FORTBILDUNG
So verhindern Sie Knochenbrüche
Diagnostik und Therapie der Osteoporose

Die Osteoporose geht mit einer signifikanten Erhöhung der Mortalität bei vorhandenen Frakturen einher. Dennoch fristet sie vor allem aufgrund des stillen Verlaufs ein Schattendasein. Dieser Beitrag stellt die wichtigsten Schritte zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose dar.

Auf Osteomalaziezeichen achten Es existieren bis heute keine Warnzeichen zur Erkennung einer drohenden Fraktur. Zu beachten sind jedoch die Symptome eines chronischen, zur Osteomalazie führenden Vitamin-DMangels, der bei älteren Patienten mit einseitiger Ernährung und geringer Sonnenlichtexposition häufiger als vermutet ist. Typische Symptome des Vitamin-D-Mangels sind unspezifische Muskel-/Knochenschmerzen, Ermüdbarkeit, Muskelschwäche, Watschelgang, Hängebauch oder psychische Veränderungen. Bei diesen unspezifischen Symptomen sollte die Osteomalazie differenzialdiagnostisch miterfasst werden.

CHRISTOPHER NIEDHART
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, welche zu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert. Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei primär das Zusammenwirken von Knochendichte und Knochenqualität wider. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, spricht man von einer manifesten Osteoporose. Die WHO hat als Schwellenwert zur Diagnose einer Osteoporose eine Knochendichte von T <-2,5 festgesetzt. In der Umsetzung der deutschen Leitlinien bedeutet dies jedoch nicht, dass jede Frau/jeder Mann mit einem T-Score von T <-2,5 therapiebdürftig ist. Ziel einer Therapie ist die Reduktion osteoporoseassoziierter Frakturen (Fragilitätsfrakturen ohne adäquates Trauma). Da verschiedene Risikofaktoren, die im Folgenden dargestellt sind, das Frakturrisiko deutlicher beeinflussen als eine erniedrigte Knochendichte, allen voran das zunehmende Alter, sind für Deutschland alters- und risikofaktorassoziierte Schwellenwerte für den Beginn einer Therapie festgelegt worden. Prävalenz und Inzidenz der Osteoporose Die Prävalenz einer Osteoporose auf der Grundlage der WHODefinition einer erniedrigten Knochendichtemessung (DXAT-Wert < -2,5) liegt bei postmenopausalen Frauen bei etwa 7 Prozent im Alter von 55 Jahren und steigt auf 19 Prozent im Alter von 80 Jahren an. Für Männer liegen für den deutschen Sprachraum keine ausreichenden Angaben vor. Die jährliche Inzidenz nachweisbarer Wirbelkörperbrüche bei 50- bis 79-jährigen Frauen beträgt etwa 1 Prozent, bei den Männern im gleichen Alter 0,6 Prozent. Ab 25 sinkt die Knochenmasse Die primäre Osteoporose entsteht durch kontinuierlichen Knochenmasseverlust von etwa 0,5–1 Prozent pro Jahr nach Erreichen der sogenannten «Peak Bone Mass» um das 25. Lebensjahr. Mit zunehmendem Alter steigt daher das Risiko einer Osteoporose signifikant an. Bei Frauen wird der Knochenverlust mit Eintritt in die Menopause durch den resultierenden Östrogenentzug häufig beschleunigt. Basisdiagnostik zur Erkennung der Osteoporose Die Diagnose «Osteoporose» sollte möglichst vor der ersten Fraktur, jedoch spätestens nach der ersten atraumatischen Fraktur gestellt werden. Da der osteoporoseassoziierten Fraktur in der Regel keine Symptome vorausgehen, ist es notwendig, das sogenannte Zehn-Jahres-Frakturrisiko für jeden Patienten individuell zu schätzen. Dies gelingt vor allem über folgende in den Leitlinien definierten Risikofaktoren (Tabelle 1): Merksätze ■ Zunehmendes Alter ist der grösste Risikofaktor für eine Osteoporose. Daher sollte bei Frauen ab 70 und bei Männern ab 80 Jahren immer eine Basisdiagnostik erfolgen. ■ Eine spezifische medikamentöse Therapie mit einem Bisphosphonat, Raloxifen, Strontiumranelat oder Teriparatid ist ab einem Zehn-Jahres-Frakturrisiko von über 40 Prozent indiziert. ■ Die Therapie einer Osteoporose sollte mindestens 3 bis 5 Jahre fortgesetzt werden. Kontrollen der Knochendichte sind nicht vor Ablauf von 2 Jahren erforderlich. ARS MEDICI 18 ■ 2008 801 FORTBILDUNG Tabelle 1: Risikofaktoren für Osteoporose ■ zunehmendes Alter ■ weibliches Geschlecht ■ bestehende Fragilitätsfrakturen an der Wirbelsäule ■ periphere Frakturen nach Bagatelltrauma ■ positive Familienanamnese für Schenkelhalsfrakturen der Eltern ■ erhöhtes Sturzrisiko ■ Immobilität ■ Untergewicht ■ Nikotinkonsum Zunehmendes Alter Mit jeder Dekade verdoppelt sich das Frakturrisiko. Das Alter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte und unabhängig von klinischen Risikofaktoren wie einer Immobilisation oder multiplen Stürzen, die ebenfalls mit dem Alter zunehmen. Weibliches Geschlecht Männer haben bei einem vergleichbaren Lebensalter und T-Wert der Knochendichte ein etwa 50 Prozent niedrigeres Risiko für osteoporotische Frakturen als Frauen. Bestehende Frakturen Wirbelkörperfrakturen nach Niedrigenergietrauma sind neben dem Lebensalter der stärkste unabhängige Risikofaktor für zukünftige Knochenbrüche. Dies gilt prognostisch sowohl für klinisch manifeste Wirbelkörperfrakturen als auch für radiologische Zufallsbefunde. Eine osteoporotisch mitbedingte periphere Fraktur kann angenommen werden, wenn sie bei einem Sturz aus dem Stand oder aus geringerer Höhe aufgetreten ist. Positive Familienanamnese Die Anamnese einer proximalen Femurfraktur bei Vater oder Mutter gilt als prognostisch verlässlichste Angabe des genetischen Risikos für osteoporotische Frakturen. Erhöhtes Sturzrisiko Die Anamnese multipler Stürze in der Vorgeschichte erhöht das Risiko für periphere Frakturen bei postmenopausalen Frauen und älteren Männern. Gemeint sind damit Stürze ohne externe Einwirkung, die mehr als einmal in den letzten zwölf Monaten vor der Anamneseerhebung aufgetreten sind. Immobilität Mangelnde körperliche Aktivität oder mangelnde Fähigkeit zu körperlicher Aktivität ist ein Risikofaktor für Frakturen. Untergewicht Bei einem Untergewicht (Body-Mass-Index von < 20) ist das relative Risiko für eine proximale Femurfraktur bei Frauen und Männern etwa zweifach erhöht. Nikotinkonsum Nikotinkonsum ist bei Frauen und Männern ein unabhängiger mässiger Risikofaktor für Wirbelkörperfrakturen und periphere Frakturen, auch wenn die Bestimmung eines graduellen Risikos in Abhängigkeit von der Zahl der Zigaretten derzeit nur ungenau möglich ist. Von diesen genannten Risikofaktoren ist das zunehmende Alter der grösste Risikofaktor. Ab einem Zehn-Jahres-Frakturrisiko von mehr als 20 Prozent sollte eine entsprechende Basisdiagnostik durchgeführt werden. Zur besseren Praktikabilität sind die Empfehlungen gemäss Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) dekadenabhängig in Tabelle 2 aufgeführt. Bei diagnostizierter Fragilitätsfraktur (Fraktur ohne adäquates Trauma) muss in jedem Fall die weiterführende Diagnostik und Differenzialdiagnostik eingeleitet werden. Dies gilt auch für den radiologischen Zufallsbefund einer Wirbelkörperfraktur ohne erinnerliches adäquates Unfallereignis. Spätestens ab dem 60. Lebensjahr bei Frauen und dem 70. bei Männern sollten die Risikofaktoren standardisiert abgefragt werden. Ab dem 70. Lebensjahr bei Frauen und dem 80. Lebensjahr bei Männern ist das Frakturrisiko auch ohne Risikofaktoren so hoch, dass eine weitere Diagnostik in jedem Fall notwendig ist. Sekundäre Osteoporosen treten in Zusammenhang mit verschiedenen Grunderkrankungen oder der regelmässigen Einnahme verschiedener Medikamente auf, als häufigster Auslöser einer sekundären Osteoporose sei hier das Cortison genannt (Tabelle 3). Bei der Gefahr einer sekundären Osteoporose ist die weitere Abklärung unabhängig vom Alter notwendig. Basisdiagnostik Bei oben genannter Konstellation schliessen sich folgende Untersuchungen an: Anamnese und klinischer Befund Erfasst werden sollten Risikofaktoren, Sturzrisiko, Medikamente, mögliche sekundäre Osteoporoseformen, Körpergrösse und -gewicht sowie Lokalisation von Schmerzen. Überprüfung der Koordinationsfähigkeit und Muskelkraft ■ Chair-Rising-Test (Muskelleistung) – In 10 s so oft wie möglich von einem Stuhl aufstehen – < 5 ϫ erhöhte Sturzgefahr ■ Tandemstand (Koordination) – 10 s mit den Füssen hintereinander auf einer Linie stehen – Bei 3 Fehlversuchen: erhöhte Sturzgefahr ■ Timed up and go (Alltagsmotorik) – Von einem Stuhl aufstehen, 3 m laufen, umdrehen und wieder hinsetzen – >30 s: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung.
Bestimmung der Knochendichte Das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung ist die Osteodensitometrie mittels der Dual-X-Ray-Absorptio-

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FORTBILDUNG

Tabelle 2: Empfehlung für die Durchführung einer Basisdiagnostik

Basismassnahmen Unter Basismassnahmen zur Osteoporose

Alter (Jahre)

Risikoprofil, bei dem eine Basisdiagnostik empfohlen wird, sofern der/die Risikofaktor(en) nicht zu beheben ist (sind)

und Frakturprophylaxe sind allgemeine Massnahmen zu verstehen, durch deren Umsetzung für alle Bereiche von der Pri-

Frau Mann

mär- bis zur Tertiärprophylaxe eine Ver-

50—60 60—70 > 70

60—70 70—80 > 80

Wirbelkörperfraktur periphere Fraktur als Einzelfallentscheidung Wirbelkörperfraktur periphere Fraktur proximale Femurfraktur eines Elternteils
Untergewicht Nikotinkonsum multiple Stürze Immobilität
Lebensalter als Risiko ausreichend

besserung der Knochenstabilität und eine Verringerung sturzbedingter peripherer Frakturen erreichbar sind. Hierzu gehört ein regelmässiges Übungsprogramm zur Förderung der Kraft und Koordination, das idealerweise im Rahmen einer Turnoder Rehagruppe durchgeführt wird. Sturzanamnese und die Beseitigung von Stolperfallen in der häuslichen Umgebung sowie die Medikamentenanamnese zur Erkennung sturzfördernder Medikamente

sind sinnvoll.

Eine knochengesunde Lebensweise ist

anzuraten: Hierzu gehört in erster Linie

Tabelle 3: Sekundäre Osteoporose möglich bei

die ausreichende Zufuhr von Vitamin D

und Kalzium. Bei ausreichender Zufuhr

Grunderkrankung

Dauermedikation

von Kalzium (1200–1500 mg Kalzium/

Schilddrüsenfunktionsstörung Chronisch entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, M. Crohn, …) Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Malabsorption Alkoholismus

Cortison Sedativa, Antidepressiva, SerotoninReuptake-Inhibitoren Protonenpumpeninhibitoren Schilddrüsenmedikation Aromatsehemmer, GnRH-Agonisten

Tag) über Nahrungsmittel und Mineralwasser ist eine zusätzliche Substitution nicht notwendig, eine Überdosierung ist zu vermeiden. Vitamin D muss in unseren Breitengraden in der Regel substituiert werden (Tagesbedarf 800–1200 IE). Untergewicht ist ebenso wie Rauchen zu vermeiden.

Anorexia nervosa

Hypogonadismus (Männer)

Spezifische medikamentöse Therapie Die Einleitung einer spezifischen medika-

mentösen Therapie erfolgt bei einem Zehn-

Jahres-Frakturrisiko von mehr als 40 Pro-

metrie (DXA) an der Lendenwirbelsäule und am proximalen zent (vergleiche Tabelle 4). Bei manifester Osteoporose mit be-

Femur. Für die Schätzung des Zehn-Jahres-Frakturrisikos in der reits bestehender Fraktur wird eine Therapie unabhängig vom

DVO-Leitlinie wurde der niedrigere der beiden T-Werte der Alter bereits ab einem T-Score von -2 oder kleiner eingeleitet.

DXA-Messungen an der Lendenwirbelsäule und am Gesamt- Das Folgerisiko für Wirbelkörperfrakturen ist in den ersten

femur zugrunde gelegt. Ist radiologisch mehr als eine typische Monaten bis Jahren nach einer frischen osteoporotischen

osteoporotische Wirbelkörperfraktur gesichert, kann vor einer Wirbelkörperfraktur besonders hoch, sodass eine rasche The-

medikamentösen Therapieeinleitung auf eine Knochendichte- rapieeinleitung wichtig ist.

messung verzichtet werden, wenn dies der klinischen Gesamt- Die Empfehlungen für eine spezifische medikamentöse The-

situation angemessen ist.

rapie in Tabelle 4 berücksichtigen nur Geschlecht, Alter und

■ Differenzialdiagnostisches Labor zum Ausschluss anderer Knochendichte als Risikofaktoren. Wenn zusätzlich einer der

Knochenstoffwechselerkrankungen/maligner Erkrankun- folgenden Risikofaktoren vorliegt, ist das Gesamtfrakturrisiko

gen (BSG, Blutbild, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, alkali- schätzungsweise um das 1,5- bis 2-Fache höher, sodass eine

sche Phosphatase, gGT, TSH und Proteinelektrophorese). 30-prozentige Frakturwahrscheinlichkeit schon bei einem maxi-

■ Bei Rückenschmerzen oder Verdacht auf Fraktur Röntgen mal um 1 T-Wert höheren Messwert erreicht wird. Entspre-

BWS/LWS in zwei Ebenen.

chend verschiebt sich die Empfehlung für eine medikamentöse

Therapie bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Risikofakto-

Therapie der Osteoporose

ren um maximal 1 T-Wert nach oben. Zum Beispiel würde man

Die Therapie der Osteoporose teilt sich in sogenannte Basis- einer 67-jährigen Frau mit einem der nachfolgenden Risiken

massnahmen und eine spezifische medikamentöse Therapie: bereits bei T-Werten zwischen -3,0 bis maximal -2,0 eine The-

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SO VERHINDERN SIE KNOCHENBRÜCHE

Tabelle 4: Empfehlungen für eine spezifische medikamentöse Therapie

Für den Mann sind zur Therapie der Osteoporose in Deutschland und in der Schweiz

Ohne WK-Fraktur bei T-Wert Lebensalter (Jahre) (nur anwendbar auf DXA-Werte)

lediglich Alendronat, Risedronat und Teriparatid zugelassen. Es gibt derzeit keine Belege für eine präfe-

Frau 50—60

Mann 60—70

–2,3 bis –2,5 –2,5 bis –3,0 –3,0 bis –3,5 –3,5 bis –4,0 < –4,0 Nein Nein Nein Nein Ja renzielle fraktursenkende Wirkung der oben genannten Substanzen bei bestimmten Patientenuntergruppen (z.B. Alter, Höhe des 60—65 70—75 Nein Nein Nein Ja Ja Knochenumbaus, Ausmass der Osteoporose). 65—70 75—80 Nein Nein Ja Die einzelnen Präparate zeigen Unterschiede Ja Ja bezüglich der Wirkungsart und der Pharma- 70—75 75—80 Nein Ja Ja Ja Ja kokinetik. Sie sind auch hinsichtlich der > 75 < 85 Mit WK-Fraktur Ja Ja Ja Ja Ja Ja — rasche Therapie wichtig, da hohes Folgerisiko für WK-Frakturen! Wirkung auf verschiedene Frakturarten und der langfristigen Fraktursenkung bei kontinuierlicher oder diskontinuierlicher Ein- 1. Bei Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Risikofakloren wird eine max. um einen T-Wert höher liegende Therapieschwelle empfohlen (d.h. ab einem T-Wert von max. –2,5 statt –3,5): A. periphere Fraktur, B. Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, C. Nikotinabusus, D. multiple Stürze, E. Immobilität. 2. In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine um max. einen T-Wert niedriger liegende Therapieschwelle möglich (d.h. Therapie z.B. ab einem T-Wert von max. –3,5 statt –2,5). nahme unterschiedlich gut belegt. Eine generelle oder bei bestimmten Patientenuntergruppen vorhandene Überlegenheit eines bestimmten Medikaments im Hinblick auf eine Fraktursenkung ist aber nicht belegt. Für die individuelle Auswahl der Medika- rapie empfehlen, während die Empfehlung ohne Zusatzrisiko mente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen erst bei -3,0 gegeben wäre. Die Risiken, die hier einbezogen und die Einnahmemodalität sowie die Wirtschaftlichkeit in die werden sollten, sind: Überlegungen einbezogen werden. 1. proximale Femurfraktur eines Elternteils 2. periphere Fraktur nach Bagatelltrauma Bisphosphonate 3. fortgesetzter Nikotinkonsum Die Bisphosphonate sind die am häufigsten verordneten Anti- 4. multiple Stürze resorptiva. Sie lagern sich am Knochen an und führen über 5. Immobilität. eine Hemmung der Osteoklasten zu einer Verminderung der Die in Bezug auf eine Fraktursenkung am besten belegten medika- Knochenresorption und damit zur Frakturreduktion um 41 bis mentösen Therapieoptionen bei der postmenopausalen Frau sind: 70 Prozent an der Wirbelsäule. Sie sind in der Regel gut ver- ■ die Bisphosphonate Alendronat (Fosamax® oder Generika), träglich und nebenwirkungsarm. Sie können aufgrund der sau- Risedronat (Actonel®), Ibandronat (Bonviva®) und ren Struktur zu Reizungen des Ösophagus oder des Magens Zoledronat (Aclasta®) führen, insbesondere bei Fehleinnahme. ■ Raloxifen (Evista®) als selektiver Östrogenrezeptor- Bei Gabe von oralen Bisphosphonaten sollte der Patient wie- modulator (SERM) derholt auf die besonderen Einnahmemodalitäten (auf nüch- ■ Strontiumranelat (in der Schweiz zurzeit nicht eingeführt) ternen Magen mit Leitungswasser, kein Mineralwasser! Keine ■ Teriparatid/Parathormon (Forsteo®) als osteoanabole anderen Medikamente gleichzeitig einnehmen, cave: Schild- Substanzen. drüsenmedikation! 30 Minuten nüchtern bleiben, nicht wieder Für alle genannten Präparate ist eine Verminderung von Wir- hinlegen) hingewiesen werden, da die Resorptionsrate der belkörperfrakturen nach drei Jahren in ähnlichem Umfang Bisphosphonate sonst deutlich reduziert wird. Bei Unverträg- nachgewiesen. Für Alendronat, Östrogene, Risedronat, Stron- lichkeit der oralen Bisphosphonate kann die Umstellung auf tiumranelat, Teriparatid und Zoledronat ist auch eine Vermin- intravenöse Gabe erfolgen (lbandronat oder Zoledronat). derung peripherer Frakturen nachgewiesen. Kontraindikationen sind unter anderem schwere Niereninsuf- Auch Östrogene vermindern das Frakturrisiko. Bei postmeno- fizienz (GFR < 35 ml/h) oder schwere gastrointestinale/ pausalen Frauen, die primär wegen vasomotorischer Sym- ösophageale Erkrankungen im letzten Jahr (orale Gabe), ptome mit Östrogenen therapiert werden, ist mit Ausnahme Hypokalzämien und die Unfähigkeit, 30 Minuten aufrecht zu sehr niedrig dosierter Präparate in der Regel keine weitere spe- sitzen oder zu stehen. Ein Vitamin-D-Mangel muss vor The- zifische Osteoporosetherapie erforderlich. Ausserhalb der rapiebeginn mit Bisphosphonaten ausgeglichen werden. Indikation der vasomotorischen Symptome kann eine Kombina- tionstherapie mit Östrogenen und Gestagenen bei postmeno- Raloxifen pausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko aufgrund des indivi- Raloxifen hat östrogenagonistische und östrogenantagonisti- duell unterschiedlichen, gesamt gesehen jedoch ungünstigen sche Wirkungen in den verschiedenen Zielgeweben. In Bezug Nutzen-Risiko-Verhältnisses nur ausnahmsweise zur Fraktur- auf den Knochenstoffwechsel wirkt es ähnlich wie die Östro- prävention empfohlen werden. gene resorptionshemmend. Die fraktursenkende Wirkung ARS MEDICI 18 ■ 2008 805 FORTBILDUNG beruht vermutlich überwiegend auf einer Verbesserung der Skelettarchitektur, Daten über eine periphere Frakturreduktion liegen nicht vor. Als positiver Zusatznutzen ist die Reduktion östrogenrezeptorpositiver Mammakarzinome um 76 Prozent zu nennen. Kontraindikationen sind unter anderem ein erhöhtes thromboembolisches Risiko sowie eingeschränkte Leberfunktion und schwere Niereninsuffizienz. Strontiumranelat Strontiumranelat besitzt eine hohe Affinität zum Knochengewebe und wird am Knochen angelagert. Der genaue Wirkmechanismus ist unzureichend geklärt. Die Frakturreduktion beträgt an der Wirbelsäule 41 Prozent über drei Jahre, extravertebral 16 Prozent. Kontraindikationen sind schwere Niereninsuffizienz, bei erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse sollte Strontiumranelat mit Vorsicht angewandt werden. Teriparatid Im Gegensatz zu den bis heute erhältlichen Antiresorptiva steht mit Teriparatid, dem N-terminalen Aminosäurefragment des humanen Parathormons, erstmals eine osteoanabole Therapie mit nachgewiesenem fraktursenkendem Effekt zur Verfügung. Teriparatid/Parathormon stimuliert bei erhaltenem Remodeling die osteoblastäre Neubildung von Knochengewebe. Das bedeutet, dass nicht nur die weitere Resorption von Knochensubstanz gebremst wird, sondern tatsächlich neuer, physiologischer Knochen mit typischer Mikroarchitektur gebildet werden kann. Vor allem bei den schweren Osteoporosen mit mehreren vorbestehenden Frakturen scheint Teriparatid Vorteile gegenüber anderen derzeit zur Verfügung stehenden Therapieoptionen zu besitzen. Hier kann die Behandlung mit Teriparatid zu einer Frakturreduktion um bis zu 90 Prozent führen. Im Gegensatz zu den Antiresorptiva ist unter der Therapie mit Teriparatid zum ersten Mal auch der Zusammenhang zwischen der Zahl und Schwere vorbestehender Frakturen und dem weiteren Frakturrisiko aufgehoben. Aus diesem Grund erscheint Teriparatid insbesondere bei schweren Verlaufsformen der manifesten Osteoporose indiziert sowie bei Patientinnen, die auf die antiresorptiven Therapien nicht adäquat angesprochen haben. Für Parathormon ist eine Reduktion der Rate an Wirbelkörperfrakturen für Patientinnen mit und ohne vorbestehende Frakturen nachgewiesen. In den vorliegenden Studien liess sich eine Reduktion der Rate extravertebraler Frakturen nicht nachweisen. Teriparatid ist zugelassen für eine 18 Monate dauernde Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit hohem Frakturrisiko. Parathormon ist in der Schweiz zur Osteoporosebehandlung hingegen nicht zugelassen. len Alfacalcidol, Calcitonin, Etidronat, Fluoride und NandrolonDecanoat. Diese sollten nicht als Therapie der ersten Wahl dienen. Therapiedauer Von behebbaren, überwiegend monokausalen Ursachen einer sekundären Osteoporose abgesehen, ist die Osteoporose eine chronische Erkrankung. Die Therapiedauer sollte deshalb mindestens drei bis fünf Jahre betragen. Dies ist die minimale Zeitspanne, in der Aussagen zur fraktursenkenden Wirkung der Medikamente sicher getroffen werden können. Danach sollte der Patient erneut evaluiert werden. Die derzeitigen Behandlungskonzepte reichen von einer vorübergehenden Therapiepause bis hin zu einer Dauertherapie bei einem bleibend erhöhten Frakturrisiko. Verlaufskontrollen Patienten ohne medikamentöse Therapie, aber mit mässig er- höhtem Risiko, sollten bezüglich der Umsetzung der Basis- massnahmen, der Risikofaktoren und der zukünftigen Ent- wicklung des Frakturrisikos in Intervallen reevaluiert werden, die dem jeweiligen Risiko angemessen sind. Da über die Mess- fehlergrenze hinausgehende Abnahmen der Knochendichte vor Ablauf von zwei Jahren selten sind, werden Kontrollunter- suchungen der Knochendichte in der Regel nicht vor Ablauf von zwei Jahren empfohlen. Eine dokumentierte Grössen- abnahme seit der letzten Untersuchung von mehr als 2 cm oder akute Rückenschmerzen können Hinweise für neue Frak- turen sein. In diesen Fällen wird eine radiologische Abklärung empfohlen. Bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei einem begründeten Verdacht auf Änderungen im Basislabor sollten entsprechende Laborkontrollen erfolgen. Nach Einleitung einer spezifischen medikamentösen Therapie werden klinische Untersuchungen in anfangs drei- bis sechs- monatlichen und später sechs- bis zwölfmonatlichen Abstän- den empfohlen. Ziele sind die Erfassung von Schmerzen, Funktionalität, Risikofaktoren, Umsetzung der Basismass- nahmen, Gewicht und Grösse. Zur Abschätzung des Erfolgs einer medikamentösen Therapie sind Knochendichtemessungen nur bedingt tauglich. Ein Nichtanstieg der Knochendichte unter einer antiresorptiven Medikation ist kein Hinweis für eine verminderte fraktursen- kende Wirkung. Es gibt derzeit keine evaluierten Kriterien für ein medikamentöses Therapieversagen. ■ PD Dr. med. Christopher Niedhart Facharzt für Orthopädie/Rheumatologie, Osteologe (DVO) Chirotherapie, Sportmedizin, physikalische Therapie Liecker Strasse 23, D-52525 Heinsberg E-Mail: cniedhart@gmx.de Ausser den genannten Präparaten gibt es mehrere zusätzliche Osteoporosetherapeutika, die zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose empfohlen werden, deren Wirkung in Bezug auf eine Senkung von Wirbelkörperfrakturen aber mit einem niedrigeren Evidenzgrad belegt ist, als dies bei den oben genannten Medikamenten der Fall ist. Zu diesen Präparaten zäh- Interessenlage: Der Autor hat als Principle Investigator an klinischen Studien teilgenommen, Referate und Veranstaltungen abgehalten und an Kongressen teilgenommen, die von GSK, Lilly, Novartis und Roche finanziell unterstützt worden sind. Literatur: www.dv-osteologie.de Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 9/2008. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor. 806 ARS MEDICI 18 ■ 2008