonsubstitution) ■ SERM (selektiver Östrogen-Rezeptor- Modulator; Raloxifen) ■ Parathormon. Dabei kommt den Bisphosphonaten die grösste Bedeutung zu, sie sind in der Regel die Medikamente erster Wahl. Die Bisphosphonate unterscheiden sich vor allem bezüglich Datenlage, Applikationsart und -häufigkeit (Tabelle 6). Die Applikationsart kann zum Teil die Verträglichkeit und die Compliance beeinflussen. So können oral verabreichte Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat) eine Oesophagitis hervorru- fen. Deshalb soll der Patient nach dem Schlucken der Tablette mindestens 30 Minuten sitzen oder stehen. Bei der i.v.-Verabreichung (Ibandronat, Zole- dronat) unterscheiden sich die Inter- valle: Ibandronat wird einmal alle drei Monate verabreicht, Zoledronat einmal pro Jahr. ■ Dr. med. Walter Kaiser c/o Dr. Schlegel Healthworld AG Sennweidstrasse 46 6312 Steinhausen E-Mail: w.kaiser@schlegelhealth.ch Interessenlage: Der Autor berät die Firma Novartis Pharma Schweiz. ARS MEDICI 19 ■ 2008 863