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FORTBILDUNG
Ultraschall der Nerven bei Karpaltunnelund Kubitaltunnelsyndrom
In den letzten Jahren hat der Nervenultraschall – als Ergänzung zur Elektrophysiologie – in der Diagnostik des Karpaltunnel- und des Kubitaltunnelsyndroms immer mehr an Bedeutung gewonnen. Die klaren Vorteile des Ultraschalls sind unter anderem die leichte Verfügbarkeit, die Nichtinvasivität und die verhältnismässig geringen Unterhaltungskosten. Die hohe Prävalenz und die leichte sonografische Zugänglichkeit des N. medianus und des N. ulnaris haben zu einer Fülle an Ultraschallstudien über beide Engpasssyndrome geführt, über die dieser Artikel informieren soll.
Bianka Heiling Hubertus Axer Otto W. Witte Mihai Ceanga
von Bianka Heiling, Hubertus Axer*, Otto W. Witte* und Mihai Ceanga*
Einleitung
D as Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist das häufigste Kompressionssyndrom mit einer Prävalenz von 14,4 Prozent in der Allgemeinbevölkerung (1, 2). Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. Zudem kommt es im Alter zu einer Zunahme der Prävalenz (3). Die Ulnarisneuropathie am Ellenbogen (UNE) ist nach dem CTS das zweithäufigste Kompressionssyndrom der peripheren Nerven, mit einer Prävalenz zwischen 1,8 und 5,9 Prozent (4) und einer jährlichen Inzidenz von 24,7 Fällen/100 000 Einwohner (5). Im Gegensatz zum CTS sind Männer zweifach häufiger als Frauen und die linke Seite zirka dreifach häufiger als die rechte Seite betroffen (6, 7). Die Pathologie der UNE ist variabler und umfasst eine mögliche Konstriktion bereits am Oberarm durch die Struthers-Arkade (8, 9) (fibröse oder muskuläre Struktur zirka 5 bis 10 cm proximal des Epicondylus medialis), eine Kompression oder Irritation im Sulcus ulnaris (abgegrenzt durch den Epicondylus medialis medial und Olecranon lateral) oder eine Kompression am Kubitaltunnel (KuTS) durch das Ligamentum arcuatum, eine Aponeurosis, die den humeralen mit dem ulnaren Kopf des M. flexor carpi ulnaris verbindet.
Karpaltunnelsyndrom (CTS) Untersuchungstechnik: Zur sonografischen Untersuchung peripherer Nerven ist eine komfortable Positionierung des Patienten wichtig. Für die Untersuchung
* Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Jena
des N. medianus sitzt der Patient dem Untersucher gegenüber, den Unterarm in vollständiger Supination auf den Beinen oder einer Unterlage ruhend. Falls der Patient nicht sitzen kann, ist eine Untersuchung im Liegen möglich, ebenfalls in supinierter Lage des Armes. Verwendet werden optimalerweise hochauflösende Linearsonden mit einer Frequenz von 12 bis 18 MHz (10). Der Schallkopf sollte möglichst in einem Winkel von 90° zur Untersuchungsfläche bewegt werden. Um den N. medianus möglichst optimal vom Handgelenk nach palmar verfolgen zu können, kann man ein kleines zusammengerolltes Handtuch oder etwas Ähnliches unter das Handgelenk legen, sodass es zu einer Dorsalextension von 30 bis 45° kommt (11).
Zu erhebende Parameter: Die Messung der Querschnittsfläche des Nervs (CSA = Cross-Sectional Area) ist der wichtigste Parameter. Beim CTS kommt es im proximalen Teil des Karpaltunnels zu einer Schwellung des N. medianus mit deutlicher Vergrösserung der CSA (Abbildung 1A). Die in der Literatur am meisten verwendete und validierte Lokalisation ist auf Höhe des Os pisiforme (12). Aufgrund vielfältiger Referenzstandards und Messmethoden gibt es in der Literatur eine Vielzahl unterschiedlicher Angaben von Sensitivität und Spezifität (13). Aus diesem Grund gibt es bisher noch keinen eindeutigen Cut-off-Wert für ein CTS. Eine CSA von > 14 mm2 bestätigt das Vorhandensein eines CTS, ein CSA-Wert von < 8 mm2 schliesst ein CTS aus (11). Wichtig ist zudem eine Längsdarstellung des Nervs im Bereich des Karpaltunnels, da man häufig eine Kompression bzw. Abflachung des N. medianus nachweisen kann (14) (Abbildung 1B). Eine erneute Schwellung distal des Karpaltunnels kann in manchen Fällen ebenfalls beobachtet werden.
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Bilder: Axer/Heiling
Ratio von ≥ 1,4 hat eine sehr hohe Sensitivität von 100 Prozent für das Vorhandensein eines CTS (15). Eine weitere Methode zur Erhöhung der Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik ist die Verwendung der «∆ cross-sectional area» (16). Hierbei wird der CSA-Wert am proximalen Karpaltunnel von dem CSA-Wert auf Höhe des M. pronator quadratus subtrahiert. Ein ∆CSAWert von > 2 mm2 ergibt eine Sensitivität von 99 und eine Spezifität von 100 Prozent für die Diagnose eines CTS (16).
Abbildung 1: Nervenultraschall beim Karpaltunnelsyndrom. (A) Darstellung des N. medianus im Querschnitt am Karpaltunnel mit einer 18-MHz-Sonde. CSA-Vergrösserung auf 24 mm2 am proximalen Karpaltunnel. (B) Darstellung des N. medianus im Längsschnitt am Karpaltunnel. Deutliche Kalibereinengung von 3,5 mm auf 1,9 mm. (C) und (D) zeigen einen CTS-Befund bei Mukopolysaccharidose.
Anatomische Besonderheiten: Mittels Nervenultraschall kann eine Vielzahl anatomischer Besonderheiten dargestellt werden, die sowohl präoperativ als auch zur Diagnose eines sekundären CTS von grosser Bedeutung sind. Nachweisbar sind beispielsweise ein bifider N. medianus, okkulte Ganglionzysten (17), eine persistierende oder auch obliterierte A. mediana (10), eine Tenosynovitis der Beugersehnen oder auch akzessorische Muskeln (18). Im Rahmen einer dynamischen Untersuchung am Karpaltunnel durch Strecken und Beugen der Finger kann auch ein Eindringen verlängerter Muskelbäuche der Mm. lumbricales oder des M. flexor digitorum beobachtet werden (19).
Zusätzliche pathologische Veränderungen: Andere Studien konnten weitere Veränderungen nachweisen wie z. B. eine vermehrte intraneurale Vaskularisierung am Karpaltunnel (20), eine verstärkte Wölbung des Retinaculums (21), eine Verdickung des Retinaculums, verminderte Mobilität sowie verstärkte Hypoechogenität des N. medianus (22).
Kubitaltunnelsyndrom Die variable Lokalisation der UNE stellt die erste diagnostische Herausforderung dar. Die übliche Höhenlokalisation mit elektroneurografischem Inching ist aufwendig und schmerzhaft. Die hochauflösende Ultraschalluntersuchung des N. ulnaris erhöht sowohl die Lokalisationsrate der Nervenkompression als auch die Sensitivität (von 78 auf 98%) für die Diagnose einer UNE (23–26).
Abbildung 2: Nervenultraschall bei Ulnarisneuropathie am Ellenbogen. (A) Typischer Befund beim Kubitaltunnelsyndrom. Längsdarstellung des N. ulnaris (NU) am Ellenbogen mit einer 18-MHz-Sonde. Deutliche Kaliberschwellug von 2,8 mm (proximal auf dem M. triceps brachii, TB) auf 5,2 mm im Sulcus ulnaris sowie eine weitere Kompression auf 1,9 mm am proximalen Kubitaltunnel. Der distale Nervenverlauf unter dem M. flexor carpi ulnaris (FCU) zeigt sich normal. (B) Darstellung des N. ulnaris im Querschnitt zwischen dem Epicondylus medialis (EM) und Olecranon (O) zeigt eine deutliche CSA-Vergrösserung auf 41 mm2. (C) Akzessorischer Muskel (M. anconeus epitrochlearis, Stern) liegt auf dem N. ulnaris (Pfeilspitze) im Sulcus ulnaris. (D) Längsschnitt und Querschnittsdarstellung bei Kompression des N. ulnaris durch eine extraneurale Ganglionzyste (Stern) am Ellenbogen (EM, Epicondylus medialis, O, Olecranon).
Zur Erhöhung der Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik dient die Bestimmung der «wrist-to-forearm ratio», bei der der Patient als seine eigene interne Kontrolle dient. Dabei wird der Quotient aus dem CSA-Wert auf Höhe des Handgelenks und dem CSA-Wert 12 cm proximal des Handgelenks gebildet (15). Eine Wrist-to-Forearm-
Untersuchungstechnik: Für die sonografische Darstellung des medial verlaufenden N. ulnaris am Ellenbogen liegt der Patient in Rückenlage, mit dem untersuchten Arm neben dem Kopf liegend (90° Schulterabduktion und 70° Armflexion). Diese Lage ermöglicht auch eine dynamische Untersuchung der Stabilität des N. ulnaris im Sulcus ulnaris während einer Flexion des Armes von 0° (komplette Extension) auf 135° (27). Eine Armflexion über 90° kann die Morphologie des Nervs ändern und die CSA erniedrigen (28, 29). Die technischen Aspekte der Untersuchung sind identisch mit den Voraussetzungen für die sonografische Darstellung des N. medianus, mit der Besonderheit, dass der Verlauf des N. ulnaris eine besondere Herausforderung für den Untersucher darstellt, insbesondere im Längsschnitt (Abbildung 2A). Die Überschätzung der CSA durch eine transversale Nervendarstellung kann durch sorgfältige Messung senkrecht auf dem Nervenverlauf vermieden werden. Die CSA wird innerhalb des hyperechogenen Epineuriums gemessen (Abbildung 2B). Von Vorteil kann der Panoramamodus sein, der eine umfassende Dar-
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stellung des Nervs im Längsschnitt um den Ellenbogen ermöglicht.
Zu erhebende Parameter: Der meist untersuchte Parameter ist die CSA des N. ulnaris in Höhe des Epicondylus medialis (EM) (30), aber auch die maximale CSA im Bereich 4 cm proximal und distal des EM ist diagnostisch wichtig (31). In vielen Arbeiten und Übersichtsarbeiten wird ein Cut-off-Wert von > 10 mm2 als diagnostisches Kriterium für ein KuTS angegeben, mit einer Sensibilität und Spezifizität von zirka 88 Prozent (32–34). Zusätzlich korrelieren CSA-Werte um 11 mm2, 15 mm2 und 18 mm2 mit dem elektroneurografisch nachgewiesenen Schweregrad der Läsion: leicht, mittel und schwer (31). Die Längsdarstellung des Nervs im Bereich des Ellenbogens kann multiple Kompressionsstellen oder Schwellungen im Verlauf des Nervs nachweisen und sollte standardmässig durchgeführt werden (Abbildung 2A). Im Power-Doppler-Modus kann die Vaskularisierung grosser, traumatisch bedingter Pseudoneurome untersucht werden und in der Differenzialdiagnose zu Schwannomen helfen. Ebenso wie beim CTS kann ein CSA-Quotient die Sensitivität und die Spezifizität der Ultraschalluntersuchung erhöhen. Dafür werden CSA-Messwerte am mittleren Oberarm (OA) und mittleren Unterarm (UA) ergänzt. Die Swelling-Ratio (SR) kann sowohl als CSAEM : CSAUA sowie als CSAEM : CSAOA berechnet werden, aber der erstere Quotient zeigt eine höhere Korrelation mit der Nervenleitgeschwindigkeit (35). Als Grenzwert hat eine SR von 1,5 eine Sensitivität zwischen 84 und 100 Prozent und eine Spezifizität zwischen 88 und 96 Prozent (36, 37). Die Flexion des Armes kann eine (Sub-)Luxation des N. ulnaris nach ventral des EM nachweisen, obwohl dieser Befund auch bei asymptomatischen Patienten nachgewiesen werden kann und eine unklare diagnostische Relevanz hat (27). Selten kann auch eine Kompression durch den medialen Kopf des M. triceps brachii zu einer Luxation des N. ulnaris führen.
Anatomische Besonderheiten: Ein Vorteil der Ultraschalluntersuchung ist die genaue Darstellung der anatomischen Verhältnisse des N. ulnaris zu den umgebenden Strukturen, um somit unterschiedliche Ätiologien zu identifizieren (22). Dazu gehören akzessorische Muskeln (M. anconeus epitrochlearis, Abbildung 2C), Ganglionzysten (Abbildung 2D), Nerventumoren, Arthrose und Osteophyten, Kinking nach Transposition oder Einkapselung durch Narbengewebe nach Ellenbogenoperationen (22, 38).
Zusätzliche pathologische Veränderungen: Ergänzend zu den oben genannten Messwerten wurde die Hypoechogenität des N. ulnaris am Ellenbogen qualitativ (39) sowie quantitativ (40, 41) bei UNE untersucht. Eine Rarefizierung der Binnenstruktur kann in Zusammenhang mit den anderen Messwerten auf eine UNE hinweisen.
Fazit
Die breite Verfügbarkeit und die Nichtinvasivität des
Nervenultraschalls stellt diese Methode gerade bei den
häufigen Engpasssyndromen als wertvolle Ergänzung
an die Seite der klassischen Elektrophysiologie (42, 43).
Sie bietet gerade hier wertvolle zusätzliche morpholo-
gische Informationen, die unter anderem zur OP-
Planung sowie zur Beurteilung anatomischer Besonder-
heiten und zur Diagnostik alternativer Ursachen genutzt
werden können.
G
Korrespondierender Autor:
Dr. med. Bianka Heiling
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
D-07747 Jena
E-Mail: bianka.heiling@med.uni-jena.de
Merkpunkte:
● Die Messung der Querschnittsfläche am Eingang des Karpaltunnels ist der wichtigste Parameter zur Beurteilung des CTS.
● Ein CSA-Wert von > 14 mm2 bestätigt das Vorhandensein eines CTS, ein CSA-Wert von < 8 mm2 schliesst ein CTS aus.
● Eine Kompression des N. medianus findet man im distalen Abschnitt des Karpaltunnels.
● Zur Erhöhung der Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik beim CTS sollte eine zusätzliche Bestimmung der Wrist-to-Forearm-Ratio und/ oder der «∆ cross-sectional area» erfolgen.
● Die Messung der maximalen CSA um den Epicondylus medialis ist der wichtigste Parameter zur Beurteilung des Kubitaltunnelsyndroms.
● Die Sensitivität und die Spezifizität der Untersuchung bei der UNE können durch die Bestimmung der Swelling-Ratio (SR, CSAEM : CSAUA) erhöht werden.
● Ein CSA-Wert von > 10 mm2 sowie eine SR von > 1,5 bestätigt das Vorhandensein einer UNE/KuTS.
● Die Besonderheit des Ultraschalls liegt vor allem im Nachweis zahlreicher anatomischer Besonderheiten – wichtig zum Ausschluss sekundärer Ursachen sowie zur präoperativen Beurteilung sowohl bei CTS als auch bei UNE/KuTS.
● Eine zusätzliche dynamische Untersuchung der Nn. medianus und ulnaris kann ein funktionelles CTS/KuTS aufdecken.
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Literatur:
1. Aboonq MS: Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences (Riyadh) 2015; 20: 4–9.
2. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I: Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population. JAMA 1999; 282: 153–158.
3. Wippermann J, Goerl K: Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2016; 94: 993–999.
4. An TW, Evanoff BA, Boyer MI, Osei DA: The Prevalence of Cubital Tunnel Syndrome: A Cross-Sectional Study in a U.S. Metropolitan Cohort. J Bone Joint Surg Am 2017; 99: 408–416.
5. Mondelli M, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E: Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci 2005; 234: 5–10.
6. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C, Hoffmann R, Martini AK, Preissler P, Scheglmann K, Schwerdtfeger K, Wessels KD, Wüstner-Hofmann M: Cubital tunnel syndrome – a review and management guidelines. Cent Eur Neurosurg 2011; 72: 90–98.
7. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C: Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 14–25.
8. Nakajima M, Ono N, Kojima T, Kusunose K: Ulnar entrapment neuropathy along the medial intermuscular septum in the midarm. Muscle Nerve 2009; 39: 707–710.
9. Zhong S, Zhong Z, Yu Y, Yang L, Gao Y, Song J, Cheng F, Li Y: Ultrasonic Observation and Clinical Application of Arcade of Struthers in the Mid-Arm. World Neurosurg 2016; 91: 560–566.
10. S. Peer, Gruber H: Atlas of Peripheral Nerve Ultrasound. Springer, Heidelberg, 2013.
11. Chen YT, Williams L, Matthew JZ, Fredericson M: Review of Ultrasonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome and a Proposed Scanning Protocol. J Ultrasound Med 2016; 35: 2311–2324.
12. Swen WA, Jacobs JW, Bussemaker FE, de Waard JW, Bijlsma JW: Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist. J Rheumatol 2001; 28: 62–69.
13. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM: The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a metaanalysis. Clin Orthop 2011; 469: 1089–1094.
14. Altinok T, Baysal O, Karakas HM, Sigirci A, Alkan A, Kayhan A, Yologlu S: Ultrasonographic assessment of mild and moderate idiopathic carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004; 59: 916–925.
15. Hobson-Webb LD, Massey JM, Juel VC, Sanders DB: The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2008; 119: 1353–1357.
16. Klauser AS, Halpern EJ, De Zordo T, Feuchtner GM, Arora R, Gruber J, Martinoli C, Löscher WN: Carpal tunnel syndrome assessment with US: value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology 2009; 250: 171–177.
17. Nakamichi KI, Tachibana S: Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy. Muscle Nerve 2002; 26: 798–803.
18. Padua L, Liotta G, Di Pasquale A, Granata G, Pazzaglia C, Caliandro P, Martinoli C: Contribution of ultrasound in the assessment of nerve diseases. Eur J Neurol 2012; 19: 47–54.
19. Cartwright MS, Walker FO, Newman JC, Arcury TA, Mora DC, Haiying C, Quandt SA: Muscle intrusion as a potential cause of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2014, 50: 517–522.
20. Ooi CC, Wong SK, Tan AB, Chin AY, Abu Bakar R, Goh SY, Mohan PC, Yap RT, Png MA: Diagnostic criteria of carpal tunnel syndrome using high-resolution ultrasonography: correlation with nerve conduction studies. Skeletal Radiol 2014; 43: 1387–1394.
21. Keleș I, Karagülle Kendi AT, Aydin G, Zöğ SG, Orkun S: Diagnostic precision of ultrasonography in patients with carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 443–450.
22. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF, Braga-Baiak A, Braga L, Cerri GG: Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective casecontrol study. Skeletal Radiol 2008; 37: 49–53.
23. Beekman R, Van Der Plas JP, Uitdehaag BM, Schellens RL, Visser LH: Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2004; 30: 202–208.
24. Beekman R, Schoemaker MC, Van Der Plas JP, Van Den Berg LH, Franssen H, Wokke JH, Uitdehaag BM, Visser LH: Diagnostic value of highresolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology 2004; 62: 767–773.
25. Omejec G, Zgur T, Podnar S: Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Clin
Neurophysiol 2015; 126: 1797–1804.
26. Omejec G, Podnar S: Precise localization of ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol 2015; 126: 2390–2396.
27. Van Den Berg PJ, Pompe SM, Beekman R, Visser LH: Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve 2013; 47: 849–855.
28. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N: Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel. Observation by ultrasonography. J Hand Surg Br 2000; 25: 85–89.
29. Ozturk E, Sonmez G, Colak A, Sildiroglu HO, Mutlu H, Senol MG, Basekim CC, Kizilkaya E: Sonographic appearances of the normal ulnar nerve in the cubital tunnel. J Clin Ultrasound 2008; 36: 325–329.
30. Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, Hsu CC, Chan RC, Tiu CM, Teng MM, Chang CY: Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 1998; 17: 643–648.
31. Volpe A, Rossato G, Bottanelli M, Marchetta A, Caramaschi P, Bambara LM, Bianconi C, Arcaro G, Grassi W: Ultrasound evaluation of ulnar neuropathy at the elbow: correlation with electrophysiological studies. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 1098–1101.
32. Beekman R, Visser LH, Verhagen WI: Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a critical review. Muscle Nerve 2011; 43: 627– 635.
33. Chang KV, Wu WT, Han DS, Ozcakar L: Ulnar Nerve Cross-Sectional Area for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis of Ultrasonographic Measurements. Arch Phys Med Rehabil 2018; 99: 743–757.
34. Thoirs K, Williams MA, Phillips M: Ultrasonographic measurements of the ulnar nerve at the elbow: role of confounders. J Ultrasound Med 2008; 27: 737–743.
35. Yoon JS, Kim BJ, Kim SJ, Kim JM, Sim KH, Hong SJ, Walker FO, Cartwright MS: Ultrasonographic measurements in cubital tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007; 36: 853–855.
36. Chen IJ, Chang KV, Wu WT, Ozcakar L: Ultrasound Parameters Other Than the Direct Measurement of Ulnar Nerve Size for Diagnosing Cubital Tunnel Syndrome: A Systemic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2019; 100: 1114–1130.
37. Yoon JS, Walker FO, Cartwright MS: Ultrasonographic swelling ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2008; 38: 1231–1235.
38. Penkert G, Böhm J, Schelle T: Focal Peripheral Neuropathies – Imaging, Neurological, and Neurosurgical Approaches. Springer, Heidelberg, 2015.
39. Gruber H, Glodny B, Peer S: The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol 2010; 36: 376–382.
40. Boom J, Visser LH: Quantitative assessment of nerve echogenicity: comparison of methods for evaluating nerve echogenicity in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol 2012; 123: 1446–1453.
41. Simon NG, Ralph JW, Poncelet AN, Engstrom JW, Chin C, Kliot M: A comparison of ultrasonographic and electrophysiologic inching in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol 2015; 126: 391–398.
42. Hobson-Webb LD, Padua L: Ultrasound of Focal Neuropathies. J Clin Neurophysiol 2016; 33: 94–102.
43. Georgiev GP, Karabinov V, Kotov G, Iliev A: Medical Ultrasound in the Evaluation of the Carpal Tunnel: A Critical Review. Cureus 2018; 10: e3487.
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