FORTBILDUNG
Entzündliche Darmerkrankungen: Helfen Antidepressiva?

Martin Schäfer
1/2013

Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen oder einem Reizdarmsyndrom leiden häufig neben der Grunderkrankung zusätzlich an psychischen Erkrankungen wie Depressionen. Obwohl die Antidepressiva wirksam sind, erhalten nur rund 40 Prozent der Patienten mit komorbiden depressiven Störungen eine antidepressive medikamentöse Therapie. Unklar ist hingegen, ob die antidepressive Therapie auch bei nicht depressiven Patienten positive Effekte auf körperliche Symptome hat und ob der primäre Verlauf chronisch entzündlicher Darmerkrankungen durch sie positiv beeinflusst werden kann.

von Martin Schäfer1 und Peter Hoffmann2
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
M orbus Crohn und Colitis ulcerosa sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), bei denen neben dem Magen-Darm-Trakt auch andere Organe wie Leber, Bauchspeicheldrüse, Haut, Augen, das zentrale Nervensystem und das Muskel- und Skelettsystem mitbetroffen sein können. Die Inzidenz beträgt für den Morbus Crohn etwa 6 bis 10 auf 100 000 Einwohner und für die Colitis ulcerosa etwa 3 bis 15 auf 100 000 Einwohner. Es ist aktuell von einer Prävalenz von zirka 100 bis 120 auf 100 000 Einwohner auszugehen. CED können bis anhin nur symptomatisch behandelt werden, eine kausale Therapie fehlt. Die Leitlinien-orientierte Basistherapie besteht aus Salizylaten, Cortisonpräparaten, Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat oder Antikörpern gegen TNF-α wie Infliximab, Adalimumab oder Certolizumab. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa werden in der Regel bereits in jungen Lebensjahren (etwa 15. bis 30. Lebensjahr) klinisch manifest. Daraus ergibt sich eine erhebliche Belastung für die Betroffenen. Die Patienten leiden während des gesamten Erwerbslebens und darüber hinaus unter akuten Schüben der Erkrankungen und den Nebenwirkungen einer immunsuppressiven oder chirurgischen Therapie. Die Folgen sind eine hohe krankheitsbedingte Fehlrate in Schule oder Beruf und nicht selten ein frühes Ausscheiden aus dem Erwerbsleben durch Erwerbsunfähigkeit. Bis zu 15 Prozent der Erkrankten sind 15 Jahre nach Diagnosestellung berentet beziehungsweise nicht mehr arbeitsfähig.
1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Suchtmedizin; Kliniken Essen-Mitte
2 Priv.-Doz. Dr. Peter Hoffmann, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie und Diabetologie, Kliniken Essen-Mitte

Reizdarmsyndrom Das Reizdarmsyndrom (RDS) umfasst eigentlich eine Gruppe funktioneller Darmerkrankungen mit sehr hoher Prävalenz und bis anhin weitgehend unklarer Ätiologie. Neben einer veränderten Darmkeimbesiedlung werden veränderte Immunreaktionen, viszerale Perzeptionsstörungen, aber auch psychische Ursachen diskutiert. Neben Motilitätsstörungen findet sich unter anderem eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit. Die Therapie orientiert sich an den individuellen Konstellationen.
Pathophysiologie und Interaktionen mit dem ZNS Bei den CED handelt es sich um polygenetische Erkrankungen. Einzelne dieser Gene kodieren für bestimmte Zytokine, sodass unter anderem eine gestörte T-Zell-Funktion im Rahmen der Entzündung beschrieben wird. Defekte der angeborenen Immunität erlauben das Einwandern von Darmbakterien in die Schleimhaut, wonach es dann zu einer vermutlich überschiessenden und unregulierten Entzündung kommt. Proinflammatorische Mediatoren der Entzündungszellen führen zur Schädigung der Mukosa. Zusätzlich zur Genetik sind vermutlich Umweltfaktoren an der Entstehung beteiligt (z.B. zu hygienische Verhältnisse während der Kindheit). Es gibt zudem Hinweise auf ein Nord-Süd- und Ost-West-Gefälle mit gehäuftem Auftreten vom M. Crohn in zivilisierteren Ländern. Neuere Thesen, insbesondere zur Entstehung und zu den Auswirkungen des Reizdarmsyndroms, beschäftigen sich mit der sogenannten «Brain-Gut-Axis». Dabei kommunizieren Darm und das zentrale Nervensystem (ZNS) über verschiedene Systeme miteinander, darunter der Vagusnerv, Zytokine, die Stress-Hormon-Achse und Neurotransmitter (1). Chronische Entzündungsprozesse können zu einer Veränderung der Darmbesiedelung und der Darmpermeabilität führen. Über das dadurch aktivierte vegetative Nervensystem kommt es

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zu einer Aktivierung der Stress-Hormon-Achse und proinflammatorischer Zytokine mit möglichen sekundären psychischen Veränderungen wie Schlafstörungen, einem Krankheitsgefühl («Sickness-Syndrom») bis hin zu depressiven Verstimmungen, was wiederum negative Auswirkungen auf die abdominelle Motilität, das Schmerzempfinden und möglicherweise auch auf Immunprozesse im Darm und die Infektanfälligkeit hat (2).
CED, Reizdarmsyndrom und psychische Störungen Clouse und Alpers beschrieben bereits 1986 bei Patienten mit psychischen Störungen eine erhöhte Inzidenz für einen M. Crohn und das Reizdarmsyndrom (3). CED und das Reizdarmsyndrom sind mit einer erheblichen Einschränkung der subjektiven Lebensqualität verbunden. Als Hauptrisikofaktoren hierfür gelten psychosozialer Stress, Konflikte in der Familie, Probleme in der Schule oder dem Arbeitsplatz sowie Schlafstörungen, Depressionen und chronische Schmerzen (4). Das Risiko, eine depressive Störung zu entwickeln, ist bei Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) oder dem Reizdarmsyndrom mindestens 2-fach erhöht (5). Zwei grosse repräsentative kanadische Erhebungen, in denen Angaben von insgesamt über 4000 Teilnehmern ausgewertet wurden, welche seit mindestens 6 Monaten eine entzündliche Darmerkrankung wie M. Crohn oder Colitis ulcerosa hatten, erbrachten eine 12-Monats-Prävalenz für depressive Störungen von zirka 15 Prozent (6). Depressionen waren gehäuft bei Frauen, alleinstehenden Menschen, jüngeren Teilnehmern und Patienten mit chronischen Schmerzen und funktionellen Einschränkungen zu finden. 17 Prozent der Teilnehmer berichteten Suizidgedanken in den letzten 12 Monaten. 30 Prozent hatten davor schon zu irgendeinem Zeitpunkt an Suizid gedacht, wobei vor allem chronische Schmerzen das Risiko für Suizidalität erhöhen (7). Bei jüngeren Menschen mit Morbus Crohn unter 18 Jahren fand sich im Vergleich zu gesunden Kontrollen ein fast 3-fach erhöhtes Risiko für eine Depression und ein 4-fach erhöhtes Risiko für Angststörungen (8). Beim Reizdarmsyndrom (RDS) rechnet man sogar in 50 bis 90 Prozent der Fälle mit psychiatrischen Begleiterkrankungen, darunter am häufigsten Depressionen (9, 10). Gemäss einer umfangreichen älteren Arbeit ist bei 8 bis 22 Prozent der Patienten mit Reizdarmsyndrom mit einer komorbiden Depression, bei 3 bis 24 Prozent mit einer Angsterkrankung und bei 15 bis 28 Prozent mit einer Somatisierungsstörung zu rechnen (3). Komorbide psychische Störungen haben einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, was sich unter anderem durch eine höhere Anzahl gastrointestinaler und psychischer Beschwerden, mehr Arztbesuche und Telefonanrufe, mehr Notfallkontakte, häufigere Medikamentenwechsel, einen höheren Benzodiazepinbedarf und mehr Fehltage bei der Arbeit manifestiert (11). Als sehr wichtiger Faktor für Suizidgedanken bei Patienten mit CED gelten chronische Schmerzen. Patienten mit Reizdarmsyndrom und chronisch abdominellen Schmerzen haben unabhängig von bestehenden psychischen Erkrankungen ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko für suizidale Handlungen (7).

Antidepressive Therapie bei CED oder Reizdarmsyndrom Nur zirka 40 Prozent der an Depressionen erkrankten Menschen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung erhalten eine antidepressive Behandlung (6). Neben dem antidepressiven Effekt nutzt man symptomatisch die schmerzlindernden, teilweise die anticholinergen oder auch spasmolytischen Effekte verschiedener Antidepressiva wie Fluoxetin, Citalopram, Amitriptylin oder Duloxetin. Der Kasten zeigt sowohl physiologische als auch psychosoziale Ansatzpunkte für symptomatische Interventionen bei Patienten mit chronischen Darmerkrankungen. Eine wichtige, aber bis jetzt unzureichend geklärte Frage ist, inwieweit eine psychopharmakologische (antidepressive) Therapie oder auch eine psychotherapeutische Intervention positive Auswirkungen auf den primären somatischen Krankheitsverlauf haben kann.
Beim Reizdarmsyndrom fanden sich unabhängig von einer antidepressiven Wirkung positive Effekte von zum Beispiel Fluoxetin, Citalopram und trizyklischen Antidepressiva (AD) auf abdominale Symptome (Schmerzen, Blähungen, Missempfindungen), auf die Darmbewegung, Diarrhö und Stuhlkonsistenz sowie auf die allgemeine Lebensqualität (9, 12, 13). Gegenüber Plazebo waren trizyklische Antidepressiva vor allem bei abdominalen Schmerzen signifikant effektiver als Plazebo (Odds Ratio: 4,2, Number Needed to Treat (NNT): 3,2 [14]). Empfohlen werden u.a. Amitriptylin 10 bis 100 mg oder Duloxetin 30 bis 90 mg/Tag (11). Allerdings ist derzeit die Datenlage noch sehr heterogen. Während Antidepressiva beim Reizdarmsyndrom zumindest auch auf einzelne Symptome der Grunderkrankung positive Effekte haben, ist die Datenlage zu Antidepressiva bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa oder dem M. Crohn sehr schlecht. In einer aktuell von uns durchgeführten Literatursuche in Pubmed fanden sich ein systematisches Review (15), welches aber nur Fallbeispiele oder kleine Fallserien zusammentragen konnte, sowie eine aktuelle retrospektive Studie (16). Diese erste umfangreichere Studie untersuchte die Auswirkungen einer Antidepressivagabe zur Behandlung begleitender affektiver Störungen auf den primären Krankheitsverlauf chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (16). Die Autoren fanden eine Reduktion der Rezidivrate, der Steroidgabe

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und der Endoskopiehäufigkeit in der Gruppe der mit Antidepressiva behandelten Patienten gegenüber nicht depressiven und daher nicht antidepressiv behandelten Kontrollen. Keinen Einfluss hatten die Antidepressiva hingegen auf den Einsatz anderer Medikamente zur Behandlung der CED sowie auf die Zahl ambulanter Termine und stationärer Aufnahmen. Diese erste retrospektive Studie kann allerdings keine Aussage darüber treffen, wie sich eine antidepressive Therapie bei CED-Patienten ohne Depressionen auf den Verlauf der Erkrankung oder einzelne Krankheitssymptome auswirkt. Hierfür würden neue prospektive Studien benötigt.
Psychotherapie bei CED oder Reizdarmsyndrom? Im Gegensatz zur begleitenden Therapie mit Antidepressiva liegen zahlreiche methodisch hochwertige Studien zur Psychotherapie bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vor. Eine umfangreiche Metaanalyse von 21 Studien zeigte bei Adoleszenten unabhängig von der Art der durchgeführten Psychotherapie nur kurzfristig positive Wirkungen auf depressive Symptome und die Lebensqualität (17). Bei Erwachsenen hatte eine begleitende Psychotherapie (egal welcher Art) keinen Effekt auf die Lebensqualität nach zirka 12 Monaten, den emotionalen Status (depressive Symptome) oder den Anteil der Patienten ohne Remission. Eine weitere systematische Übersicht kommt jedoch zu dem Schluss, dass Psychotherapie und Stressmanagement positive Auswirkungen auf Müdigkeit, Diarrhö, Verstopfung und abdominelle Schmerzen sowie Ängstlichkeit, Stress und Depressivität haben und zudem allgemeine Bewältigungsstrategien verbessern können (18).
Schlussfolgerungen Trotz der hohen psychischen Symptombelastung, der massiv herabgesetzten Lebensqualität und der häufigen Komorbidität mit psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Angsterkrankungen und Somatisierungsstörungen finden sich nur wenig Daten zur Wirkung von Antidepressiva auf psychiatrische Störungen sowie einzelne Symptome (Schmerzen, Motilitätsstörungen etc.) oder auf den primären Krankheitsverlauf
Merkpunkte:
● Das Risiko für Depressionen sowie Angsterkrankungen ist bei Patienten mit CED 2- bis 4-fach erhöht.
● Das Reizdarmsyndrom geht in 50 bis 90 Prozent der Fälle mit einer psychischen Begleiterkrankung einher.
● Weniger als 40 Prozent der CED-Patienten mit Depressionen erhalten eine antidepressive Therapie.
● Bis jetzt gibt es keine gesicherte Evidenz für eine Wirkung von AD oder Psychotherapie auf den direkten Verlauf chronisch entzündlicher Darmerkrankungen.

der entzündlichen Darmerkrankungen. Antidepressiva

werden bei Patienten mit CED oder Reizdarmsyndrom

vor allem zur Behandlung psychischer Begleiterkran-

kungen wie Depressionen eingesetzt. Beim Reizdarm-

syndrom haben Antidepressiva zusätzliche nachgewie-

sene positive Wirkungen auf verschiedene einzelne

somatische Krankheitssymptome wie Schmerzen und

Darmmotilitätsstörungen sowie auf die Lebensqualität.

Erste Daten weisen jedoch auch auf eine mögliche Ver-

besserung des Verlaufes der CED hin. Prospektive Stu-

dien werden dringend benötigt, um mögliche positive

Einflüsse von Antidepressiva auf den Verlauf der CED zu

untersuchen.

●

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Martin Schäfer

Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und

Suchtmedizin

Kliniken-Essen-Mitte

Henricistr. 92

D-45136 Essen

Tel. 0049-(0)201-174-30001

Fax 0049-(0)201-174-30000

E-Mail: m.schaefer@kliniken-essen-mitte.de

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