FORTBILDUNG
Chronische Herzinsuffizienz
Neue Therapieoptionen und aktuelle Empfehlungen

Die chronische Herzinsuffizienz zählt zu den häufigsten internistischen Erkrankungen. In Europa sind hiervon rund 15 Millionen Menschen betroffen. Was die medikamentösen Therapiemöglichkeiten angeht, hat es in diesem Jahr einige Neuerungen gegeben, die im folgenden Beitrag vorgestellt werden sollen.
JOHANNES SCHWAB, JOHANNES BILGER UND MATTHIAS PAUSCHINGER
Die geschätzte Prävalenz der Herzinsuffizienz (HI) beträgt 2 bis 5 Prozent im Alter zwischen 65 und 75 Jahren und steigt auf 10 bis 20 Prozent bei den über 80-Jährigen an. Das mittlere Alter der Patienten mit Herzinsuffizienz liegt bei etwa 74 Jahren (1–5). Sie ist definiert als eine krankhafte Unfähigkeit des Herzens, ein ausreichendes Herzzeitvolumen zu fördern, das die Organe und die Gewebe des Körpers adäquat versorgt. Man unterscheidet primär zwischen einer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Pumpfunktion (HF-REF) und erhaltener systolischer Pumpfunktion (HF-PEF), die auch als diastolische Herzinsuffizienz bezeichnet wird. Die Prävalenz der diastolischen Herzinsuffizienz ist ebenso altersabhängig und nimmt von 15 Prozent bei den unter 50-Jährigen auf über 50 Prozent bei den über 70-Jährigen zu (6). Die Prognose der chronischen Herzinsuffizienz ist schlecht. So sterben rund 50 Prozent der Patienten innerhalb von vier Jahren, allerdings mehr als 50 Prozent mit schwerer Herzinsuffizienz innerhalb eines Jahres. Ist die Herzinsuffizienz symptomatisch, mit Hospitalisierung in der Folge, ist die Prognose der diastolischen HI vergleichbar schlecht wie bei der systolischen HI (7, 8).
Merksätze
❖ Die zusätzliche Gabe von Ivabradin bei Patienten ab NYHAKlasse II fu¨hrt zur Reduktion von kardiovaskulärer Mortalität oder Hospitalisierung.
❖ Durch Eisensubstitution lassen sich die NYHA-Klasse einer Herzinsuffizienz verbessern und die Gehstrecke verlängern.

Entstehung der Herzinsuffizienz Ätiologisch liegen einer Herzinsuffizienz eine Vielzahl von Erkrankungen zugrunde, zum Beispiel eine gestörte Durchblutung des Herzens (koronare Herzerkrankung), eine Hochdruckerkrankung, Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathien), Erkrankungen der Herzklappen sowie Herzrhythmusstörungen. Letztlich verursachen sie eine myokardiale Funktionsstörung im Sinne eines «ventrikulären Remodelings», wie zum Beispiel zunehmende Fibrosierung mit erhöhter Wandsteifigkeit des Herzmuskels, die zu einer weiteren Verschlechterung der HI führt. Die Hauptursache der diastolischen HI (HF-PEF) ist die linksventrikuläre Hypertrophie als Folge einer langjährigen arteriellen Hypertonie oder einer Aortenklappenstenose.
Therapieoptionen Gemäss den Leitlinien der europäischen und amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften besteht im Wesentlichen ein Konsens bei den Eckpfeilern der medikamentösen Therapie einer systolischen HI, die aus ACE-Hemmern beziehungsweise AT1-Rezeptorblockern (ARB), Betablockern und einem Aldosteronantagonisten besteht, falls keine relevanten Kontraindikationen vorliegen (9). Körperliches (Ausdauer-) Training – idealerweise in kontrollierter Form – sowie entsprechende Änderungen des Lebensstils stellen ebenfalls einen wichtigen und evidenzbasierten Eckpfeiler der Therapie, auch bei höheren NYHA-Stadien, gemäss den Leitlinien dar.
Aldosteronantagonisten bereits ab NYHA II Neu in der Therapie der Herzinsuffizienz ist seit Mai 2012 nach den «ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012» der Beginn der Therapie mit einem Aldosteronantagonisten bereits im NYHA-Stadium II (1, 10). In den ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2008 war dies noch dem NYHA-Stadium III vorbehalten. So liess sich mit Eplerenon in der EMPHASIS-HF-Studie bei Patienten mit geringer Herzinsuffizienzsymptomatik (NYHA II) und einer LV-EF ≤ 30 Prozent gegenüber Plazebo eine relative Risikoreduktion des kombinierten primären Endpunktes (kardiovaskuläre Mortalität oder Hospitalisierung) um 27 Prozent erreichen. Alle Patienten erhielten die leitliniengerechte Basistherapie mit einem ACE-Hemmer, ARB oder beidem und einem Betablocker (10).
Ivabradin Eine weitere neue Ergänzung stellt der Einsatz von Ivabradin in der Stufentherapie der Herzinsuffizienz dar (vgl. Abbildung).

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FORTBILDUNG

NYHA I

NYHA II

NYHA III

Devicetherapien 3

NYHA IV

Observation of Heart Failure Treatment) deuten darauf hin, dass die zusätzliche Gabe von Aliskiren zu Betablockern und

Digitalisglykoside Ivabradin2 Aldosteronantagonisten

ACE-Hemmern oder ARB einen positiven Effekt in der HI-Therapie erzielt (17, 18). Hier werden sicher die Ergebnisse der ATMOSPHERE-Studie weiteren Aufschluss

Betablocker/ICD 1

geben (19). Ein neues Konzept in der

Diuretika ACE-Hemmer/ARB Diät, körperliches Training

HI-Therapie stellt auch der mögliche Einsatz von Angiotensinrezeptorblockern in Kombination mit einem Neprilysininhibitor (ARNI) dar. Neprilysin beeinflusst

1I CD bei ≤ 35%, QRS-Dauer < 120 ms 2E F 35%, Sinusrhythmus, HF ≥ 70 bpm 3N YHA II: EF ≤ 30%, QRS-Dauer ≥ 130 ms, LBBB oder EF ≤ 30%, QRS-Dauer ≥ 150 ms, Non-LBBB bzw. NYHA III: EF ≤ 35%, QRS-Dauer ≥ 120 ms, LBBB oder EF ≤ 35%, QRS-Dauer ≥ 150 ms, Non-LBBB Abbildung: Stufentherapie der Herzinsuffizienz (nach ESC-Leitlinien 2012) das Bradykininsystem und führt in Kombination mit Valsartan zu einer Vasodilatation, zu einer Hemmung der Renin-Angiotensin-Aldosteron- sowie Sympathikusaktivität. Hieraus resultiert ein positiver Effekt auf die kardiale Fibrose und den Rationaler Hintergrund ist die Tatsache, dass eine erhöhte arteriellen Hypertonus ohne derzeit bekannte relevante Herzfrequenz ein erhöhtes Mortalitätsrisiko darstellt (11, 12). Nebenwirkungen (20). Diesbezüglich wurde am ESC 2012 So sollen die Patienten, die weiterhin nach Gabe von ACE- die Paramount-Studie mit einem Inhibitor von AT1 und Hemmern, ARB, Betablockern und Aldosteronantagonisten Neprilysin vorgestellt. So wurde LCZ696 bei 308 Patienten der NYHA-Klasse II bis IV angehören und zudem eine LV-EF mit HI und erhaltener Ejektionsfraktion im Vergleich zu ≤ 35 Prozent und bei Sinusrhythmus (SR) eine Herzfrequenz Valsartan untersucht. Es verbesserten sich die NYHA-Klasse (HF) ≥ 70 bpm aufweisen, additiv eine zusätzliche effektive sowie Parameter der diastolischen Dysfunktion (NT pro- HF-Senkung mittels Ivabradin erhalten (1). Im klinischen BNP und Volumen des linken Vorhofes). Die Ergebnisse von Alltag wird eine adäquate HF-Senkung mittels Betablockern Endpunktstudien bezüglich LCZ696 bei Patienten mit systo- oft durch das Auftreten einer klinisch relevanten Hypotonie lischer HI und bei arterieller Hypertonie stehen noch aus. limitiert. Hier vermag Ivabradin durch eine Verlangsamung der Aktionspotenziale am Sinusknoten positiv im Sinne einer Eisensubstitution selektiven HF-Senkung einzuwirken. In der SHIFT-Studie Ein weiterer interessanter Ansatz in der HI-Therapie stellt (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor die Eisensubstitution dar. Gemäss mehreren Studien nimmt Ivabradine Trial) zeigte sich eine relative Risikoreduktion sowohl die Anämieprävalenz mit der NYHA-Klasse als des kombinierten primären Endpunktes (kardiovaskuläre auch die Mortalität bei zunehmender Anämie signifikant Mortalität oder Hospitalisierung) gegenüber Plazebo um zu (21–24). Anker et al. konnten 2009 bei 459 Patienten 18 Prozent. Nur 26 Prozent der Patienten erhielten aufgrund mit einer LV-EF ≤ 40 Prozent und einer NYHA II bezie- von Nebenwirkungen die angestrebte Zieldosis eines Betab- hungsweise einer LV-EF ≤ 45 Prozent und einer NYHA III lockers (13, 14). Das unterstreicht die klinische Bedeutsam- nach 24-wöchiger intravenöser Eisensubstitution eine Ver- keit dieser Kombination von Betablocker und Ivabradin. besserung in der NYHA-Klasse nachweisen. Weiterhin wurde Symptomatische Bradykardien fanden sich in der Ivabradin- die Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest um 60 m verlängert gruppe zu 5 Prozent im Vergleich zu 1 Prozent in der Plaze- mit somit objektivierbarer Zunahme der Leistungsfähigkeit bogruppe. beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität (KCCQ- Score) (25, 26). Diese Erkenntnis fand 2011 in den Leitlinien Digitalisglykoside der australischen und neuseeländischen kardiologischen Der Einsatz von Digoxin oder anderen Digitalisglykosiden Gesellschaften erstmals ihre Berücksichtigung (27). kann zwar bei Patienten mit SR, symptomatischer HI und einer LV-EF ≤ 45 Prozent gerechtfertigt sein, führt allerdings Therapie bei diastolischer Herzinsuffizienz gemäss der Studienlage zu keiner relativen Risikoreduktion Im Vergleich zu der optimierten leitliniengerechten Therapie der Mortalität, sondern nur zu einer relativen Risiko- der systolischen HI folgt die Pharmakotherapie der diasto- reduktion der Rehospitalisierung um 28 Prozent. Darüber lischen HI weitgehend empirischen Gesichtspunkten (6). Bis hinaus kann Digoxin atriale beziehungsweise ventrikuläre jetzt gibt es keine eindeutigen Daten, die zu einer Reduktion Arrhythmien gerade bei klinisch häufig nachweisbarer der Morbidität oder Mortalität führen. Dies gilt sowohl für die Hypokaliämie im Rahmen einer forcierten Diurese bei HI ACE-Hemmer (PEP-CHF-Studie) und die ARB (CHARM- auslösen (1). Preserved-Studie, I-PRESERVE-Studie) als auch für die Beta- blocker (SENIORS-Studie, OPTIMIZE-HF-Studie) (28–32). Renininhibitoren Nur der Einsatz der Kalziumantagonisten hatte in kleinen Der Stellenwert der Renininhibitoren, die sowohl Angio- Studien bei der hypertrophen Kardiomyopathie eine Verbes- tensin I, Angiotensin II als auch die Plasma-Renin-Aktivität serung der diastolischen Funktion gezeigt. Der Stellenwert hemmen, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht ein- der Aldosteronantagonisten zur Fibrosereduktion wird zur- deutig geklärt (15, 16). Erste Studienergebnisse (Aliskiren zeit noch in laufenden Studien untersucht (Aldo-DHF-Studie 252 ARS MEDICI 5 ■ 2013 FORTBILDUNG und TOPCAT-Studie). Die Resultate der Studie Aldo-DHF (Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure) wurden am ESC-Kongress 2012 Ende August in München vorgestellt. Mit Spironolacton in einer Dosis von 25 mg pro Tag zeigte sich nach einem Jahr zwar keine Änderung der Belastbarkeit (VO2max) beziehungsweise der Lebensqualität, aber eine statistisch signifikante Verbesserung der diastolischen Herzfunktion. Spironolacton induzierte ein reverses Remodeling und bewirkte somit einen Rückgang der linksventrikulären Hypertrophie. Der Blutdruck sank signifikant, das Plasma-NTproBNP ging zurück. Die Resultate der TOPCAT-Studie (mit klinischen Endpunkten) werden für 2013 erwartet. nachweisbaren sekundären Mitralklappeninsuffizienz. Nach den neuen ESC-Guidelines ist der Einsatz eines CRT-Systems, ergänzend zum ICD (CRT-D), bei Patienten mit Sinusrhyth- mus, NYHA ≥ II, LV-EF ≤ 30 Prozent, QRS-Dauer ≥ 130 ms, linksschenkelblockartig konfigurierter QRS-Morphologie und optimaler leitliniengerechter Pharmakotherapie indiziert (Klasse IA). Bei Patienten mit einer nicht linksschenkelblock- artig konfigurierten QRS-Morphologie wird eine QRS- Dauer ≥ 150 ms gefordert (Klasse II aA) (1, 37). Zusammen- fassend stellt die Therapie der chronischen HI trotz erhebli- cher Fortschritte gerade in der Pharmakotherapie der letzten Jahre auch weiterhin eine grosse Herausforderung für die Zukunft dar. ❖ Nicht medikamentöse Therapieoptionen Der Einsatz der Devicetherapie bei der chronischen HI dient zum einen der Prävention und der Therapie lebensbedrohlicher ventrikulärer Herzrhythmusstörungen mittels implantierbarer Kardioverterdefibrillatoren (ICD) (33–36). Zum anderen wird versucht, durch eine gezielte Schrittmacherimplantation mittels eines biventrikulären Schrittmachers das Kontraktionsverhalten des rechten und linken Ventrikels zu synchronisieren (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT). Das bewirkt letztlich im Langzeitverlauf eine Zunahme der LV-EF sowie eine Verbesserung der häufig Dr. med. Johannes Schwab Medizinische Klinik 8 – Kardiologie Klinikum Nürnberg Süd D-90471 Nürnberg Interessenkonflikte: keine Literatur unter www.arsmedici.ch Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 14/2012. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor. Das Einfügen zusätzlicher Zwischentitel, die Ergänzung der Resultate der Studie Aldo-DHF und die neue Nummerierung der Literatur erfolgte durch die Redaktion ARS MEDICI. BEKANNTMACHUNG Sport bei Gelenkschmerzen? Rheumaliga Schweiz lanciert www.gelenk-schmerzen.ch Dass gerade bei Gelenkproblemen adäquate sportliche Aktivität wichtig wäre, ist in der Bevölkerung noch zu wenig bekannt. Die Rheumaliga Schweiz hat deshalb den Onlinetest «Welcher Sport für meine Gelenke?» entwickelt. Er informiert über die Vorteile sportlicher Aktivität bei Rheuma, den Umgang mit Schmerzen und motiviert dazu, trotz Gelenkproblemen aktiv zu sein. Die Testauswertung liefert konkrete Vorschläge aus 60 Sportarten und berücksichtigt dabei auch den Fitnessgrad, die sportlichen Vorlieben und bestehende Schmerzzonen. Zwölf Fragen ermitteln, welche Sportarten sich für einen bestimmten Typ und dessen Vorlieben besonders eignen. Die ausführliche Auswertung des Onlinetests umfasst neben den empfohlenen und beschriebenen Sportarten allgemeine Trainingsregeln, Tipps zum Umgang mit Schmerzen sowie weiterführende Hinweise. Der Onlinetest erfragt keine Personendaten und verlangt keine Anmeldung. Er wurde von der Rheumaliga Schweiz in Zusammenarbeit mit PD Dr. med. Stéphane Genevay, HUG, und Dr. med. Michael Norberg, CHUV, unter dem Patronat der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes entwickelt und von Novartis Consumer Health Schweiz AG gesponsert. ❖ Quelle: Pressemitteilung der Rheumaliga Schweiz vom 20. Februar 2013. ARS MEDICI 5 ■ 2013 253 FORTBILDUNG Literatur: 1. Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33:1787–1847. 2. 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