GASTROENTEROLOGIE
Was lässt den Darm erröten?
Ursachen und Differenzialdiagnosen der chronischen Diarrhö

Chronische Durchfälle mit entzündlichen Veränderungen im Darm sind beim Hausarzt häufig. Bei einer solchen Diarrhö mit Blut im Stuhl, Bauchkrämpfen und Drangsymptomatik denkt der Arzt meist an eine infektiöse Ursache oder an eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Es gibt aber eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen, die nicht so einfach voneinander zu unterscheiden sind.
Johannes Brandt, Heiner Krammer, Robert Ehehalt

Jedes Jahr gibt es in Deutschland etwa 65 Millionen Episoden einer akuten Diarrhö (4). Beim Allgemeinarzt rangieren Durchfallerkrankungen an neunter Stelle (5). Nach einer Evaluation des Baylor Medical Center in Dallas machen das Reizdarmsyndrom (RDS), gehäufte Stuhlgänge (mehr als 3 pro Tag ohne spezifische Krankheit und ohne Leidensdruck), die anale Inkontinenz sowie die mikroskopische Kolitis (!) den Löwenanteil chronischer Durchfälle aus (1–3). Chronische Durchfälle sind entweder malabsorptiv/osmotisch (z.B. Zöliakie, Pankreasinsuffizienz) oder sekretorisch/exsudativ (z.B. CED, Nahrungsmittelallergien) bedingt. Als dritte Gruppe gibt es noch die funktionelle Diarrhö, zum Beispiel bei RDS (2, 18). Dieser Beitrag beleuchtet die sekretorische/exsudative Diarrhö, die zu entzündlichen Durchfällen führt. Man unterscheidet dabei nicht infektiöse von infektiösen Darmerkrankungen
MERKSÄTZE
� Es wird zwischen akuter, chronischer und funktioneller ­Diarrhö unterschieden. Bei der sekretorischen/exsudativen Diarrhö als chronischer Form unterscheidet man nicht ­infektiöse von infektiösen Darmerkrankungen.
� Die echte Diarrhö ist charakterisiert durch > 3 Stuhlentleerungen/Tag von verminderter oder flüssiger Konsistenz oder durch ein Stuhlgewicht von > 200 g pro Tag über mindestens 4 Wochen.
� Als Marker einer intestinalen Entzündung wird Calprotectin im Stuhl immer bedeutsamer. Die mikroskopische Kolitis lässt sich nur per Biopsie feststellen.
� Eine ischämische Kolitis kommt meist bei älteren Patienten mit Komorbiditäten vor.
� Manche Medikamente (z.B. NSAR und Antibiotika) können zu entzündlichem Durchfall führen.
� Die Strahlenenterokolitis kann nach jeder Strahlentherapie im kleinen Becken als Folge einer Schleimhautschädigung auftreten.

Fallbericht
Ein 44-jähriger Patient berichtet von wechselnden Gelenkschmerzen und blutigen, dünnflüssigen Stühlen, die seit etwa 3 Monaten andauern. Wegen des sichtbaren Bluts im Stuhl wurde er 2-mal proktologisch vorgestellt – mit Nachweis einer Proktitis. Es erfolgte eine Therapie mit Mesalazinsuppositorien. Rektale Abstriche bezüglich Chlamydien und Gonokokken waren negativ. Es gab auch serologisch keinen Hinweis auf Treponemen. Stuhluntersuchungen auf pathogene Keime und Parasiten waren zudem 2-mal unauffällig. Wegen des fehlenden klinischen Ansprechens erfolgte eine Sigmoidoskopie, die segmental schleimig-blutige Ulzera weiter proximal zeigte. Die Therapie wurde daher auf Budesonidschaum für 4 Wochen umgestellt – ohne Erfolg. Anschliessend wurde bei dem Patienten eine Koloskopie durchgeführt, die blutige, fibrinbedeckte schleimige Ulzera auch im rechten Kolon zeigte (Abbildung 1). Bei Verdacht auf Morbus Crohn wurde der Patient mit systemischen Steroiden (60 mg Prednisolon oral) für 14 Tage behandelt – ebenso ohne Erfolg. Weitere Stuhluntersuchungen wiesen jetzt aber schwach auf ein Amöbenantigen hin. Durch die Behandlung mit Metronidazol 3-mal 400 mg stellte sich schon nach 3 Tagen eine komplette Beschwerdefreiheit ein. Diagnose: segmentale, chronisch ulzeröse Kolitis auf dem Boden einer chronischen Amöbiasis.
(Tabelle 1). Typische Symptome der entzündlichen ­Diarrhö sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die echte Diarrhö ist charakterisiert durch mehr als 3 tägliche Stuhlentleerungen von verminderter oder flüssiger Konsistenz (Stuhlwassergehalt über 80%) oder durch ein Stuhlgewicht von mehr als 200 g pro Tag über mindestens 4 Wochen. Am Anfang muss die echte Diarrhö von Sonderformen wie Pseudodiarrhö, paradoxer Diarrhö und fäkaler Inkontinenz abgegrenzt werden (2, 5). Als Marker einer intestinalen Entzündung wird Calprotectin im Stuhl immer bedeutsamer. Erhöhte Werte können bei allen entzündlichen Darmerkrankungen auftreten. Tabelle 3

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Tabelle 1:
Ursachen entzündlicher Durchfälle (3, 18)
1. Entzündliche, nicht infektiöse Darmerkrankungen s chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn,
­Colitis ulcerosa) s mikroskopische (kollagene und lymphozytäre) Kolitis s ischämische Kolitis s medikamentös bedingte Kolitis: u.a. nicht steroidale Antirheu matika (NSAR), Antibiotika, Ciclosporin, Methyldopa s radiogene (Strahlen-)Enterokolitis s divertikelassoziierte Kolitis s mechanische Kolitis, z.B. Mukosaprolaps (Abbildung 8) s Diversionskolitis s chologene Diarrhö
2. Infektiöse Kolitiden u.a. Clostridium difficile, Lambliasis, Amöbiasis, Tuberkulose, Wurm­ erkrankungen, opportunistische Erreger bei HIV/Immunsuppression (Zytomegalievirus [CMV], Herpes-simplex-Virus [HSV], Mikrosporidien)

Tabelle 3:
Ursachen einer Calprotectinerhöhung, wenn keine CED vorliegt (6, 7)
1. Infektionen s Lambliasis s virale Gastroenteritis s Dysenterie (Ruhr) s Helicobacter-pylori-Gastroenteritis
2. Neoplasien s kolorektales Karzinom s Magenkarzinom s MALT-(mucosa-associated lymphoid tissue-)
Lymphom
3. Medikamente s nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) s Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
4. Nahrungsmittelallergien (heftige)
5. Andere Erkrankungen s erosive Refluxösophagitis s zystische Fibrose

Tabelle 2:
Typische Symptome bei chronisch entzündlicher Diarrhö (3, 30)
s anhaltende Durchfälle (4 Wochen) s Blut-, Schleim-, Eiterbeimengung s Schmerzen s Drang-Symptomatik s Fieber s erhöhte fäkale Entzündungsmarker (z.B. Calprotectin)
zeigt die Ursachen ohne Vorliegen einer CED. Calprotectin ist ein unspezifischer Biomarker, eignet sich aber auch, um eine organisch-entzündliche Genese von funktionellen Störungen abzugrenzen (6, 7). Basisparameter wie Nieren- und Leberwerte sollte man zudem kontrollieren, und es gilt, an mikrobiologische Stuhltests auf pathogene Keime (u.a. Salmonellen) und Parasiten (u.a. Wurmeier) zu denken. Bei Proktitis sollte ein rektaler Abstrich erfolgen (PCR etwa auf Chlamydien, Abbildung 9). Bildgebende Verfahren sind zudem hilfreich (Abbildungen 2 und 3).
Mikroskopische (kollagene und lymphozytäre) Kolitis
Bei wässrigen, unblutigen Durchfällen über 4 Wochen muss man auch bei unauffälliger Mukosa Biopsien entnehmen, da man die mikroskopische Kolitis nur so feststellen kann. ­Ältere Patienten über 60 Jahre sind am häufigsten betroffen, die Ursachen sind noch unklar. Neben dem Leitsymptom der wässrigen Diarrhö können sich unter anderem nächtliche Durchfälle und abdominelle Schmerzen zeigen. Es gibt aber

kein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome. Medikamentös ist die Effektivität nur für orales Budesonid (9 mg/Tag über 8 Wochen) nachgewiesen. Die Remission liegt bei etwa 80 Prozent. Nach Absetzen zeigt sich bei 60 Prozent der Patienten die Symptomatik wieder. Eine Behandlung mit 6 mg pro Tag für ein halbes Jahr lässt sich anschliessen. Auch sind Quellmittel (Flohsamenschalen, Chiasamen), Antidiarrhoika (Loperamid, Racecadotril), Gallensäurebinder (Cholestyramin) und eine Ernährungstherapie gut (8–14).
Ischämische Kolitis
Durchblutungsstörungen des Kolons findet man überwiegend bei älteren Patienten mit Komorbiditäten. Meist liegt eine passagere Reduktion der intestinalen Perfusion vor, die spontan fortschreitet. Nicht okklusive Mesenterialischämien oder okklusive Gefässerkrankungen (Mesenterialarterien­ embolie) können auftreten. Es zeigt sich eine blande Sym­ ptomatik über krampfartige abdominelle Schmerzen bis zu blutigen Diarrhöen. Das gesamte Kolon kann betroffen sein. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder eine Niereninsuffizienz sollten hellhörig machen. Die Diagnostik umfasst Laborchemie (Laktat, pH-Wert, Kreatinkinase) und Bildgebung (z.B. Endoskopie). Die Therapie liegt in der ­Beseitigung der Perfusionsstörung (guter Blutdruck ohne ­Hypotonie), Volumengabe und gegebenenfalls Resektion des gangränösen Darmsegments. Bei leichteren Formen wartet man in der Regel ab, bis die Entzündungen aufhören (8, 15). Die Symptome sind unspezifisch (u.a. Strikturen und Gangrän des Kolons, Abbildung 4).
Medikamentös bedingte Kolitis
Nur wenige Medikamente führen zu entzündlichem Durchfall, wie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)/Acetylsalicylsäure (ASS) (Abbildung 5) und Antibiotika. Setzt man

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Abbildung 1: Chronische Kolitis, bedingt durch Amöben

Abbildung 2: Typische Befunde einer Linksseitenkolitis (links) und eines Morbus Crohn in der Endoskopie (rechts)

Abbildung 3: Morbus Crohn des Dünndarms (Kapselendoskopie)

Abbildung 4: Ischämische Kolitis mit typischen Ulzerationen

Abbildung 5: NSAR-induzierte Entzündung mit fibrinbedeckten Ulzerationen

Abb. 6: Pseudomembranöse Kolitis: Es zeigen sich typische schleimig-gelbliche Beläge.

Abbildung 7: Radiogene Kolitis mit typischen Angiodysplasien

Abbildung 8: Ulzeration bei Mukosaprolaps

Abbildung 9: Schwere chlamydieninduzierte Proktitis

sie ab, heilen die Läsionen meist nach etwa 3 Wochen. Narbige Stenosierungen sind längerfristig möglich. Meist lösen NSAR-haltige Suppositorien mukosale Läsionen und Ulzerationen oder Strikturen in der anorektalen Region aus und sind eine Differenzialdiagnose zur Proctitis ulcerosa (16, 17). Bei der antibiotikaassoziierten Diarrhö (AAD)/Kolitis gibt es Subtypen: Die häufige einfache Form mit weichem, voluminösem Stuhl (typisch z.B. unter Ampicillin) ist Folge einer veränderten Mikrobiota. Die Durchfälle hören meist nach Absetzen des Antibiotikums auf. Prophylaktisch kann man die Antibiose zum Beispiel mit einem Hefepräparat (Saccharomyces boulardii) kombinieren. Die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) erklärt wohl bis zu 20 Prozent der antibiotikaassoziierten Diarrhöen. Oft zeigen sich gelblich-schleimige Beläge (Abbildung 6). Die Diagnose bestätigt sich durch positiven Toxinnachweis (Toxin A/B) im Stuhl. Ein kultureller Nachweis ist meist nicht nötig, sollte bei wiederholten Rezidiven und nosokomialen Ausbrüchen aber erfolgen. Eine lebensbedrohliche Form dieser CDAD ist die pseudomembranöse Kolitis. Bei Verdacht ist die Toxinbestimmung essenziell. Da es auch hier falschn­ egative Befunde gibt, testet man am besten wieder-

holt. Bei leichter bis moderater Form kann man Metronidazol 3-mal 400 mg/Tag per os für mindestens 10 Tage geben. Bei schwerer Ausprägung sollte man mit Vancomycin 4-mal 125–250 mg/ Tag per os für mindestens 10 Tage behandeln (ggf. mit Einläufen). Beim Rezidiv lässt sich Fidaxomicin 2-mal 200 mg/ Tag per os einsetzen. Bei rezidivierender oder therapierefraktärer Clostridium-difficile-Infektion ist eine Stuhltransplantation möglich. Eine Sonderform der antibiotikaassoziierten Kolitis ist die segmentär-hämorrhagische Kolitis, die vor allem nach Penicillin und Penicillinderivaten meist bei jungen Patienten auftritt. Es zeigt sich eine zur gesunden Umgebung gut abgrenzbare ausgeprägte Wandverdickung des Kolons. Die Erkrankung ist selbstlimitierend nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums (5, 18–22).
Aktinische oder radiogene (Strahlen-)Enterokolitis
Die Strahlenenterokolitis kann nach jeder Strahlentherapie im kleinen Becken als Folge einer Schleimhautschädigung auftreten (Abbildung 7). Wegen des Bestrahlungsfelds ent­ wickelt sich meist eine Proktitis. Ab einer Bestrahlung mit

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50 Gy treten sehr häufig Strahlenschäden auf. Die akute Form entwickelt sich innerhalb von 3 Wochen nach Ende der Radiatio und ist nach 3 bis 6 Monaten meist selbstlimitierend. Die chronische Form mit Fibrose und Neovaskularisation tritt verzögert nach Monaten oder sogar Jahren auf. Hauptsymp­ tome sind chronisch wässrige Blutungen, die eine fäkale I­nkontinenz vortäuschen können. Es zeigen sich Mukosa­atrophie, Teleangiektasien (Abbildung 7) und eine vermehrte Verletzlichkeit. Möglich sind auch Strikturen und Fisteln. Als symptomatische Massnahmen gelten Stuhlregulierung, Antidiarrhoika (Loperamid, Kohle, Tinctura opii) oder Cholestyramin, aber auch antiinflammatorische Topika wie Mesalazin oder Budesonid. Aufgrund der schlechten Abheilung von Läsionen an der geschädigten Schleimhaut sollte man Biopsien nur zum Ausschluss eines Malignoms entnehmen (8, 23, 24, 26).

Segmentale Kolitis mit Divertikulose
Ob man die segmentale Kolitis mit Divertikulose (SCAD)

zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zählen

soll, ist nicht geklärt. Die entzündlichen Alterationen finden

sich als fleckige Rötungen und aphthöse Läsionen zwischen

den Divertikeln unter Aussparung der Divertikelöffnung. Die

Prävalenz der SCAD liegt zwischen 1,15 und 11,4 Prozent.

Die häufigsten Symptome sind die Diarrhö, vor rektalem

Blutabgang und Bauchschmerzen. Die Therapie verläuft ähn-

lich wie bei CED, die Erkrankung ist meist mild. Die Basis-

behandlung besteht aus ballaststoffreicher Ernährung und

Quellmitteln (z.B. Chiasamen). Auch Antibiotika (Cipro­

floxacin, Metronidazol) und Mesalazinpräparate waren in

kleinen Studien erfolgreich. Eine immunsuppressive The­

rapie mit systemischen Kortikoiden, Azathioprin oder eine

Resektion des divertikeltragenden Segments benötigen die

wenigsten (25–29).

s

Johannes Brandt Praxis für Gastroenterologie und Ernährungsmedizin D-69120 Heidelberg
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 2/2019. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autoren.
Interessenlage: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte deklariert.

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