KONGRESSBERICHT
Telmisartan ist so wirksam wie Ramipril
Interpretation der Resultate der ONTARGET-Studie

Die am ACC 2008 vorgestellte ONTARGET-Studie hat evaluiert, ob der Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist (ARB) Telmisartan dem ACE-Hemmer Ramipril in der kardiovaskulären Risikoreduktion gleichwertig ist und ob eine Kombination der Substanzen sinnvoll ist. Am SGIM-Kongress 2008,

Chair am Symposium: T. Lüscher, Zürich
Referenten: M. Burnier und B. Waeber. Lausanne

der Ende Mai in Lausanne stattfand, wurden die ONTARGET-Ergebnisse

ONTARGET-Patienten sind vergleichbar mit denjenigen in HOPE. In einer Ein-

anlässlich eines von Boehringer-Ingelheim organisierten Satellitensymposiums diskutiert.

führungsphase wurden 11,7 Prozent aller möglichen Teilnehmer aus verschiedensten Gründen ausgeschlossen

(auch solche, die die Medikamente nicht

DANIEL DESALMAND

(Micardis®) – bei gleicher oder eventuell

vertrugen). Je nach Randomisierung erhielten 25 620 Patienten an 733 klini-

sogar besserer Wirksamkeit – ein bes- schen Zentren in 40 verschiedenen

Von HOPE zu ONTARGET

seres Nebenwirkungsprofil hat und ob Ländern täglich 10 mg Ramipril (in den

HOPE war eine grosse randomisierte, die Kombination des ACE-Hemmers ersten 2 Wochen 5 mg), 80 mg Telmi-

plazebokontrollierte Studie zur Beant- Ramipril mit Telmisartan einer Mono- sartan (in den ersten 2 Wochen 40 mg)

wortung der Frage, ob der ACE-Hemmer therapie mit Ramipril überlegen ist (2). oder beide Medikamente kombiniert.

Ramipril zusätzlich zur Standardmedi- Telmisartan wurde aufgrund seiner Kombinierter primärer Endpunkt war

kation bei Risikopatienten mit erhalte- spezifischen pharmakologischen Eigen- das Auftreten von kardiovaskulären

ner linksventrikulärer Funktion die kar- schaften (lange HWZ, hohe Bindungs- Todesfällen, Myokardinfarkten, Hirn-

diovaskuläre Mortalität und Morbidität affinität an den Rezeptor, Lipophilie) schlägen und Hospitalisationen auf-

reduziert (1). Der Risikopatient war defi- als Studienmedikament gewählt. Die grund einer Herzinsuffizienz.

niert als über 55-jährige Person mit einer

bekannten kardiovaskulären Krankheit

(koronare Herzkrankheit [KHK], peripher arterielle Verschlusskrankheit, ze-

3000

rebrovaskuläre Krankheit) oder einem

Ramipril

Diabetes mellitus plus einem weiteren klassischen Risikofaktor. Trotz der geringfügig besseren Senkung des Blut-

2250

Telmisartan

2098 1962

drucks durch Ramipril zeigte sich unter

Ramipril gegenüber der Plazebogruppe

1500

eine hoch signifikante Reduktion von

kardiovaskulären Todesfällen, Myokard-

infarkten und Hirnschlägen sowie all dieser Endpunkte kombiniert (Reduktion des kombinierten Endpunkts um 22%). Da ACE-Hemmer von 15 bis 25 Prozent der Patienten nicht vertragen werden, sollte die grosse, randomisierte ONTARGET-

750

359

224

0

93 149

15 18

12 19

25 10

59 68

Husten Hypotonie Synkope Diarrhö Angioödem Nieren- NW insgesamt

insuffizienz

Studie klären, ob der ARB Telmisartan Abbildung: Gründe für den Therapieabbruch in der ONTARGET-Studie

ARS MEDICI 14 ■ 2008 613

KONGRESSBERICHT

Nachgefragt
Interview mit dem Kardiologen Prof. Dr. med. Benedict Martina, Institut für Hausarztmedizin Basel
Welche Bedeutung haben die Ergebnisse der ONTARGET-Studie für die Behandlung von Patienten in der Grundversorgung? Sie sind wichtig, da sie ein sehr grosses Indikationsgebiet der kardiovaskulären Prävention und Therapie abdecken. Sie berücksichtigen Wirkung, Verträglichkeit und Langzeitergebnisse.
Telmisartan war in ONTARGET insgesamt besser verträglich als Ramipril. Patienten wollen keine Nebenwirkungen in Kauf nehmen – sollte daher Telmisartan bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko in Zukunft erste Wahl sein? Bei Patienten mit aktuellen und früheren durch ACE-Hemmer bedingten Nebenwirkungen ist Telmisartan indiziert, das nicht nur die gute Verträglichkeit, sondern auch die gleiche Wirksamkeit demonstriert hat. Guten Gewissens kann auch von Anfang an Telmisartan gewählt werden.
Entspricht diese in ONTARGET beschriebene Risikopopulation einem repräsentativen Krankengut in der Hausarztpraxis? Und, da diese Patienten oft bereits älter sind, welche Rolle spielen Komorbiditäten bei der Wahl zwischen ACEHemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist? Das Kollektiv ist für die Hausarztpraxis relevant. Gerade wenn die Patienten schon etwas älter und komorbider sind, spielt die Verträglichkeit eine entscheidende Rolle. Daten zeigen Vorteile von Telmisartan bei Surrogatmarkern wie linksventrikulärer Hypertrophie oder Mikroalbuminurie bei diabetischer Nephropathie sowie eine besonders gute Wirkung auch am frühen Morgen bei Einmaldosierung, für Sartane allgemein ferner auch bei Vorhofflimmern. Weitere Erkenntnisse werden die Substudien-Analysen liefern.
Professor Martina, besten Dank für diese Zusatzinformationen.

Telmisartan oder Ramipril? Knapp drei Viertel aller Studienteilnehmer waren Europäer, der Rest verteilte sich auf sämtliche Ethnien. Die Patienten waren im Mittel 66 Jahre alt, 75 Prozent hatten eine KHK, 21 Prozent eine zerebrovaskuläre Krankheit und 38 Prozent einen Diabetes mellitus. Der mittlere Blutdruck betrug 142/82 mmHg. ONTARGET war somit keine Bluthochdruckstudie, sondern eine Studie mit gut eingestellten Hypertonikern mit weiteren Risikofaktoren. Was bei den Baseline-Charakteristika auffiel, war die Vorbehandlung der Patienten. 62 Prozent

hatten bereits ein Statin, über 80 Prozent einen Plättchenhemmer und 57 Prozent einen Betablocker. Nach 4 Jahren und 8 Monaten betrug die primäre Endpunktereignisrate in der Telmisartangruppe 16,7 Prozent und in der Ramiprilgruppe 16,5 Prozent (relatives Risiko 1,01). Damit war bewiesen, dass Telmisartan dem Ramipril bezüglich Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen gleichwertig ist. Die Blutdrucksenkung war unter Telmisartan etwas stärker als unter Ramipril (-6,9 vs -6,0 mmHg). Studienabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen waren

unter Ramipril signifikant häufiger als unter Telmisartan (p = 0,02). Husten (1,1% vs. 4,2%, p < 0,001) und Angioödeme (0,1 vs. 0,3%, p < 0,01) traten unter Telmisartan hoch signifikant seltener, Hypotoniesymptome insgesamt (2,6 vs. 1,7%, p < 0,001) zwar signifikant häufiger, Synkopen (0,2%) jedoch gleich häufig wie unter Ramipril auf (Abbildung). Kombination besser als Monotherapie? In der Kombinationsgruppe traten ungefähr gleich viele Endpunktereignisse auf wie in den Monotherapiegruppen (16,3%, relatives Risiko 0,99 im Vergleich zu Ramipril). Das relative Risiko für Nebenwirkungen wie Hypotoniesymptome (2,75), Synkopen (1,95), Diarrhö (3,28) und Nierenfunktionsstörungen (1,58) war unter der Kombination allerdings signifikant höher als unter Ramipril-Monotherapie. Bedeutung für die Praxis Obwohl die Anzahl dadurch bedingter Todesfälle insgesamt abnimmt, stehen die Erkrankungen des kardiovaskulären Systems mit zirka 34 Prozent nach wie vor an der Spitze der Todesursachenliste (3). Die Hemmung von Angiotensin II ist ein zentrales Element in der Therapie von Patienten mit einer Atherothrombose. Angiotensin II wird insbesondere in atherosklerotischen Gefässen nicht nur durch ACE, sondern mehrheitlich durch Chymase-abhängige Prozesse gebildet (4). Der ACE-Hemmer hat demgemäss nur Einfluss auf das durch ACE gebildete Angiotensin II, während der ARB jede Form von Angiotensin II hemmt, da die Wirkung am Rezeptor stattfindet. ONTARGET hat gezeigt, dass Telmisartan dem bei Hochrisikopatienten am besten untersuchten ACE-Hemmer Ramipril in der Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse bei deutlich weniger Nebenwirkungen ebenbürtig ist. Die Kombination der beiden Substanzen hat sich gegenüber der Monotherapie nicht als effektiver erwiesen, obwohl eine leicht stärkere Blutdruckreduktion erreicht werden konnte. Ein möglicher 614 ARS MEDICI 14 ■ 2008 Grund dafür war wohl, dass die in dieser Studie teilnehmenden Patienten bereits vor der Einführung der Studienmedika- tion sehr gut behandelt waren (Plätt- chenhemmer, Statin, Betablocker, gut eingestellter Blutdruck) und damit ein statistisch signifikanter Unterschied schwer erreichbar war. Die Verträglichkeit der Medikation ist meist mit der Compliance respektive in- vers mit der Therapieabbruchrate asso- ziiert. Gemäss einer 2003 publizierten Studie hat der ARB im Vergleich zu den Betablockern, den Diuretika, den Kal- ziumantagonisten und den ACE-Hem- mern das geringste Nebenwirkungspo- tenzial (5). Die Verträglichkeit von Tel- misartan war in ONTARGET denn auch signifikant besser als die von Ramipril, was sich in einer signifikant geringeren Therapieabbruchrate äusserte. Die bes- sere Verträglichkeit von Telmisartan wurde in ONTARGET mit grosser Wahr- scheinlichkeit unterschätzt, da Patien- ten mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit vor Studienbeginn beziehungsweise spätestens in der Einführungsphase aus- geschlossen wurden. Telmisartan ist der einzige ARB, bei dem in einer praxis- relevanten Risikopopulation nachgewie- sen wurde, dass er das Risiko für das Auftreten von kardiovaskulären Ereig- nissen – bei weniger Nebenwirkungen – senkt. ■ Dr. med. Daniel Desalmand mediscope AG, 8002 Zürich Interessenlage: Die Berichterstattung erfolgt mit Unterstützung von Boehringer-Ingelheim. Referenzen: 1. Yusuf S et al.: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145—153. 2. Yusuf S et al. for the ONTARGET Investigators: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547—1559. 3. Schweizer Bundesamt für Statistik, 2004. 4. Ihara M et al.: Increased chymase-dependent angiotensin II formation in human atherosclerotic aorta. Hypertension 1999; 33: 1399—1405. 5. Law MR et al.: Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427.