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Atkins-Diät: besser als herkömmliche Diäten?
Die Ergebnisse von zwei kontrollierten Studien

ARZNEIMITTELBRIEF

Die Ergebnisse zweier rando-

misierter kontrollierter

Studien zeigen, dass Robert

C. Atkins den Stein der Wei-

sen leider nicht gefunden hat.

Den Kritikern der Atkins-Diät

ist jedoch gezeigt worden,

dass eine fettreiche, kohlen-
hydratarme Kost langfristig
mindestens zur gleichen Ge-
wichtsabnahme führt wie die
herkömmliche fettarme Diät,
und dass sie nicht zwangs-
läufig die Erhöhung kardio-
vaskulärer Risikofaktoren zur
Folge hat.
Der Blutdruck, das Gesamt-, LDL- und HDL-Cholesterin sowie dieTriglyzeride lassen sich durch eine fett- und proteinreiche, aber kohlenhydratarme Ernährung mindestens ebenso wie durch eine fettarme, kohlenhydratliberalisierte Diät bessern. Grössere prospektive Studien mit klinisch relevanten Endpunkten, zum Beispiel Le-

Konträr zu den üblichen fettarmen Diäten setzt die Atkins-Diät auf eine fettreiche, kohlenhydratarme Ernährung.

talität, fehlen für die Atkins-Diät, wie auch im gesamten Gebiet der angewandten Adipositasforschung. Robert C. Atkins beschreibt in seinem Buch «Diät-Revolution – der kalorienreiche Weg zu gesunder Schönheit» (1) die Grundlagen seiner Ernährungsphilosophie. Sie fusst auf einer Erkenntnis, die den meisten von uns noch aus der Biochemievorlesung geläufig ist: «Die Fette verbrennen im Feuer der Kohlenhydrate». Unter physiologischen Bedingungen werden Fettsäuren im Rahmen der Betaoxidation in Acetyl-CoA-Einheiten zerlegt, die dann im Zitratzyklus mit Hilfe von Kohlenhydraten unter Energiegewinnung verstoffwechselt werden. Kohlenhydratarme Diäten hemmen die Ausschüttung des anabol wirkenden Insulins. Es kommt zu einer vermehrten Freisetzung von Speicherfett, und sowohl die Triglyzeride als auch die freien Fettsäuren steigen an. Dieses Überangebot führt zu einer gesteigerten AcetylCoA-Produktion. Die Acetyl-CoA-Bruch-

stücke können jedoch wegen des Mangels an Kohlenhydraten nicht adäquat im Zitratstoffwechsel abgebaut werden und nehmen den Weg der Ketogenese. Es entstehen somit energiereiche Ketonkörper, die bei erhöhten Konzentrationen im Urin ausgeschieden und abgeatmet werden. Schon 1972 führte Atkins in der amerikanischen Erstausgabe seines Buches, von dem bisher über zehn Millionen Exemplare weltweit verkauft wurden, die Insuffizienz aller herkömmlichen Diäten auf den zu hohen Kohlenhydratanteil zurück. Er verspricht das Schwinden der Pfunde ohne Hunger durch die freie Zufuhr von Proteinen und Fetten und die starke Einschränkung von Kohlenhydraten. Er empfiehlt Spiegeleier mit Speck am Morgen, Sahne im Kaffee, Käsekuchen, Hummer mit Mayonnaise, zerlassene Butter zu Steak, Lammkoteletts, gebratene Rippchen und Entenbrust. Tabu sind Brot, Kartoffeln, Reis, Nudeln, Mehlspeisen, Fruchtsäfte und Milch. Seine Kost führe zu einer positiven

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Atkins-Diät: besser als herkömmliche Diäten?

Tabelle 1: V i e r- P h a s e n - D i ä t e m p f e h l u n g e n n a c h R o b e r t C . A t k i n s (1, 4)
1. Induktionsphase Maximal 20 g Kohlenhydrate täglich. Empfohlen werden Fleisch, Fisch, Fette und Öle, Käse, Eier, zwei kleine Portionen grüner Salat, grüne Oliven, Mineralwasser, Brühe, Tee, max. 6 Tassen Kaffee. Diese Anfangsphase sollte sich über mindestens zwei Wochen erstrecken. Sie kann aber auch länger dauern, je nachdem, welche Gewichtsabnahme man anstrebt.
2. Phase des weiteren Gewichtsverlusts Die Auswahl der Nahrungsmittel mit einem Kohlenhydratanteil wird reichhaltiger. Die tägliche Kohlenhydrataufnahme kann pro Woche um 5 g gesteigert werden, wenn weiterhin ca. 900 g pro Woche abgenommen werden. Diese Phase wird so lange beibehalten, bis man ungefähr 2 bis 4,5 kg oberhalb des Zielgewichts liegt. Als Nahrungsmittel kommen zum Beispiel Quark, Käsekuchen, Nüsse, geringe Mengen von Gemüse (u.a. 1/2 Tasse Auberginen, Avocados, Blumenkohl, Bohnen, Rosenkohl, Sojakeime, Spinat, Zwiebeln) in Frage.
3. Vorphase der Gewichtserhaltung Die Gewichtsabnahme verlangsamt sich in dieser vorletzten Phase. In wöchentlichem Abstand wird die tägliche Kohlenhydratzufuhr um 10 g erhöht, zum Beispiel durch zusätzliches Obst (u.a. Melone, Beeren), bis man die «kritische Kohlenhydratschwelle» erreicht, bei der kein Gewicht mehr abgenommen wird. Die Kohlenhydratzufuhr sollte dann wieder gesenkt werden, bis man das Zielgewicht erreicht hat.
4. Phase der Gewichtserhaftung Nach Erreichen des Zielgewichts sollte die individuelle «kritische Kohlenhydratschwelle», die in der Vorphase bestimmt wurde, langfristig nicht überschritten werden, um das Körpergewicht konstant zu halten.

Lebenseinstellung, gesundem Selbstvertrauen, kurz: Man werde ein neuer Mensch. Die von Atkins propagierte Diät baut auf mehreren Stufen auf, die in Tabelle 1 dargestellt werden. In den ersten Wochen sollte man auf kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel verzichten. Anschliessend ist die tägliche Kohlenhydratzufuhr so zu titrieren, dass die «kritische Kohlenhydratschwelle» nicht überschritten wird und ausreichend Ketonkörper produziert werden. Die Erfolgskontrolle erfolgt regelmässig mit dem Urin-Streifentest, der eine Ketonausscheidung anzeigen sollte. Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft favorisiert in ihren aktuellen Leitlinien zur Therapie der Adipositas zwei der Atkins-Diät diametral entgegengesetzte Kostformen: einerseits die ausgewogene fettmoderate, stärkebetonte und ballaststoffreiche Mischkost und andererseits die fettreduzierte, kohlenhydratliberalisierte Ernährung (2). Als Ziel wird ein tägliches Energiedefizit von 500 bis 800 kcal vorgegeben, denn damit sei eine langfristige Senkung des

Ausgangsgewichtes um 5 bis 10 Prozent innerhalb von sechs Monaten möglich. Nur bei einem BMI > 30 kg/m2 und dringenden medizinischen Gründen kann eine einleitende Diät über einige Wochen mit weniger als 800 kcal/Tag (VLCD = Very-lowcalorie diet) indiziert sein. In diesen Fällen sollte wegen möglicher Nebenwirkungen stets begleitend eine kompetente ärztliche Supervision stattfinden. Im «New England Journal of Medicine» erschienen im letzten Jahr zwei randomisierte, kontrollierte Studien mit Editorials, die erstmals den direkten Vergleich zwischen der kohlenhydratarmen und der fettarmen Kost über einen längeren Untersuchungszeitraum zulassen (3, 4, 5, 6). Im Mittelpunkt standen neben dem Gewichtsverlauf auch die Veränderungen des kardiovaskulären Risikoprofils unter den verschiedenen Ernährungsumstellungen. Samaha et al. (3) untersuchten in Philadelphia 132 massiv Adipöse mit dem beachtlichen mittleren BMI von 43 kg/m2. 43 Prozent der Teilnehmer litten unter dem

metabolischen Syndrom, und weitere 39 Prozent waren Diabetiker. Eine Hyperlipoproteinämie wurde bei der Hälfte diagnostiziert. Die Probanden wurden randomisiert und der Gruppe mit der kohlenhydratarmen oder der fettarmen Kost zugeteilt. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich über sechs Monate. Im ersten Monat erhielten die Teilnehmer wöchentlich von Ernährungsberatern zweistündige Gruppenschulungen, die sich in den nachfolgenden fünf Monaten auf eine Stunde monatlich reduzierten. Ein spezielles Bewegungsprogramm wurde nicht empfohlen. Die Compliance wurde mit Hilfe eines «24-Stunden-Food-Recalls» bewertet. Verlor man einen Patienten in der Nachbeobachtung, so wurde sein letztes Gewicht weitergeführt. Den Übergewichtigen der kohlenhydratarmen Gruppen empfahl man, nicht mehr als 30 g Kohlenhydrate/Tag zu sich zu nehmen. Der Verzehr von Fetten sollte nicht eingeschränkt sein. Darüber hinaus durften Gemüse und Früchte mit einem hohen

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Tabelle 2: Diätempfehlung des amerikanischen NHLBI zur Adipositasbehandlung (7)

Kalorien Gesamtfett Gesättigte Fettsäuren Einfach ungesättigte Fettsäuren Mehrfach ungesättigte Fettsäuren Cholesterin Proteine Kohlenhydrate Natrium Kalzium Ballaststoffe

500–1000 kcal/Tag weniger als zuvor Max. 30% der Gesamtkalorien 8–10% der Gesamtkalorien Bis zu 15% der Gesamtkalorien Bis zu 10% der Gesamtkalorien Weniger als 300 mg/Tag Ungefähr 15% der Gesamtkalorien Mindestens 55% der Gesamtkalorien 2,4 g Na oder 6 g NaCI/Tag 1–1,5 g/Tag 20–30 g/Tag

Verhältnis von Ballaststoffen zu Kohlenhydraten konsumiert werden. Die fettarme Ernährung (Tabelle 2) sollte nach den Adipositas-Richtlinien des National Heart, Lung and Blood Institute

(NHLBI) ausgerichtet sein. Diese Guidelines sind auf Englisch im Internet verfügbar (7) und ähneln den Empfehlungen der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (2). Grundlage ist eine liberalisierte Kohlen-

hydratzufuhr mit der Massgabe, höchstens 30 Prozent der Kalorien über Fette zuzuführen mit dem Ziel, ein Kaloriendefizit von täglich 500 kcal zu erreichen. Nach sechs Monaten lag die Abbruchrate in der kohlenhydratarmen Gruppen bei 33 Prozent und in der fettarmen Gruppe bei 47 Prozent (p = 0,1). Bei den Probanden mit der fettarmen Kost stellten die Autoren neben einer Annäherung der Nährstoffzusammensetzung an die Empfehlungen des NHLBI auch eine Abnahme der Kalorien fest. In der anderen Gruppe liess sich im Vergleich zum Studienbeginn eine signifikante Zunahme der Einfuhr an Fetten und Proteinen und eine Verminderung des Kohlenhydratkonsums nachweisen. Problematisch bei dieser Ergebnisdarstellung ist sicher das so genannte «Underreporting» der zugeführten Nahrung, denn die anfängliche mittlere Kalorienzufuhr sollte nach Angaben der Teilnehmer angeblich bei zirka 2000 kcal/Tag liegen.

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Atkins-Diät: besser als herkömmliche Diäten?

Das entspricht in etwa dem Energieverbrauch eines 1,65 cm grossen, normalgewichtigen Mannes und nicht der täglichen Energiezufuhr eines Probanden mit einem BMI von 43 kg/m2. Das Gewicht verringerte sich nach sechs Monaten kohlenhydratarmer Diät um durchschnittlich 5,8 kg und bei fettarmer Kost um 1,9 kg (p = 0,0002). Der Anteil der Teilnehmer, die mehr als 10 Prozent des Ausgangsgewichts abnahmen, lag bei 14 beziehungsweise 3 Prozent (p < 0,01). Der Blutdruck, die Harnsäure, das Gesamtcholesterin sowie das HDL- und LDL-Cholesterin blieben während des Untersuchungszeitraums konstant. Die Triglyzeridwerte sanken unter der kohlenhydratarmen Nahrung um 20 Prozent und unter der fettarmen um 40 Prozent (p = 0,001). Wenn man die erzielte Gewichtsabnahme berücksichtigt, so ergibt sich immer noch ein signifikanter Vorteil für die fettreiche Diät hinsichtlich der Triglyzeridkonzentration. Für eine signifikante Verbesserung der Nüchternglukosewerte war nicht die Diätform, sondern nur die erzielte Gewichtsabnahme entscheidend. Die Insulinsensitivität verbesserte sich unter der kohlenhydratarmen Diät gering, aber signifikant im Vergleich mit der fettarmen Kostform. Ein Diabetiker aus der kohlenhydratarm ernährten Gruppe starb an einem hyperosmolaren Coma diabeticum, da er seine Antidiabetika nicht mehr adäquat eingenommen hatte. Die Ergebnisse einer multizentrischen Einjahres-Studie von Foster et al. mit 63 adipösen Probanden waren ernüchternder (4). DieTeilnehmer mit einem mittleren BMI von 34 kg/m2 wurden in zwei Gruppen randomisiert. Diabetiker und Patienten mit einer behandelten Hyperlipoproteinämie waren von der Studie ausgeschlossen. Die eine Gruppe ernährte sich nach den Regeln der Atkins-Diät (Tabelle 1), und die andere durchlief ein multidiziplinäres Programm, das neben einer Ernährungsumstellung im Sinn der Ernährungspyramide des Department of Agriculture (8) auch ein Bewegungsprogramm und Verhaltensrichtlinien umfasste. Vor Studienbeginn erhielten die Probanden eine Ernährungsberatung, und während des gesamten Untersuchungszeitraums wurden nur drei halbstündige Diätberatungen durchgeführt. Hatte ein Teilnehmer die Studie abgebrochen, so wurden nur seine Anfangswerte in die Auswertung einbezogen. Die Abbruchrate lag in der Atkins-Gruppe bei 39 Prozent und in der Kontrollgruppe bei 43 Prozent innerhalb der zwölfmonatigen Studiendauer. Nach drei und sechs Monaten war die Gewichtsabnahme in der Atkins-Gruppe signifikant grösser als in der Kontrollgruppe (6,8 und 7,0% vs. 2,7 und 3,2%). Gegen Studienende hatten die Teilnehmer wieder Gewicht zugelegt, und die Gewichtsabnahme der beiden Kollektive unterschied sich nicht mehr signifikant. Die Atkins-Gruppe hatte nach zwölf Monaten durchschnittlich 4,4 kg und die Gruppe mit der fettarmen Diät nur 2,5 kg abgenommen (p = 0,26). Der Blutdruck, das Gesamtcholesterin, LDLCholesterin und die Insulinsensitivität besserten sich im Verlauf tendenziell. Sie unterschieden sich jedoch nicht im Vergleich der beiden Gruppen. Durch die Atkins-Diät sanken die Triglyzeride um 17 Prozent, die fettarme Kost führte sogar zu einem Anstieg um 1 Prozent. Das HDLCholesterin erhöhte sich um 11 Prozent unter der kohlenhydratarmen Diät. Mit der fettarmen Nahrung liess sich nur eine Verbesserung um 2 Prozent erzielen. Die Atkins-Diät führte zwar zu weniger dokumentierten Therapieabbrüchen als die fettarme Kost, allerdings ernährte sich schon nach sechs Monaten nur noch ein Bruchteil der Probanden nach den Prinzipien von Atkins. Bei nur noch 20 Prozent konnten Ketonkörper im Urin gefunden werden. Somit hatten vier von fünf Übergewichtigen die Ratschläge, die Atkins seinen Patienten gibt, langfristig nicht befolgt. Kritiker der Atkins-Dität verweisen immer wieder auf den ungehemmten, hohen Konsum von Cholesterin und tierischen, gesättigten Fetten und befürchten einen Anstieg der Serumcholesterin- und Triglyzeridwerte mit einem höheren atherogenen Risiko. Die Ergebnisse dieser beiden Langzeitstudien könnten diesbezüglich für Entspannung sorgen. Ob die häufig angeführte Einseitigkeit der kohlenhydrat- armen Nahrung mit den geringen Men- gen an Früchten und Gemüse zu einer Minderversorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen führt, ist leider nicht dar- gestellt worden. Zusätzlich könnte sich die hohe Proteinzufuhr bei der Atkins-Diät vor allem auf Patienten mit Nieren- oder Lebererkrankungen negativ auswirken. Die beiden Studien sind ein Schritt in die richtige Richtung, indem Adipositas- regime sie evaluieren und direkt miteinan- der vergleichen. Aber die Auswirkungen der beiden Diätformen auf harte End- punkte wie Tod, Herzinfarkt oder Schlag- anfall wurden erneut nicht untersucht. Selbstverständlich sind für Ärzte und Pa- tienten aber genau diese harten End- punkte von grösserem Interesse als die «kosmetischen» Auswirkungen der Ver- ringerung des Körpergewichts. q Literatur: 1. Robert C. Atkins: Diät-Revolution. Fischer Verlag, 4. Auflage, 2003. 2. wwwadipositas-gesellschaft.de 3. Samaha, F.F. et al.: N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2074. 4. Foster, G.D., et al.: N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2082. 5. Bonow, R.O. und Eckel, R.H.: N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2057. 6. Ware, J.H.: N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2136. 7. www.nhibi.nih.gov/guidelines/obesity/ practgde.htm 8. www.usda.gov/cnpp/pyramid.html Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Arzneimittelbrief» Nr. 6, Juni 2004. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber D. von Herrath und W. Thimme. 1024 A R S M E D I C I 2 0 q 2 0 0 4