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FORTBILDUNG
Sport als Therapie bei Depressionen
Die Akutbehandlung von depressiven Episoden sieht je nach Schweregrad der Depression und individuellen Präferenzen der Patienten vier verschiedene Behandlungsformen vor: aktiv abwartende (watchful waiting) Begleitung, Einsatz von Psychopharmaka, Behandlungen durch Psychotherapie und die Kombination der Therapien. Aufgrund der teilweise limitierten Wirksamkeit von Psychopharmaka sowie der unangenehmen Nebenwirkungen und der mangelnden Compliance bei der Einnahme sind ergänzende Therapieformen gefragt (1). Eine effektive Therapieform stellt dabei regelmässige körperliche Aktivität dar. Die Bewegungs- und Sporttherapie zur Förderung der körperlichen Aktivität wird dabei schon von verschiedensten Organisationen sowie den Behandlungsleitlinien empfohlen (2). Bewegung und Sport gelten als wichtige Faktoren in der Prävention depressiver Erkrankungen (3), helfen, psychische und physische Erkrankungssymptome zu lindern (4), verbessern die körperliche Leistungsfähigkeit und ermöglichen die Aufnahme eines gesunden und körperlich aktiven Lebensstils (5, 6).
von Jan-Niklas Kreppke1, Robyn Cody2, Oliver Faude1, Markus Gerber2
Wirksamkeit
Bewegung und Sport haben positive Effekte auf die physische und psychische Gesundheit, minimieren das Risiko für nicht übertragbare Krankheiten (NCD) und senken das Risiko, an einem frühzeitigen Tod zu versterben (7, 8). Diese Entdeckungen wurden schon vor gut 20 Jahren in der Behandlung von depressiven Patienten gemacht. In ersten Studien wurde festgestellt, dass sich Bewegung und Sport bei Patienten mit depressiven Störungen günstig auf die kardiovaskuläre Gesundheit und die depressive Symptombelastung auswirken (9–11). Die World Health Organization (WHO) empfiehlt für Erwachsene, sich mindestens 150 Minuten pro Woche mit moderater Intensität oder 75 Minuten mit intensiver Intensität zu bewegen (12). Die Umsetzung dieser Empfehlungen wirkt
MERKSÄTZE
� Körperliche Aktivität wirkt präventiv, symptomlindernd und senkt das Risiko für ein Rezidiv bei Depressionen.
� 150 Minuten moderate oder 75 Minuten intensive Bewegung pro Woche werden empfohlen.
� Die Art der körperlichen Aktivität sollte nach individuellen Präferenzen festgelegt werden.
� Für die Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness empfiehlt sich eine aerobe körperliche Aktivität.
� Körperliche Aktivität senkt auf verschiedenen Ebenen das Stressempfinden und steigert die Selbstwirksamkeit.
� Motivations- und volitionsfördernde Programme sind gefragt, um die Aufnahme und die Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität zu fördern.
auch präventiv gegen depressive Erkrankungen. Schon knapp 30 Minuten Bewegung pro Tag führen zur Reduktion des Risikos, an einer Depression zu erkranken (6). Zusätzliche Bewegung pro Tag kann das Erkrankungsrisiko noch stärker minimieren (3). Bewegung und Sport wirken dabei nicht nur präventiv gegen Depressionen, auch der Verlauf einer Depression kann günstig beeinflusst werden. Bei Personen mit einer depressiven Erkrankung führen Bewegungs- und Sportinterventionen zur Minderung von depressiven Symptomen, verglichen mit Kontrollbedingungen (13, 14). Ein Review von Rethorst et al. (15) zeigt zudem auf, dass Bewegung und Sport die Depressionssymptome stärker verringern als Kontrolltherapien einschliesslich Antidepressiva. Andere Studien belegen, dass körperliche Aktivität genauso effektiv ist wie der Einsatz von Antidepressiva (14, 17), und empfehlen als effektivste Form eine Kombinationstherapie (18, 19). Neben Effekten bei der Prävention und bei der Wirksamkeit in der Therapie helfen Bewegung und Sport, die Remissionsraten bei einer Depression zu steigern. Bei Patienten mit behandlungsresistenten Depressionen konnten im Vergleich zum Einsatz von Antidepressiva die Remissionsraten stärker erhöht werden (20). Folgestudien zeigen auch, dass durch Bewegungsinterventionen längerfristig tiefere Rückfallraten zu verzeichnen sind. Dabei wurde beobachtet, dass zwischen langfristiger, regelmässiger körperlicher Aktivität und wiederkehrenden Symptomen einer Depression ein inverser linearer Zusammenhang besteht. Patienten, die sich über ein Jahr hinweg 150 bis 180 Minuten pro Woche bewegten, wiesen klinisch relevant niedrigere Depressionswerte auf als Patienten, die sich nicht oder wenig bewegten (21). Ob dabei die Bewegung zu
1 Bewegungs- und Trainingswissenschaft, Departement für Sport, Bewegung und Gesundheit, Universität Basel 2 Sport und Psychosoziale Gesundheit, Departement für Sport, Bewegung und Gesundheit, Universität Basel
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niedrigeren Depressionswerten oder niedrigere Depressionswerte zu mehr Bewegung führten, konnte nicht erhoben werden. Auch die Studie von Trivedi et al. (22) konnte die präventiven Effekte der körperlichen Aktivität gegen eine Wiedererkrankung empirisch belegen. Es zeigte sich, dass tendenziell stärkere Effekte erreicht wurden, wenn sich die Studienteilnehmenden mit höherer Intensität bewegten.
Intensität und Häufigkeit
Welche Intensitäten bei der Umsetzung von Bewegungsinterventionen verfolgt werden sollen, wird in der Literatur widersprüchlich diskutiert. Leichte, moderate und intensive körperliche Aktivität können gleichermassen zu einer Abnahme depressiver Symptome führen (23). Nach der Übersichtsarbeit von Stanton et al. (24) ist die bevorzugte Intensität tief bis moderat, und die Bewegung sollte 30 bis 40 Minuten am Stück dauern. Weitere Arbeiten zeigen, dass sich Personen während mindestens 30 Minuten bei einer Intensität von 60 bis 80 Prozent der individuellen maximalen Herzfrequenz bewegen sollten. Im Hinblick auf die optimale Trainingsintensität zeigte sich bei einer weiblichen Stichprobe, dass die Möglichkeit, die Trainingsintensität selbst zu bestimmen, zu einer stärkeren Linderung der depressiven Symptome führt, als wenn die Intensität vorgeschrieben wird (25). Nyström et al. (26) bestätigen, dass man sich während mindestens 30 Minuten bei individuell angepasster Intensität bewegen soll. Somit kann man sich an den Intensitätsvorgaben für gesunde Erwachsene und andere klinische Populationen (24, 27) orientieren. Auch bei der Häufigkeit und beim Umfang der körperlichen Aktivität pro Woche kann man sich an den allgemeinen Bewegungsempfehlungen orientieren (27). Einheiten zwischen mindestens 30 und 40 Minuten an 3 bis 4 Tagen pro Woche bringen schon positive Effekte bei der Linderung von depressiven Symptomen. Das deutet darauf hin, dass sich betroffene Personen mindestens 120 bis 160 Minuten in der Woche körperlich aktiv betätigen sollten (26). Die Bewegungszeit kann dabei auf mehrere Tage und Aktivitäten verteilt werden. Es konnte gezeigt werden, dass bei gleichem Umfang keine Unterschiede in der Linderung der Symptombelastung bestanden, wenn die gleiche Aktivitätsdauer auf 3 oder 5 Tage aufgeteilt wurde (28). Welcher Aktivität nachgegangen wird, spielt in Bezug auf die Linderung von depressiven Symptomen keine Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass Kraft- und Ausdauertraining im Vergleich zu Kontrollbedingungen ähnlich wirksam sind (29). In mehreren weiteren Übersichtsarbeiten wurde dargestellt, dass aerobes Training, anaerobes Training sowie Krafttraining wirksam sind (24, 26, 30, 31). Ähnliches gilt für den Vergleich von Intervallausdauertraining und kontinuierlichem Ausdauertraining (32, 33). Beide führten zu ähnlichen Reduktionen der Depressionssymptome und zu einer ähnlichen Steigerung der kardiorespiratorischen Fitness. Die vorliegenden empirischen Befunde deuten darauf hin, dass es im Bereich der Sport- und Bewegungstherapie durchaus förderlich sein kann, den Patienten verschiedene Trainingsmodalitäten und -intensitäten anzubieten (32). Dabei macht es keinen Unterschied, ob die körperliche Aktivität allein, mit einer Gruppe oder in Begleitung eines professionellen Kursleiters ausgeführt wird (2, 34). Jedoch vermerken Nyström et al. (26), dass körperliche Aktivität in der Gruppe motivierender sein
kann, weshalb von ihnen ein Gruppensetting empfohlen wird.
Gesundheitliche Vorteile
Bei der Wahl der körperlichen Aktivität kann als Kriterium berücksichtigt werden, welche physischen Adaptionen die Aktivität mit sich bringt. Gerade die Verbesserung der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit scheint dabei zentral zu sein (35), und diese kann durch aerobes oder anaerobes Training gefördert werden. Die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit wird als Mass der körperlichen Fitness und Leistungsfähigkeit verwendet und kann durch Sport und Bewegung gesteigert werden (5). Sie ist eng mit der kardiovaskulären Gesundheit assoziiert, und es zeigt sich, dass eine hohe kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen senkt sowie die Gesamtmortalität verringert (36). Personen mit depressiven Störungen weisen zudem ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen auf (37) und haben deshalb eine reduzierte Lebenserwartung (38). Diesem Umstand kann entgegengewirkt werden, da schon nach kurzer Zeit aerobes Ausdauertraining zu klinisch relevanten Verbesserungen der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit führen kann (5). Eine höhere kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit wirkt sich aber nicht nur positiv auf die kardiovaskuläre Gesundheit aus, sie dient auch einer besseren Stressbewältigung. Das kann beispielsweise mit der Cross-Stressor-Adaptionshypothese (CSA) erklärt werden. Grundlage dazu ist die Tatsache, dass körperliche Aktivität im Körper eine vergleichbare Antwort auslöst wie psychosoziale Stressfaktoren (39, 40). Die Annahme der CSA-Hypothese besteht nun darin, dass sich Anpassungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und des Sympathikus-Nebennierenmark-Systems durch den Stress von regelmässiger körperlicher Aktivität auch auf andere, beispielsweise psychosoziale oder kognitive Stressoren übertragen lassen (41–43). Personen mit einer höheren kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit weisen somit eine höhere parasympathische Kontrolle auf, was sich in weniger hohen stressbedingten Kortisol- und Entzündungsreaktionen im Körper zeigt (44). Das erklärt die Befunde, dass Personen mit einer moderaten bis hohen kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit weniger Burn-out- und Depressionssymptome sowie eine erhöhte Resilienz gegenüber Stress aufweisen als Personen, die kaum körperlich aktiv sind (45). Kann Stress jedoch nicht angemessen bewältigt werden, wird die adulte Neurogenese unterdrückt (46), was zu einer Verkleinerung des Hippocampusvolumens führen kann (47). Diese Vorgänge können sich negativ auf verschiedene Regionen im Gehirn, wie den präfrontalen Kortex (Beeinflussung der Planungs- und Entscheidungsfähigkeit), die Amygdala (Beeinflussung der emotionalen Regulation) und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (Beeinflussung der Stressregulierung), auswirken und zu kognitiven Beeinträchtigungen beim Lernen und im Gedächtnis führen (48). Um dieser negativen Spirale vorzubeugen, kann durch Bewegung und Sport, durch die Freisetzung von Beta-Endorphinen, VEGF (vascular endothelial growth factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor) und Serotonin die Neurogenese stimuliert werden (49–51). Höhere BDNF-Werte stehen für eine gute Regulierung der Synapsen im Gehirn, was
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kurz- und langfristig auf strukturelle und funktionelle Effekte zurückzuführen ist (51, 52). Serotonin ist nicht nur für die Neurogenese bedeutend, sondern auch für eine positive Stimmung wichtig. Nach körperlicher Aktivität werden erhöhte Serotonin-, Dopamin- und Noradrenalinwerte in Blut und Urin festgestellt (53). So können neben langfristigen Effekten auch schon nach einzelnen Trainings positive Auswirkungen auf kognitiv-emotionale Prozesse festgestellt werden (54). Das wird unter anderem mit der Hypofrontalitätshypothese erklärt. Während der körperlichen Aktivität wird eine starke Zunahme der motorischen und sensorischen Systeme verzeichnet, wodurch kurzfristig Regionen wie der Frontallappen, die für höhere kognitive Funktionen verantwortlich sind, gehemmt werden. So kann durch körperliche Aktivität von negativen Gedanken abgelenkt werden, und es bleibt weniger Kapazität für negatives Gedankenkreisen übrig (55–57). Zudem werden durch körperliche Aktivität Exekutivfunktionen verbessert (58, 59). Beispielsweise konnten Verbesserungen bei der Reaktionszeit (60), der Planung sowie beim Arbeitsgedächtnis und beim Multitasking beobachtet werden (61).
Motivation und Volition
Trotz der therapeutischen Wirkungen von Sport und Bewegung sind viele Menschen, die an depressiven Störungen leiden, körperlich inaktiv (62). Um nachvollziehen zu können, warum Menschen körperlich aktiver oder weniger aktiv sind, werden Determinanten der körperlichen Aktivität erforscht. Die Selbstwirksamkeit, der Gesundheitszustand, die persönliche Vorgeschichte körperlicher Aktivität im Erwachsenenalter und die Intention, aktiv zu sein, scheinen dabei Hauptdeterminanten der körperlichen Aktivität bei Erwachsenen darzustellen (63). Die Selbstwirksamkeit bezieht sich auf das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und das Erreichen von persönlichen sowie bedeutsamen Zielen. Durch körperliche Aktivität kann die Selbstwirksamkeit erhöht werden, was mit einer Verbesserung der körperlichen Lebensqualität und des eigenen Körperbildes sowie mit der erhöhten Wahrscheinlichkeit, einen körperlich aktiven Lebensstil aufrechtzuerhalten, einhergeht (51, 64, 65). Die Verbesserung der körperlichen Lebensqualität erscheint auch deshalb wichtig, da Menschen mit einer depressiven Störung häufig auch durch somatische Komorbiditäten negativ beeinflusst werden. Durch die Behandlung von körperlichen Beschwerden, gepaart mit der Steigerung der Selbstwirksamkeit, kann ein wichtiger Schritt hin zu einem höheren Aktivitätsniveau gemacht werden (66). Die Determinante Intention kann im Sinne einer Handlungsabsicht verstanden werden, die eine notwendige Voraussetzung für ein Verhalten darstellt und als Grundlage der Motivation dient. Nach dem Mo-Vo-Modell (67), einem Motivations- und Volitionsmodell des Verhaltens, können eine positive Konsequenzerwartung und das Vertrauen darauf, eine Handlung erfolgreich implementieren zu können (Selbstwirksamkeitserwartung), als wichtige Grundlagen der Motivation angesehen werden. Zudem benötigt es die Willensstärke als sogenannte volitionale Kompetenz. Als Kernelemente der Volition können ein gut funktionierendes Barrierenmanagement und eine realistische Handlungsplanung verstanden werden (68). Personen mit depressiven Störungen können Motivationsdefizite aufweisen. Diese sind auf eine
negative Konsequenzerwartung aufgrund einer negativen Weltwahrnehmung und Hoffnungslosigkeit sowie auf eine geringe Selbstwirksamkeitserwartung durch eine negative Selbsteinschätzung und fehlendes Vertrauen zurückzuführen (69, 70). Volitionale Defizite können wiederum auf die Exekutivfunktionen zurückgeführt werden. Planung und Hemmung konkurrierender Handlungstendenzen werden negativ beeinflusst und führen zu einer mangelnden Umsetzung potenziell vorhandener Intentionen (71, 72). Somit erscheint es wichtig, motivationale und volitionale Kompetenzen zu stärken. Mentale sowie körperliche Effekte von Sport und Bewegung sollen Patienten aufgezeigt werden, um eine Sensibilisierung für mehr körperliche Aktivität zu erreichen. Dabei zeigt es sich, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen oft körperlich aktiv sein wollen, um ihre physische Gesundheit, ihre Leistungsfähigkeit und ihr mentales Wohlbefinden zu verbessern, ihr Körpergewicht zu reduzieren und um Stress abzubauen. Schlechte Laune, Stress und mangelnde soziale Unterstützung sind jedoch besonders häufig genannte Hindernisse für körperliche Aktivität bei Menschen mit psychischen Störungen (73). Die soziale Unterstützung sollte somit bei der Planung und der Durchführung der körperlichen Aktivität berücksichtigt werden und kann ein bedeutender Motivator sein (26, 74).
Aktuelle Bestrebungen
Aufgrund der dargestellten positiven Effekte von Bewegung und Sport sowie der damit verbundenen Herausforderungen hat die Förderung der körperlichen Aktivität zu Recht Einzug in die Behandlung psychischer Erkrankungen und depressiver Störungen gehalten (75). Trotzdem zeigen Erkenntnisse aus psychiatrischen Kliniken in der Deutschschweiz, dass nur etwa 25 Prozent der Patienten an Bewegungs- und Sporttherapien teilnehmen (76). Eine neuere Studie belegt, dass 55 Prozent der Patienten Therapieprogramme zur Förderung der körperlichen Aktivität nutzen, jedoch entsprechen nur 57 Prozent der Patienten den Mindestempfehlungen für körperliche Aktivität (77). Deshalb braucht es weitere Ansätze, um die körperliche Aktivität von Patienten, die an einer depressiven Störung erkrankt sind, zu steigern. Ein möglicher Ansatz ist es, motivations- und volitionsfördernde Programme zu etablieren, um die Aufnahme sowie die Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität zu fördern. Ein solches Programm testet momentan das Departement für Sport, Bewegung und Gesundheit (DSBG) der Universität Basel gemeinsam mit vier Schweizer psychiatrischen Kliniken (Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Psychiatrische Dienste Solothurn, Klinik Sonnenhalde in Riehen und Privatklinik Wyss in Münchenbuchsee). Die vom Schweizerischen Nationalfonds finanzierte PACINPAT-Studie (Physical Activity Counselling in IN-PATients with depression) ist eine multizentrische, randomisiert kontrollierte Interventionsstudie. Die Teilnehmenden (n = 334) sind Frauen und Männer zwischen 18 und 65 Jahren, die unzureichend körperlich aktiv sind (< 150 Minuten moderate bis intensive körperliche Aktivität pro Woche), gemäss ICD-10 an einer depressiven Störung leiden und stationär in der Klinik aufgenommen sind. Die Intervention besteht aus einem individuell angepassten Bewegungscoaching, das zwei persönliche Treffen umfasst, danach folgen 2-wöchentliche Telefonanrufe über
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12 Monate hinweg. Die Intervention basiert einerseits auf
dem Mo-Vo-Modell (67) mit der Stärkung von motivationa-
len und volitionalen Kompetenzen, andererseits auf einer
früheren Interventionsstudie zur Förderung der körperlichen
Aktivität bei gesunden Personen unter Verwendung geeigne-
ter Verhaltensänderungstechniken (78, 79). Während der
beiden persönlichen Treffen werden bewegungsbezogene
Ziele, Bewegungsideen, Bewegungsplanung, Barrierenma-
nagement und Möglichkeiten zur Selbstbeobachtung bespro-
chen. Bei den Telefonanrufen kommen Techniken zur An-
wendung, welche die Überprüfung von Verhaltenszielen, die
Anpassung des sozialen und physischen Umfelds sowie die
Einbindung sozialer Unterstützung verbessern sollen. Das
Coaching wird zudem durch den Einsatz einer für Coach und
Teilnehmer zugänglichen App unterstützt, womit die Hand-
lungsplanung sowie das Selbstmonitoring unterstützt wer-
den. Zusätzlich werden wöchentlich Kurznachrichten mit
Erinnerungen, Feedback oder relevanten gesundheitlichen
Informationen verschickt. Primäre Zielvariable der Interven-
tionsstudie ist die über Akzelerometrie erfasste körperliche
Aktivität nach einem Jahr. Die Messungen erfolgen zu drei
Zeitpunkten (Baseline: während des Klinikaufenthalts, Post:
6 Wochen nach Austritt aus der Klinik, Follow-up: 12 Mo-
nate nach Austritt aus der Klinik). Weitere bedeutsame Para-
meter sind die selbst berichtete körperliche Aktivität, kardio-
respiratorische Risikofaktoren und Leistungsfähigkeit,
psychologische Determinanten, die Depressionsschwere so-
wie die kognitive Leistungsfähigkeit. Zusätzlich wird eine
qualitative Analyse durchgeführt, um genauere Kenntnisse
über die Erfahrungen der Teilnehmer in der Interventions-
gruppe zu gewinnen.
Mit dieser Studie wird dringend erforderliches Wissen über
die Möglichkeiten von individuell zugeschnittenem Bewe-
gungscoaching zum Aufbau eines körperlich aktiven Lebens-
stils bei Personen mit depressiven Störungen erlangt. Eben-
falls ermöglicht die Studie wertvolle Einblicke in die
Umsetzbarkeit einer systematischen Implementierung eines
Bewegungscoachings in psychiatrischen Kliniken (80). Ge-
rade in der jetzigen Zeit kann der Ansatz der individuellen
Bewegungsförderung auf Basis von motivations- und voliti-
onsfördernden Programmen besonders wichtig sein. Durch
die zusätzlichen Herausforderungen und Einschränkungen,
welche die COVID-19-Pandemie mit sich bringt, braucht es
individuelle und flexible Herangehensweisen zur Bewegungs-
förderung und zur Prävention von körperlicher Inaktivität
(81, 82). Im Fall positiver Ergebnisse gilt es umso mehr, die
Etablierung solcher Programme im Rahmen der Behandlung
von Depressionen rasch voranzutreiben und zusätzlich mit
der Frage zu erforschen, ob sich ein solches Programm auch
bei anderen psychiatrischen Patientengruppen als Erfolg ver-
sprechend erweist.
s
Korrespondenzadresse: Jan-Niklas Kreppke, M.Sc. Departement für Sport, Bewegung und Gesundheit (DSBG) Universität Basel Birsstrasse 320 B, 4052 Basel E-Mail: jan-niklas.kreppke@unibas.ch
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ARS MEDICI 7 | 2021
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