Thermische Verletzungen bei Kindern

In der Schweiz ereignen sich zirka 17 000 thermische Verletzungen pro Jahr, rund 30 Prozent davon betreffen Kinder und Jugendliche. Dabei sind Kinder unter 3 Jahren am häufigsten betroffen, und 90 Prozent der Unfälle geschehen im häuslichen Umfeld. Zirka 20 Prozent der Kinder müssen aufgrund der Schwere ihrer Verletzung stationär behandelt werden. In diesem Beitrag werden die wesentlichen Punkte zur Erstversorgung und weiteren Behandlung zusammengefasst.

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Thermische Verletzungen bei Kindern

Schwerpunkt

Während sich Erwachsene eher Verbrennungen zuziehen, machen bei Kindern Verbrühungen 70 Prozent der thermischen Verletzungen aus. Typischerweise ereignen sich die Unfälle durch Herunterziehen oder Ausschütten einer heissen Flüssigkeit von einer erhöhten Ebene auf das Kind. Der Anteil der thermischen Verletzungen infolge von Kindesmisshandlung wird in der Literatur mit 10 Prozent angegeben (1, 2), sodass auf spezifische Verbrennungsmuster und verdächtige Hinweise in der Anamnese zu achten ist.
Einteilung der thermischen Verletzungen
Die Schwere der thermischen Verletzung ist abhängig von der Tiefenausdehnung (Grad 1– 3), dem Ausmass (Prozent der betroffenen Körperoberfläche [VKOF]) und der Lokalisation, wobei die Verletzungen initial in der Ausdehnung oft überschätzt und in der Tiefe (Tabelle) unterschätzt werden. Begleitverletzungen (z. B. ein Inhalationstrauma) können den Schweregrad beeinflussen. Zur Berechnung der VKOF kann die altersabhängige, schematische Bestimmung nach Lund und Browder verwendet werden (Abbildung 1) (3). Deutlich einfacher und schneller kann das Flächenausmass über die Handflächenregel bestimmt werden, wobei die Handfläche inklusive der Finger des verletzten Kindes 1 Prozent der KOF entspricht (Abbildung 2). Oberflächliche Verletzungsareale (Grad I) werden hierbei nicht mitgerechnet. Bei Verletzungen Grad 2a/b ist eine endgültige Zuordnung der Tiefenausdehnung oft erst nach mehreren Tagen möglich. Aus diesem Grund sollte in den ersten Tagen noch keine Prognose bezüglich konservativer Behandlung versus chirurgischer Therapie gegenüber den Eltern abgegeben werden.

Erstversorgung
Sicherung der Vitalfunktionen: Das initiale Assessment bei Eintreffen des Patienten enthält je nach Ausmass und Lokalisation der Verletzung die Evaluation gemäss dem ABCDE-Schema (airway, breathing, circulation, disability, environment/exposure), wobei E im Sinne einer etwaigen Unterkühlung zu beurteilen ist.

Tabelle:
Einteilung der Tiefenausdehnung thermischer Verletzungen

Einteilung Grad 1 (superficial) Grad 2a (superficial partial thickness)
Grad 2b (deep dermal partial thickness)
Grad 3 (full thickness)

Tiefe Epidermis Epidermis/oberflächliche Dermis
Epidermis/tiefere Dermis
Epidermis/ komplette Dermis/ggf. Subkutangewebe

Klinisches Erscheinungsbild
Rötung schmerzhaft
Blasenbildung feuchter, hyperämer (roter) Wundgrund stark schmerzhaft prompte Rekapillarisierung Hautanhangsgebilde intakt Heilung in 10 bis 14 Tagen keine Narbenbildung
Blasenbildung weisslicher, feuchter oder trockener Wundgrund schmerzhaft/schmerzlos gestörte Rekapillarisierung Hautanhangsgebilde partiell vorhanden Heilung in mehreren Wochen Narbenbildung
weiss, trocken schmerzlos Verlust der Hautanhangsgebilde keine Spontanheilung Narbenbildung

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zungen < 10 Prozent VKOF und kurzem Transportweg in die Klinik kann auf einen i.v. Zugang verzichtet werden. Bei grossflächigeren Verletzungen besteht aufgrund der geschädigten Hautbarriere und der konsekutiv erhöhten Evaporation je nach Ausmass der Verletzung ein leicht bis stark erhöhter Flüssigkeitsbedarf, es sollte auf jeden Fall ein i.v. Zugang gelegt werden. Sollte das nicht gelingen, kann auch ein intraossärer Zugang angelegt werden. Lokale Therapie: Die Wundareale sollten, wenn möglich, mit sterilen, nicht haftenden Folien oder Verbänden abgedeckt werden. Region A B C 1 Jahr 8,5% 3,25% 2,5% Anteil KOF nach Alter 5 Jahre 10 Jahre 6,5% 5,5% 4,0% 4,5% 2,75% 3,0% 15 Jahre 4,5% 4,5% 3,25% Abbildung 1: Schematische Darstellung zur Berech nung der verletzten Körperoberfläche (KOF) nach Lund und Browder (7); Zahlenangaben entsprechen der KOF in Prozent, der Anteil der Regionen A, B und C ist altersabhängig. Analgosedierung: Beim Kind hat die Schmerzbehand- lung oberste Priorität, hierzu kann auch ein i. v. Zugang und/oder die Gabe von Opiaten/Sedativa notwendig sein. Peripher wirksame Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Pa- racetamol reichen oft Kühlung wird heutzutage nicht aus. Sollte die An- nicht mehr empfohlen. lage eines i.v. Zugangs nicht möglich sein, kön- nen Analgetika/Sedativa auch intranasal oder rektal ap- pliziert werden. Kühlende Massnahmen: Die Kühlung zum Verhindern des «Nachtiefens» wird heutzutage aufgrund fraglicher Evidenz und der Gefahr für eine Unterkühlung bei Kin- dern nicht mehr empfohlen. Zur Analgesie kann aber bei Verletzungen an den Extremitäten < 5 Prozent KOF die Kühlung mit lauwarmem Leitungswasser über 5 bis 10 Minuten erfolgen. Eis- kübel, Kühlpacks oder Ähnliches sind heutzu- tage obsolet. Bei ther- mischen Verletzungen > 5 Prozent KOF, bei

Verletzungen

Stamm und Kopf sowie

bei Neugeborenen,

Säuglingen und Klein-

kindern ist die Kühlung

aufgrund der Gefahr

einer Hypothermie und

der damit verbundenen

Abbildung 2: Handflächen regel: Die Handfläche mit Fingern entspricht etwa 1 Prozent der Körpero ber

erhöhten Morbidität kontraindiziert (1). Flüssigkeitsmanagement: Bei kleinflächi-

fläche (KOF).

gen thermischen Verlet-

Stationäre Aufnahme

Ab einer Verletzungsausdehnung von > 5 Prozent KOF

(Säuglinge/Kleinkinder) beziehungsweise 10 Prozent KOF

(grössere Kinder) ist in der Regel eine stationäre Auf-

nahme notwendig. Auch bei Verdacht auf Misshandlung

sowie bei schwierigen sozialen Verhältnissen sollte eine

Hospitalisation erfolgen.

Die folgenden Kriterien gelten für eine Verlegung in ein

Verbrennungszentrum für Kinder (Kinderspital Zürich,

CHUV Lausanne):

● Verletzungen Grad 2 > 10 Prozent KOF

● Verletzungen Grad 3

● zirkuläre Verletzungen

● Verletzungen an Gesicht, Händen, Füssen, Genitalien,

grösseren Gelenken

● Inhalationstraumata ● Schädigung durch Strom/Blitzschlag

Abb.

● chemische Verbrennungen und Verätzungen

● zusätzliche wesentliche Begleitverletzungen/Vor-

erkrankungen.

Lokale Therapie bei Grad 1
Thermische Verletzungen Grad 1 entsprechen einem Sonnenbrand ohne Blasenbildung. Eine lokale Therapie mit einer Feuchtigkeitscreme (z. B. Bepanthen® Creme, Ialugen® Creme) sowie gegebenenfalls die Gabe von oralen Analgetika sind hier ausreichend.

Lokale Therapie ab Grad 2a
Débridement: Bei tieferen thermischen Verletzungen ab Grad 2a sollte am Unfalltag ein Débridement mit Abtragen der Blasen und Wundreinigung erfolgen. Das sollte in Analgosedierung durchgeführt werden, um eine weitere Traumatisierung des Kindes zu vermeiden. Die Blasenabtragung ist essenziell zur Beurteilung des Wundgrundes und zur Verhinderung von Wundinfekten, welche sich in der Blasenflüssigkeit bilden können. Die Ausnahme bilden kleine Blasen an den Fingerkuppen sowie an der Handinnenfläche und den Fusssohlen; aufgrund der dickeren Leistenhaut ist hier die Infektgefahr gemindert. Wundauflagen: Wundauflagen, die bei Kindern verwendet werden, sollten schmerzarm zu wechseln sein und länger auf der Wunde verbleiben können, um häufige Verbandswechsel zu vermeiden. Dazu zählen antibakteriell wirksame polymere Wundauflagen, wie zum Beispiel Mepilex Ag® oder PolyMem Silver®. Die Auflage von Mepilex Ag®/Polymem Silver® erfolgt nach dem Débridement. Ein saugfähiger Verband kann mit Auflage von sterilen Kompressen und Schlinggaze (z. B. Kerlix®) angelegt werden. Ein guter Halt muss gewährleistet wer-

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den, hierfür bieten sich abschliessend selbsthaftende Fixierbinden (z. B. Cofix®) und elastische Schlauchverbände (z. B. Tubifast®) an. Werden an die Haut haftende Klebevliese benutzt, soll darauf geachtet werden, dass eine möglichst schmerzfreie Ablösung möglich ist (z. B. Hypafix skin sensitive®). Eine erste klinische Kontrolle erfolgt nach einem Tag. Der Verband soll dann nur gewechselt werden, falls er durchnässt ist. Die nächste Vorstellung erfolgt 2 bis 3 Tage posttraumatisch und anschliessend alle 5 Tage zum Verbandswechsel bis zur vollständigen Epithelialisierung der Wunde. Als Alternative zu Wundauflagen wie Mepilex Ag® bietet sich bei zweitgradigen Verletzungen die Auflage von Suprathel® an, einem synthetischen Hautersatz aus Polymilchsäure-Copolymer, welcher auf der Wundfläche bis zur vollständigen Epithelialisierung verbleibt. Somit gestalten sich die Verbandswechsel für die Patienten weniger traumatisch, da jeweils nur der äussere Verband in Abständen von zirka 5 Tagen gewechselt werden muss. Chirurgische Therapie: Oberflächliche Verletzungen (Grad 2a) verheilen normalerweise innerhalb von 2 Wochen. Typische thermische Verletzungen im Kindesalter, insbesondere Verbrühungen, sind oft ein Mischbild aus mehreren Tiefengraden. Hier sollte zunächst abgewartet und konservativ behandelt werden, bis sich tiefere Areale demarkiert haben (in der Regel zwischen dem 7. und 10. posttraumatischem Tag). Bei den demarkierten Arealen erfolgt eine tangentiale Exzision zur Entfernung des avitalen Gewebes. Bei Verletzungen im Bereich des Gesichts und der Handinnenflächen kann aufgrund eines grossen Regenerationspotenzials noch länger abgewartet werden. Im Gegensatz zu Verbrühungen tritt bei Verbrennungen aufgrund der hohen Hitzeeinwirkung eine Demarkierung bereits zwischen dem 3. und 5. posttraumatischen Tag ein, dementsprechend erfolgt hier die Nekrektomie zu einem früheren Zeitpunkt (4). Je nach Wundtiefe, Lokali sation und Ausdehnung erfolgt anschliessend eine Wunddeckung mit Spalthaut, Vollhaut oder mit einer Kombination von Dermisersatzprodukt (z. B. MatriDerm®, Integra®) mit Spalthaut. Bei ausgedehnten thermischen Verletzungen kommen auch autologe Keratinozyten zum Einsatz. Die Spalthaut wird, wenn möglich, von der behaarten Kopfhaut entnommen, da hier eine eventuell verbleibende Hypogpigmentierung später nicht mehr zu sehen ist. Das beste kosmetische Ergebnis erzielt man mit ungemeshter Spalthaut.
Antibiotika?
Auch bei tiefergradigen thermischen Verletzungen ist in der Regel keine antibiotische Prophylaxe indiziert.
Tetanusschutz überprüfen!
Der Tetanusschutz sollte jeweils überprüft werden, gegebenenfalls sollte eine Immunisierung durchgeführt werden.
Flüssigkeitsmanagement
Bei kleinflächigen thermischen Verletzungen < 15 Prozent KOF ist ausser der Flüssigkeitsgabe zur Deckung des Grundbedarfs keine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution notwendig. Die Flüssigkeitsgabe sollte, wenn immer möglich, enteral erfolgen. Bei grossflächigeren Verletzungen besteht aufgrund der geschädigten Hautbarriere und der konsekutiv erhöhten Evaporation je nach Ausmass der Verletzung ein leicht bis stark erhöhter Flüssigkeitsbedarf. Bei Verletzungen > 15 Prozent KOF wird zur Berechnung des erhöhten Bedarfs die modifizierte Parkland-Formel verwendet: In den ersten 24 Stunden sollten der Grundbedarf plus zusätzlich 3 ml/kg KG/% VKOF gegeben werden. Hiervon sollen 50 Prozent des zusätzlichen Volumens in den ersten 8 Stunden und die weiteren 50 Prozent in den nächsten 16 Stunden verabreicht werden. Zur genaueren Bilanzierung ist bei allen Patienten, bei denen eine Flüssigkeitssubstitution durchgeführt wird, die Anlage eines Blasenkatheters erforderlich (Ziel: urinary output > 1 ml/kg KG/h). Die parenterale Substitution erfolgt mittels RingerAcetat-Lösung. Kolloidale Lösungen sollen in den ersten 24 Stunden nicht gegeben werde, da die Kolloide durch die geschädigten Kapillaren in das Gewebe eindringen und zu Ödemen führen können. Ebenso sollte bei ausgedehnten thermischen Verletzungen der meist tiefe Gesamtproteinserumspiegel des Patienten in den ersten 24 bis 72 Stunden nicht mit Albumin substituiert werden.
Nachbehandlung
Thermische Verletzungen, welche innerhalb von zirka 10 bis 14 Tagen vollständig epithelialisiert sind und somit Grad 2a entsprechen, heilen in der Regel narbenlos ab. Verletzungen ab Grad 2b
heilen aufgrund des Ge- Wundauflagen sollten webedefekts mit Narben- schmerzarm zu wechseln sein bildung ab, auch nach und länger auf der Wunde Transplantationen kommt verbleiben können.
es häufig zur Ausbildung einer hypertrophen Narbe. Die Nachsorge dieser Patienten ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung bei thermischen Verletzungen. Zur Prophylaxe und Behandlung einer hypertrophen Narbenbildung oder einer Narbenkontraktur, insbesondere bei Läsionen über Gelenken, ist eine spezifische Narbentherapie indiziert. Diese beinhaltet je nach Lokalisation und Ausmass der Verletzung die Verwendung von rückfettenden Salben, silikonhaltigen Cremes oder Pflastern, eine ergo-/physiotherapeutische Behandlung sowie eine massgeschneiderte Kompressionstherapie über 12 bis 18 Monate. Auch Schienen und Lagerungshilfen kommen zum Einsatz. Bei funktionseinschränkender Narbenbildung kann eine operative Korrektur erforderlich werden.
Akute Komplikation: Toxic-ShockSyndrom (TSS)
Das TSS ist eine sehr seltene, akut auftretende und schwere systemische Erkrankung mit hoher Mortalität. Sie wird durch Exotoxine bestimmter Bakterienstämme verursacht (meistens Staph. aureus, seltener Strep. pyogenes), welche eine überschiessende Immunantwort mit konsekutiven Gewebeschädigungen, disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und Organfehlfunktionen bis zum Multiorganversagen auslösen. Besonders häufig ist das TSS mit thermischen Verletzungen assoziiert, da die immunologische und mikrobiologische Schutzfunktion der Haut gestört ist, eine Verbrennungswunde bak-

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teriell kolonisiert ist und die bei Verbrennungspatienten häufig erhöhte Körpertemperatur die Toxinproduktion begünstigt. Ein TSS beinhaltet immer Fieber > 39 °C, ein generalisiertes Exanthem beziehungsweise eine Erythrodermie und einen reduzierten Allgemeinzustand, häufig begleitet von Erbrechen, Diarrhö, Müdigkeit, Wesensveränderung, Leukozytose und CRP-Erhöhung. Das TSS tritt typischerweise in den ersten Tagen nach dem Unfallereignis besonders bei Kleinkindern mit kleinflächigen thermischen Verletzungen auf. Die umgehende intravenöse antibiotische Therapie mit Penicillin/Cephalosporin sowie Clindamycin, ein Verbandswechsel mit Débridement sowie eine intensivmedizinische Betreuung sind indiziert (5).

● bei kleinen runden Verbrennungsmarken (von Zigaretten)
● bei Verletzungsmustern, die nicht zur Anamnese passen ● wenn die ärztliche Vorstellung ohne triftigen Grund
verspätet stattfindet.
Korrespondenzadresse: Dafni Planta und Dr. med. Birgit Sonja Klein Abteilung Kinderchirurgie Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Spitalstrasse 33 4031 Basel E-Mail: BirgitSonja.Klein@ukbb.ch

Kindesmisshandlung
Bei akzidentellen Verletzungen zeigen sich aufgrund des Unfallmechanismus typische Verletzungsmuster, wie zum Beispiel latzförmige Verletzungen im Bereich von Kopf, Armen und ventralem Rumpf (durch Herunterziehen/ Ausleeren von heisser Flüssigkeit von einer erhöhten Position aus) sowie an den Handinnenflächen (direkter Kontakt mit heissen Flächen). An eine Misshandlung sollte man denken (1, 2) ● bei socken- oder handschuhförmigen Verletzungs-
mustern ● bei Verletzungen mit glatten Rändern ohne Spritzer
(verursacht durch Eintauchen in heisse Flüssigkeit)

Interessenlage: Die Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammen-
hang mit diesem Artikel bestehen.
Literatur: 1. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e.V. (DGKCH): S2k-Leitlinie 006-128: Thermische Verletzungen im Kindesalter (Verbrennung, Verbrühung), Behandlung. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006-128.html 2. Greenbaum AR et al.: Intentional burn injury: an evidence-based, clinical and forensic review. Burns. 2004;30(7):628-642. 3. Lund C, Browder N: The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet. 1944;79:352-358. 4. Königs I, Fattouh M: Management thermischer Verletzungen im Kindesalter. Notfallmedizin up2date. 2017;12(01):95-111. 5. Gutzler L et al.: Toxic shock syndrome in paediatric thermal injuries: A case series and systematic literature review. Burns. 2018;44:e1-e12.

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