Depression in der Praxis – Die 2 Säulen der hausärztlichen Therapie

Eine Depression wird auch von den Betroffenen nicht immer sofort erkannt. Hausärzte haben die Möglichkeit, selbst eine effektive Therapie einzuleiten oder die komplizierten Fälle zu überweisen. Vor einer medikamentösen Behandlung – aber auch begleitend dazu – sollten niedrigschwellige Kardinalmassnahmen stehen.

Transkript

Depression in der Praxis
Die 2 Säulen der hausärztlichen Therapie

FORTBILDUNG

Die Kenntnis der Therapieoptionen bei depressiven Erkrankungen ist wegen ihrer Häufigkeit für jeden Behandler bedeutsam (1–3). Dem primärärztlichen Sektor kommt hier eine Schlüsselrolle zu: Hausärzte können Patienten mit Depressionen frühzeitig erkennen, behandeln oder zum Facharzt überweisen. Für die Einleitung einer leitliniengerechten Therapie spielen sie somit eine entscheidende Rolle (4–6). Eine effektive Depressionsbehandlung ist auch in der hausärztlichen Praxis möglich, sofern bestimmte Grundsätze beachtet werden. Die Entscheidung über das Gesamttherapiekonzept erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression. Dieser orientiert sich an der Anzahl der Haupt- und Nebensymptome (nach ICD-10, vgl. Abbildung). Voraussetzung für die Diagnose einer depressiven Episode sind eine Mindestdauer der Symptomatik über 2 Wochen und der Ausschluss organischer und substanzassoziierter Ursachen (7). Als Säulen der Therapie depressiver Erkrankungen sind Kardinalmassnahmen, Pharmako- und Psychotherapie verfügbar. Im hausärztlichen Bereich sind die ersten zwei Säulen bedeutender.
MERKSÄTZE
� Eine depressive Episode liegt vor, wenn die Symptomatik über 2 Wochen andauert und es keine organischen und substanzassoziierten Ursachen gibt.
� Nach jedem Schritt zur Anpassung der antidepressiven Pharmakotherapie muss wieder ein mehrwöchiger Wirklatenzzeitraum eingehalten werden. Erst dann lässt sich der klinische Effekt beurteilen.
� Die Überweisung an einen psychiatrischen Kollegen ist u. a. bei schweren oder wahnhaften Depressionen und Suizidalität (ggf. auch sofortige stationäre Einweisung) indiziert.

Kardinalmassnahmen Unabhängig von Schweregrad und Ätiologie der depressiven Symptomatik sollte jede antidepressive Behandlung die Kardinalmassnahmen umfassen (8). Diese sind in der Hausarztpraxis unkompliziert und niederschwellig anwendbar. Sie können die Zeit bis zum Wirkungseintritt des Antidepressivums überbrücken und steigern die gesamte Erfolgsrate. Die Kardinalmassnahmen beinhalten: ▲ Stabile therapeutische Beziehung: Durch eine vertrauens-
volle und empathische Haltung soll sich der Patient mit seinen Sorgen angenommen fühlen. Wichtig ist eine realistische Vorstellung vom Therapieerfolg, zum Beispiel dass die Besserung in «Wellen» erfolgt und das Erreichen von kleineren Zielen schon Zeichen des Heilungsprozesses sein kann. ▲ Psychoedukation: Die strukturierte Vermittlung wissenschaftlicher krankheitsbezogener Fakten an Patienten und Angehörige ist für eine gemeinsame Entscheidungsfindung unerlässlich; sie hat in der Psychiatrie zudem eine heilsame Wirkung (9). ▲ Problemlösung und Beratung: Depressionen hängen oft mit psychosozialen Konflikten zusammen. Der Behandler sollte zusammen mit dem Patienten versuchen, die Probleme strukturiert und lösungsorientiert zu beschreiben und so weit wie möglich adäquate und realisierbare Optionen zu präsentieren (u. a. die Vermittlung von Informationen zu spezialisierten Beratungsstellen). ▲ Tagesstrukturierung: Die Etablierung einer festen Tagesstruktur mit einem Gleichgewicht aus positiven Aktivitäten und bewältigbaren Pflichten hat sich als antidepressiv wirksam erwiesen. ▲ Tag-Nacht-Rhythmus, Schlafhygiene: Schlafstörungen und Antriebslosigkeit sind wichtige Symptome einer Depression, die in Kombination zu einer Umkehr des TagNacht-Rhythmus führen, was die Depression weiter verstärkt. Daher sollte man die Patienten dazu anleiten, am Morgen aufzustehen und bis in die Nacht keine liegende

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FORTBILDUNG

Tabelle 1
Übersicht Antidepressiva

Antidepressiva-Untergruppe

Substanzen

Trizyklische Antidepressiva (TZA) Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin,

Opipramol, Imipramin*, Nortriptylin*,

Trimipramin

Selektive Serotoninwiederauf-

Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin,

nahmehemmer (SSRI)

Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin

Selektive Serotonin-

Desvenlafaxin, Duloxetin,

Noradrenalin-Wiederaufnahme-

Milnacipran*, Venlafaxin

Hemmer (SSNRI)

Monoaminoxidasehemmer (MAOI) Tranylcypromin* (MAO-A und MAO-B,

irreversibel), Moclobemid

(nur MAO-A, reversibel)

Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten

Mirtazapin, Mianserin, Trazodon

Weitere

Bupropion

* in der Schweiz nicht (mehr) im Handel nach (22)

Nebenwirkungen Anticholinerge Effekte (Obstipation, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Akkommodationsstörungen, Delir, Verschlechterung kognitiver Funktionen bei beginnender Demenz), Sedierung, Gewichtszunahme, Herzrhythmusstörungen Unruhe, Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), sexuelle Dysfunktion, Kopfschmerzen, ggf. Erhöhung der Blutungsneigung, Verlängerung der QTc-Zeit, v. a. bei hoher Dosis Unruhe, Schlaflosigkeit, gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen), Mundtrockenheit, Blutdrucksteigerung Schlafstörungen, Unruhe, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, gastrointestinale Beschwerden, hypertensive Krisen bei tyraminreicher Ernährung (Tranylcypromin) Gewichtszunahme, Sedierung, Mundtrockenheit, Agranulozytose (Mianserin) Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Agitiertheit, Angst, Zittern, Schwindel, Geschmacksstörungen, Sehstörungen, Tinnitus, erhöhter arterieller Blutdruck, Kopfschmerzen, Fieber und Brustschmerzen, Anfallsauslösung bei Epilepsie

Position mehr einzunehmen – unabhängig davon, wie erholsam oder ungenügend der nächtliche Schlaf war. Gegen die Schlafstörungen sind Schlafhygieneregeln und Entspannungsverfahren vorteilhaft. Von Schlafmitteln (Z-Substanzen und Benzodiazepine) wird abgeraten (Abhängigkeitspotenzial), niederpotente Neuroleptika (z. B. Promethazin, Pipamperon) oder sedierende Antidepressiva sind zu bevorzugen. ▲ Wachtherapie (Schlafentzug): Diese ist sehr einfach und auch im ambulanten Bereich anzuwenden. Die Patienten verzichten eine komplette Nacht auf ihren Schlaf und gehen erst am Abend des nächsten Tages zur üblichen Zeit schlafen. Nickerchen tagsüber können die erwünschte antidepressive Wirkung verhindern. 60 Prozent der Betroffenen erfahren bereits am nächsten Morgen eine Stimmungsaufhellung (10). Sie ist das einzige antidepressive Behandlungsverfahren mit Sofortwirkung und sollte Bestandteil jeder antidepressiven Behandlung sein. Kontraindikation sind epileptische Anfälle. ▲ Selbsthilfe: Der Arzt sollte wissenschaftlich basierte Informationsangebote zur Verfügung stellen, wie etwa von der Stiftung Deutsche Depressionshilfe. Bedeutsam ist zudem der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen und Onlineforen. ▲ Sport und Bewegung: Die antidepressive Wirksamkeit von regelmässiger Bewegung mit moderater Intensität ist wissenschaftlich bewiesen (11) und hat viele Vorteile: Sie trägt u. a. zur Etablierung einer festen Tagesstruktur bei, ermöglicht einen besseren Schlaf und Tag-Nacht-Rhythmus,

steigert das Selbstwertgefühl, hilft bei der körperlichen Entspannung und kann katastrophisierende Grübelschleifen temporär unterbrechen. ▲ Lichttherapie: Deren Wirksamkeit ist nur für die saisonal abhängige Depression belegt (2). Die Wirkung kann bis zu 4 Wochen nach Beginn auftreten. 30 Minuten täglich reichen aus (Lichtstärke: 10 000 lx). Bei respondierenden Patienten wird empfohlen, die Therapie über die gesamte Dauer der Wintermonate fortzuführen.
Medikamentöse Behandlung
Die aktuelle S3-Leitlinie «Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression» (2) bietet einen Algorithmus zur pharmakologischen Behandlung der Depression. Dessen konsequente Einhaltung führt häufiger und schneller zur Response als eine freie ärztliche Entscheidung, wie randomisierte Vergleichsstudien zeigten (12). Wichtiges Grundprinzip sind hier die Intervalle des Stufenplans zur Evaluation der Wirksamkeit (zumeist nach 4 Wochen) und die davon abhängige Entscheidung über das Verbleiben in der aktuellen Behandlungsstufe oder den Wechsel in die nächste. Eine antidepressive Pharmakotherapie wird bei mittelschwerer (alternativ zur Psychotherapie) und schwerer Depression (in Kombination mit Psychotherapie) empfohlen. Bei leichter Depression setzt man Antidepressiva nur ausnahmsweise ein, stattdessen werden eine aktiv abwartende Haltung über 14 Tage sowie die Kardinalmassnahmen bevorzugt. In Deutschland sind derzeit rund 30 Antidepressiva mit ähnlichem Wirkungsprofil zugelassen. Sie bewirken eine höhere

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Schweregrad der Depression und Behandlung
Hauptsymptome – depressive , gedrückte Stimmung – Interessenverlust und Freudlosigkeit – Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung
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+ ++
2 3–4 ≥ 4
Zusatzsymptome – verminderte Konzentration und Aufmersamkeit – vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen – Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit – negative und pessimistische Zukunftsperspektiven – Suizidgedanken, erfolgte Sebstverletzung oder Suizidhandlungen – Schlafstörungen – verminderter Appetit
UND: – Dauer von 2 Wochen oder mehr – Ausschluss organischer oder substanzassoziierter Ursachen

Ist diese erreicht, beginnt der Wirklatenzzeitraum (3 bis 4 Wochen, bei Älteren bis zu 6 Wochen), bevor der Behandlungseffekt beurteilt wird. Symptomatik und Nebenwirkungen sollten in den ersten Wochen engmaschig überwacht werden, und es sollte darauf geachtet werden, ob suizidale Gedanken auftreten und zunehmen. Es ist sinnvoll, die Patienten über die zeitliche Abfolge von Nebenwirkungen (oft initial auftretend, dann rückläufig) und Effekteintritt (mit Wirklatenz) aufzuklären. Am Entscheidungstag (nach Ende der Wirklatenz) ergeben sich 3 Möglichkeiten bezüglich der depressiven Symptomatik: 1. Remission: Das Antidepressivum sollte als Erhaltungs-
therapie für weitere 6 Monate eingenommen werden (Verhinderung eines Frührezidivs). Der Patient sollte zur Medikamenteneinnahme motiviert werden – trotz Abwesenheit depressiver Symptomatik. 2. Teilremission: Eine längere Behandlung für weitere 2 bis 4 Wochen ist sinnvoll (bei weiter unzureichendem Ansprechen, vgl. Punkt 3). 3. Keine Remission: Es gibt verschiedene Optionen:

Leichte Depressive
Episode

Mittelgradige Depressive Episode

Kardinalmassnahmen – Schaffen einer stabilen therapeutischen Beziehung – Psychoedukation – Problemlösung und Beratung – Tagesstrukturierung – Tag-Nacht-Rythmus, Schlafhygiene – Wachtherapie – Selbsthilfe – Sport und Bewegung – Lichttherapie

+
Aktives Abwarten für 2 Wochen

+
Pharmakotherapie ODER
Psychotherapie

Schwere Depressive
Episode
+ Pharmakotherapie
UND Psychotherapie

Abbildung: Wie schwer ist die Depression? Die Antwort auf diese Frage hängt von der Anzahl der Haupt- und Nebensymptome (nach ICD-10) ab (aus [22]).

Konzentration von Serotonin, Noradrenalin und/oder Dopamin im synaptischen Spalt bei ähnlicher Wirksamkeit und Latenz bis zum Wirkeintritt (3 bis 4 Wochen) (13, 14). Starke Unterschiede gibt es im Nebenwirkungsprofil (vgl. Tabelle). Nebenwirkungen, Komorbiditäten und Interaktionen mit anderen Medikamenten bestimmen daher die Präparatewahl. Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung ist eine genaue Dokumentation der Symptomatik (z. B. psychopathologischer Befund, Selbst- oder Fremdbeurteilungsmethoden wie das Beck-Depressions-Inventar oder die Hamilton-Depressionsskala) (15) wichtig. Es empfiehlt sich, bereits am Anfang ein konkretes Datum für den Entscheidungstag mit dem Patienten zu vereinbaren (mögliche Behandlungsänderung). Für die meisten Antidepressiva ist eine (nicht zu langsame) schrittweise Aufdosierung bis zur Zieldosis erforderlich. Bei selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) kann man häufig unmittelbar mit der Zieldosis starten.

Von einem Wirkstoffwechsel wird abgeraten. Kontrollierte Studien zeigen, dass diese Strategie (angesichts der Ähnlichkeit aller Antidepressiva) keinen Effekt verspricht und nicht wirksamer ist, als lediglich die Einnahme des unwirksamen Antidepressivums zu verlängern (2, 16). Besser geeignet sind folgende Möglichkeiten: ▲ Serumspiegelbestimmung im Blut: Für fast alle Antide-
pressiva wird ein Serumspiegelbereich empfohlen, bei dem ein antidepressiver Effekt zu erwarten ist (15, 17). Wenn ein Antidepressivum in der Standarddosis nicht wirkt, sollte ein Talspiegel bestimmt und gegebenenfalls die Dosis angepasst werden (therapeutisches Drug-Monitoring, TDM). ▲ Kombination mit anderem Antidepressivum: Eine positive Verstärkung des antidepressiven Effekts wurde nur für die Kombination von Wiederaufnahmehemmern (SSRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer [SNRI], trizyklische Antidepressiva [TZA]; vgl. Tabelle) mit präsynaptischen Alpha-2-Autorezeptor-Blockern (Mirtazapin, Mianserin oder Trazodon) bewiesen. Andere Kombinationen können sogar schädlich sein (Serotoninsyndrom). Für die Kombination dreier Antidepressiva liegt keine Evidenz vor. ▲ Aufdosierung: Für einige Antidepressiva (TZA, Tranylcypromin) ist eine positive Dosis-Wirkungs-Korrelation beschrieben (18). Hier lässt sich die Dosis unter Monitoring der Nebenwirkungen erhöhen, falls die Standarddosis nicht effektiv war. Bei SSRI sollte keine Dosiserhöhung erfolgen (kein klinischer Effekt). ▲ Augmentation mit Lithium: Mit einer Augmentation lässt sich ein antidepressiver Effekt durch eine weitere Substanz verstärken, die in Monotherapie nicht antidepressiv wirkt. Davor sollte der Serumspiegel des Antidepressivums im therapeutischen Bereich liegen. Eine Lithiumaugmentation ist eine effektive antidepressive Behandlungsstrategie (19), die anders wirkt als Antidepressiva. Lithium sollte man mit einer Serumkonzentration von 0,6 bis 0,9 mmol/l etablieren (regelmässiges Labor). Absolute Kontraindikation ist eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz. Lithium

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wirkt auch als einziges Psychopharmakon antisuizidal (20). Eine Lithiumbehandlung sollten nur erfahrene Ärzte vornehmen.

Nach jedem Schritt zur Anpassung der antidepressiven Phar-

makotherapie muss wieder ein mehrwöchiger Wirklatenz-

zeitraum eingehalten werden, bevor man den klinischen Ef-

fekt beurteilt. Nach Remission der depressiven Symptomatik

sollte man die Medikation für 6 Monate als Erhaltungsthe-

rapie fortführen. Bei rezidivierenden Verläufen ist eine zeit-

lich unbefristete Rezidivprophylaxe möglich. Die Überwei-

sung an einen psychiatrischen Kollegen ist indiziert bei

schweren oder wahnhaften Depressionen, komplizierten/

therapieresistenten Verläufen, Suizidalität (ggf. sofortige sta-

tionäre Einweisung), Unsicherheit in der Diagnose oder psy-

chiatrischer Komorbidität (21).

Dr. med. Erika Valle, Prof. Dr. med. Tom Bschor Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden D-01307 Dresden
Interessenlage: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte deklariert.
Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 5/2021. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autoren.

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