Transkript
PANKREAS – UPDATE
Frühe orale Ernährung nach Pankreaseingriffen
Erfahrungen und Einstellungen von Betroffenen und Gesundheitsfachpersonen
Katja Uhlmann, Rachel Strahm, Undine Lehmann, Kai-Uwe Schmitt
Foto: zVg
Eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost wird nach Pankreaseingriffen empfohlen (1, 2). Wie Betroffene und Gesundheitsfachpersonen die orale Ernährung postoperativ erleben und wodurch diese beeinflusst wird, dazu fehlen Erkenntnisse. Ziel der Arbeit war es, Erfahrungen mit der oralen Ernährung postoperativ und die Einstellungen zu einer frühen oralen Ernährung mit normaler Kost nach Pankreaseingriffen zu erfassen.
Katja Uhlmann Rachel Strahm Undine Lehmann
Foto: zVg
Foto: zVg
Eine schnelle und komplikationslose Genesung nach einem operativen Eingriff durch Reduktion des perioperativen Stresses ist Ziel der Konzepte «fast track surgery» oder «enhanced recovery after surgery» (ERAS) (3). Für Pankreaseingriffe, welche mit 30 bis 50 Prozent eine hohe Morbiditätsrate aufweisen, zeigten sich eine verkürzte Spitalaufenthaltsdauer, eine geringe Inzidenz von Gastroparesen sowie gesamthaft eine geringere Rate an postoperativen Komplikationen durch Anwendung des ERAS-Konzepts (4–6). Hingegen konnte keine Verbesserung in Bezug auf die Inzidenz von Pankreasfisteln, Wundinfektionen, Rehospitalisation und Mortalität festgestellt werden (4,5). Das ERAS-Konzept beinhaltet eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost, diese wird nach einem Pankreaseingriff als sicher erachtet und empfohlen (1, 2). Im Austausch mit mehreren Ernährungsfachpersonen zeigte sich, dass die Umsetzung einer frühen oralen Ernährung mit normaler Kost nach Pankreaseingriffen nicht der gängigen Praxis in der Schweiz entspricht. Untersuchungen zu Erfahrungen von Betroffenen nach Pankreasresektion unter Anwendung von ERAS zeigten zudem, dass sich Betroffene gut auf die Operation vorbereitet fühlten und die eigene aktive Rolle in der Rehabilitationsphase schätzten (7). Das verdeutlicht den potenziellen subjektiven Patientennutzen. Allerdings fehlen Erkenntnisse darüber wie Betroffene die orale Ernährung postoperativ erleben und wodurch diese beeinflusst wird. Das ist relevant, da es sich oft um Patientinnen und Patienten mit Tumorerkrankungen mit bestehender Inappetenz und einem Gewichtsverlust handelt (8). Zudem ist die Einstellung von Gesundheitsfachpersonen zu einer frühen oralen Ernährung postoperativ relevant, da die Umsetzung des ERAS-Konzepts eine interprofessionell gut abgestimmte Zusammenarbeit erfordert und das Bewusstsein, die Einstellung und die Beden-
ken von Gesundheitsfachpersonen eine wichtige Rolle bei der Implementierung von Evidenz in die Praxis spielen (9, 10).
Methode
Es wurde ein qualitatives Forschungsdesign gewählt, welches eine offene Herangehensweise erlaubt, um die Erfahrungen von Betroffenen und Gesundheitsfachpersonen zu erheben (11). Für die qualitative Arbeit wurden Betroffene und Gesundheitsfachpersonen (Chirurginnen und Chirurgen, Pflegefachpersonen, Ernährungsfachpersonen) aus verschiedenen Deutschschweizer Spitälern rekrutiert. Die
Tabelle 1 :
Einschlusskriterien für alle Teilnehmenden, zusätzlich spezifiziert nach Betroffenen und Gesundheitsfachpersonen
Einschlusskriterien
Allgemein
• > 18 Jahre • ausreichende Deutsch-
kenntnisse
Betroffene
• Pankreaskopf- oder totale Pankreasresektion in den letzten 12 Monaten
Gesundheitsfachpersonen
• Chirurginnen und Chirurgen, Pflegefachpersonen und Ernährungsfachpersonen (abgeschlossene Ausbildung)
• Erfahrung in der Betreuung von Betroffenen nach Pankreasresektion
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Tabelle 2:
Verteilung nach Geschlecht, Erfahrung mit dem Prozedere bei oraler Ernährung postoperativ und Interviewform nach Teilnehmendengruppe (n = 20)
Erfahrung mit der
oralen Ernährung
Geschlecht
Interviewform
postoperativ
Frühe normale Kost
langsam
weiblich
männlich
Chirurgen (n = 3)
2 1 0 3 1 Einzel-/ 1 Zweierinterview
Pflegefachpersonen (n = 5) 3 2 5 0 5 Einzelinterviews
Ernährungsfachpersonen (n = 5)
1
4
5
0 1 Fokusgruppeninterview
Betroffene (n = 7)
3 4 1 6 7 Einzelinterviews
Einschlusskriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. In den Spitälern wurden unterschiedliche Prozedere beim Aufbau der oralen Ernährung postoperativ angewendet, was der gängigen Praxis in der Schweiz entspricht. Im Rahmen dieser Arbeit wurde, basierend auf der Literatur, eine normale Kost ohne Einschränkungen innerhalb von 1 bis 3 Tagen postoperativ als frühe orale Ernährung definiert (1). Längere Kostaufbauprozedere wurden als langsame Ernährung postoperativ definiert. Bei der Rekrutierung von Betroffenen und Gesundheitsfachpersonen wurde darauf geachtet, dass sowohl Teilnehmende mit Erfahrungen zu einer langsamen oralen als auch frühen oralen Ernährung postoperativ angefragt wurden, das für eine möglichst umfassende Sichtweise. Die Interviews erfolgten, basierend auf einem semistrukturierten Interviewleitfaden, mit Stimulusfragen sowie konkrete Nach- und Aufrechterhaltungsfragen (12). Der Interviewleitfaden wurde für jede Profession und die Betroffenen angepasst, und von einer Person aus der jeweiligen Profession auf Verständlichkeit geprüft. Weiter wurde mit zwei Betroffenen ein Pretest durchgeführt, welcher anschliessend in die Auswertung miteinbezogen wurde, da nur formale Änderungen am Interviewleitfaden vorgenommen werden mussten. Die Datenerhebung erfolgte zwischen Juni 2019 und Januar 2020 und wurde von zwei Mitarbeiterinnen der Berner Fachhochschule durchgeführt. Betroffene wurden einzeln interviewt und konnten den Durchführungsort frei wählen. In Abhängigkeit des Arbeitsorts bzw. der Arbeitszeiten wurden mit den Gesundheitsfachpersonen Fokusgruppen- oder Einzelinterviews durchgeführt. Die Interviewformen sind in Tabelle 2 ersichtlich. Die Interviews mit den Gesundheitsfachpersonen wurden an der Berner Fachhochschule oder am Arbeitsplatz geführt.
Die Auswertung ist detailliert in der Online-Ausgabe beschrieben.
Ergebnisse
Teilnehmende 7 Betroffene und 13 Gesundheitsfachpersonen konnten interviewt werden. Der Altersmedian der Betroffenen lag bei 71 Jahren (47–72 Jahre). Bei der Mehrheit der Betroffenen (n = 6) stellte eine Tumorerkrankung die Indikation für den Eingriff dar. Das Verhältnis zwischen Pankreaskopf- und totaler Resektion war ausgeglichen (n = 3 bzw. n = 4). Weitere Angaben der Teilnehmenden sind der Tabelle 2 zu entnehmen.
Einflüsse auf die postoperative orale Ernährung nach Pankreasresektion
Patientenfaktoren, Umgebungsfaktoren und der postoperative Verlauf konnten als Einflüsse auf die orale Ernährung nach Teil- oder totaler Pankreasresektion identifiziert werden und wurden von Betroffenen sowie Gesundheitsfachpersonen genannt. Patientenfaktoren, welche einen Einfluss auf die postoperative orale Ernährung haben, sind das Vertrauen in das Behandlungsteam, geringe Motivation oder Freude am Essen sowie Überforderung, Druck oder Angst vor gastrointestinalen Beschwerden. Weiter können persönliche Annahmen und Erfahrungen bezüglich Ernährung und Krankheit die postoperative Ernährung beeinflussen. Die Auswirkungen der Patientenfaktoren auf die orale Ernährung postoperativ waren individuell sehr verschieden: «Also, es gibt Patienten, die kommen nach oben [auf die Station] und möchten schon am liebsten ein Schnitzel essen oder so. Und es gibt auch Patienten, die überhaupt keinen Appetit haben.» (Pflegefachperson 1, 07:23) Als weiterer Punkt wurden Umgebungsfaktoren genannt. Die Gegebenheiten im Spital bezüglich Essumgebung, Essenszeit, Menübestellung und Kostform sowie die Qualität der Speisen wurden als Einfluss-
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Frühe orale Ernährung
Bedenken
• Verträglichkeit • Komplikationen mit höherem Pflegeaufwand und höheren Kosten • Evidenz und Relevanz • Überforderung und Umsetzung
der Betroffenen
Chancen
• Förderung der Patientenautonomie • keine Einschränkung der
Ernährungsinterventionen durch Kostform • Steigerung des Genusses am Essen, der Motivation und der Zufriedenheit der Betroffenen • Reduktion des Kostformenkatalogs, des Pflegeaufwands und der Spitalkosten
Abbildung 1: Einstellungen zu einer frühen oralen Ernährung nach Pankreasresektion
faktoren genannt. So könne beispielsweise die Kostform die Lebensmittelauswahl und die Ernährungsinterventionen einschränken. «Ich hätte einmal ein Gipfeli [Croissant] gewollt […] und das habe ich danach noch nicht erhalten.» (Patient 3, 24:10) Weiter beeinflussen Ernährungsfachpersonen mit ihren Empfehlungen die Lebensmittelauswahl und somit die postoperative orale Ernährung ebenso wie Angehörige mit ihren Erfahrungen und Ansichten. Als dritter Einflussfaktor wurde der postoperative Verlauf identifiziert. Der Allgemeinzustand und Komplikationen können die orale Ernährung postoperativ negativ beeinflussen. Ferner können Blutzuckerwerte Betroffene verunsichern, so dass sie die Lebensmittelauswahl einschränken. Eine lange Phase ohne orale Ernährung führe zudem dazu, dass die Betroffenen mit der Wiedereinführung der oralen Ernährung vorsichtiger seien. Weiter wurde die gastrointestinale Verträglichkeit als Einflussfaktor erwähnt. Der Einfluss der Wiedereinführung der oralen Ernährung auf die gastrointestinale Verträglichkeit ist jedoch unklar, weshalb auch die Art und das Ausmass der Operation sowie die Medikation, insbesondere Somatostatin-Analoga, als Einflussfaktoren genannt wurden. «Das ist schwierig zu unterscheiden, ob es gastrointestinale Beschwerden sind wegen des Kostaufbaus oder wegen der ganzen Operation.» (Pflegefachperson 4, 11:29)
Einstellungen zu einer frühen oralen Ernährung nach Pankreasresektion
Als Chance für eine frühe orale Ernährung postoperativ wurde sowohl von Betroffenen als auch von Gesundheitsfachpersonen die Förderung der Patientenautonomie erwähnt. Vorlieben und Abneigungen bezüglich Essen könnten postoperativ berücksichtigt werden, wobei die Betroffenen keine Einschränkung durch eine vorgegebene Kostform haben und auch die Ernährungsinterventionen nicht eingeschränkt werden. «Ja, und vor allem, man kann auch das Menü essen,
welches man eigentlich wollte, oder? Nicht vorgeschrieben wird, was man essen muss. Das war das Schöne.» (Patient 6, 3:32) Von Gesundheitsfachpersonen wurde angenommen, dass das bei Betroffenen zu einer Steigerung der Motivation, der Zufriedenheit und des Genusses beim Essen führt. Weiter wird durch eine normale Kost ohne Einschränkung in der Konsistenz oder durch unterschiedliche Verträglichkeitsstufen Normalität vermittelt. Zudem vermuteten Gesundheitsfachpersonen, dass es durch eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost zu einer Reduktion des Kostformenkatalogs, des Pflegeaufwands, zu einer kürzeren Spitalaufenthaltsdauer und somit zu einer Reduktion der Spitalkosten kommen könnte. In Abbildung 1 sind die Chancen und Bedenken in Bezug auf eine frühe orale Ernährung nach Pankreasresektion dargestellt. Bedenken gegenüber einem frühen oralen Kostaufbau wurden von Gesundheitsfachpersonen ebenfalls geäussert. Einige Gesundheitsfachpersonen befürchteten, dass durch eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost zusätzliche gastrointestinale Beschwerden und Komplikationen auftreten könnten. Das könnte zu einem höheren Pflegeaufwand und höheren Kosten führen. Angemerkt wurde aber auch, dass die Evidenzlage zu ERAS-Konzepten bei Pankreasresektionen nicht ausreichend sei. Von chirurgischer Seite wurden die Umsetzbarkeit bei allen Betroffenen und die Relevanz des frühen oralen Kostaufbaus infrage gestellt. Chirurgen und Ernährungsfachpersonen waren sich einig, dass sich eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost besonders bei Betroffenen mit hohem Aspirationsrisiko und einer schlechten Selbsteinschätzung bezüglich Essensmenge und Völlegefühl negativ auswirken könnte. Pflegefachpersonen wie auch Ernährungsfachpersonen befürchteten eine Überforderung der Betroffenen, wenn diese bereits am ersten postoperativen Tag selbstständig das Essen auswählen sollen. Das könne allenfalls zu einer einseitigen Ernährung, einer ungenügenden Energieaufnahme oder gar einem noch langsameren Kostaufbau führen. «Kann es zum Teil auch eine Überforderung darstellen
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beim Patient. Also 1. Tag, […] sind so viele Sachen, die irgendwie auf sie einwirken, dass ich so die Erfahrung mache, die Patienten sind auch froh, wenn man ihnen ein wenig Leitplanke gibt, was vielleicht jetzt auch gut wäre, aber diese nicht zu strikt sind.» (Ernährungsfachperson 4, 51:22) Alle Betroffenen äusserten, dass sie trotz freier Menüwahl aufgrund von fehlendem Hungergefühl, Inappetenz, schlechter Verträglichkeit und Schmerzen wenig gegessen hätten. Zudem stand die Ernährung postoperativ für die Betroffenen häufig nicht im Vordergrund.
Diskussion
Die Ergebnisse der Arbeit zeigen die Vielzahl an Faktoren auf, die einen Einfluss auf die postoperative orale Ernährung nach Pankreaseingriffen haben. Die Umgebungs- und Patientenfaktoren treffen dabei nicht nur spezifisch auf Betroffene nach Pankreasresektion zu. Die Spitalumgebung, Essenszeiten, das unflexible Menübestellsystem, aber auch Assoziationen zu Lebensmitteln und das Vertrauen in das Behandlungsteam werden als Faktoren beschrieben, die einen Einfluss auf die Ernährung bei hospitalisierten Patientinnen und Patienten oder nach viszeralchirurgischen Eingriffen haben (15, 16). Bei der Entscheidung zum Prozedere der oralen Ernährung postoperativ sollte berücksichtigt werden, dass Betroffene bei längerem Zuwarten der Wiedereinführung vorsichtiger agieren. Das wurde von den Ernährungsfachpersonen erwähnt und zeigte sich ebenfalls bei einer qualitativen Befragung von stationären Patientinnen und Patienten, die nach längerer Zeit ohne orale Ernährung Angst bei der Wiedereinführung und reduzierten Appetit äusserten (17). Hinzu kommt, dass die orale Ernährung den Betroffenen Normalität vermittelt und zu einer Steigerung der Motivation, der Zufriedenheit sowie des Genusses beim Essen führen kann. Insbesondere die Patientenautonomie wurde als po sitiver Aspekt einer frühen oralen Ernährung postoperativ hervorgehoben. Galli et al. (2015) konnten ebenfalls aufzeigen, dass Patientinnen und Patienten nach Pankreaseingriffen die eigene aktive Rolle schätzten (7). Da Angehörige und Annahmen der Betroffenen zur Ernährung und Krankheit als mögliche Einflussfaktoren identifiziert wurden, könnte eine Sensibilisierung von Betroffenen und deren Angehörigen die frühe orale Ernährung unterstützen. Andere qualitative Befragungen zu ERAS bei kolorektalen Eingriffen heben hervor, dass Patientinnen und Patienten Informationen zu Ernährung schätzten (18). Ferner könnten Informationen einer Überforderung der Betroffenen entgegenwirken, welche Pflege- und Ernährungsfachpersonen als Bedenken bei einer frühen oralen Ernährung mit normaler Kost geäussert haben. Eine frühe orale Ernährung mit normaler Kost wird als sicher erachtet und empfohlen, dennoch ist die Evidenz der Empfehlung moderat (1, 2). Um mehr Erkenntnisse zur Evidenz einer frühen oralen Ernäh-
rung nach Pankreaseingriffen zu erhalten, benötigt es insbesondere prospektive Studien von ERAS-Konzepten bei Pankreaseingriffen (4, 5). Auch benötigt eine Implementation einer frühen oralen Ernährung mit normaler Kost eine weiterführende Analyse von Promotoren und Barrieren für die Einführung, um weitere strukturelle und organisatorische Aspekte einzubeziehen.
Limitationen und Stärken der vorliegenden Arbeit
Während die Geschlechterverteilung bei den teilnehmenden Gesundheitsfachpersonen die Berufspraxis widerspiegelt, liegt bei den teilnehmenden Betroffenen insofern ein Ungleichgewicht vor, da die Inzidenz für ein Pankreaskarzinom unter den Geschlechtern gleichmässig verteilt ist (19–21). Ein Einfluss der ungleichen Geschlechterverteilung auf die Ergebnisse kann nicht ausgeschlossen werden. Zudem könnte der Befragungszeitraum bei Betroffenen von bis zu einem Jahr nach Pankreasresektion zu einer veränderten Wahrnehmung der oralen Ernährung postoperativ geführt haben. Ferner hätten durch Fokusgruppeninterviews bei allen Gesundheitsfachpersonen und einer höheren Anzahl Teilnehmenden möglicherweise weitere Erkenntnisse gewonnen werden können. Durch den Einbezug von Betroffenen und in der Praxis involvierten Gesundheitsfachpersonen konnte die orale Ernährung nach Pankreasresektion aus verschiedenen Perspektiven erfasst werden. Als eine weitere Stärke der Arbeit kann die unabhängige Analyse der Interviews durch zwei Mitarbeiterinnen angesehen werden.
Schlussfolgerung
Die vorliegende Arbeit untersuchte, wie Betroffene und Gesundheitsfachpersonen die orale Ernährung postoperativ nach Pankreaseingriffen erleben. Umgebungsfaktoren, Patientenfaktoren und der postoperative Verlauf haben einen relevanten Einfluss auf die orale Ernährung nach Pankreaseingriffen. Zudem wird eine frühzeitige orale Ernährung mit normaler Kost als positiv in Bezug auf die Patientenautonomie angesehen. Jedoch bestehen Bedenken insbesondere in Bezug auf eine Überforderung der Betroffenen und die Evidenzlage.
Korrespondenzadresse: Katja Uhlmann, cand. MSc1, Rachel Strahm, BSc,2, Dr. Undine Lehmann1, Prof. Dr. Kai-Uwe Schmitt2 1 Berner Fachhochschule, Departement Gesundheit,
3008 Bern, Schweiz, katja.uhlmann@bfh.ch., / undine.lehmann@bfh.ch 2 Akademie Praxis-Partnerschaft Insel Gruppe und Berner
Fachhochschule, 3008 Bern, Schweiz, rachel.strahm@bfh.ch / kai-uwe.schmitt@bfh.ch Interessenkonflikte: Keine. Referenzen in der Onlineversion des Beitrags unter www.rosenfluh.ch/ernaehrungsmedizin-2021-04
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