KONGRESSBERICHT

AAD 2019

Akne vulgaris
Antibiotika zu wenig gezielt und zu unkritisch verordnet

Dermatologen verschreiben mehr orale Antibiotika als Ärzte anderer Fachgebiete: Die Hauptindikation ist Akne vulgaris. Ein früherer Einsatz der Hormontherapie könnte dazu beitragen, Antibiotika einzusparen.

Orale Antibiotika werden in den Guidelines besonders bei mittelschwerer und schwerer Akne empfohlen. Eine Indikation besteht bei unzureichender Wirkung von topischer Behandlung, Stammakne oder Akne in mehreren Bereichen (1). Laut Dr. Neal Bhatia aus San Diego (Kalifornien/USA) gibt es aber immer noch unterschiedliche Meinungen, wenn es zum Beispiel um Dosierung, Behandlungsdauer und Nachbeobachtungszeit geht (2).
Tetrazykline niedrig dosiert – Eckpfeiler der antibiotischen Aknetherapie
Konsensusstatements besagen, dass Antibiotika gegen Akne mit topischen Therapien (Benzoylperoxid oder Retinoid) kombiniert werden sollten. Als FirstLine-Antibiotika werden Tetrazykline empfohlen. Behandlungen und Therapiedauer sollten im Hinblick auf mögliche Resistenzbildungen begrenzt sein. Der Einsatz anderer Wirkstoffe wie Erythromycin und Azithromycin sollte auf Fälle beschränkt werden, in denen Tetrazykline nicht verwendet werden können (3). Tetrazykline machen 75 Prozent der in der Dermatologie verordneten Antibiotika aus. Ihre antiinflammatorische Wirkung ergibt sich unter anderem aus der Downregulation von Zytokinen, der Reduktion der Chemotaxis von Neutrophilen und der Hemmung der Aktivierung von Cathelicidinvorstufen (2). Im Ver-
Kaffee und Rosazea – kein schlechtes Duo
Bisher ging man allgemein davon aus, dass Kaffeekonsum Rosazea verschlechtert. Dieser Mythos besteht nach Ausführung von Dr. Linda Stein Gold aus Detroit (Michigan/USA) zu Unrecht (13). Im Gegenteil: Kaffee wirkt immunsuppressiv und verringert die Vasodilatation, wodurch Rosazea sogar gebessert werden kann. Ein Problem ist die Trinktemperatur: Sehr heisser Kaffee kann in der Tat ein Trigger sein. Die Frage nach der Wirkung von Kaffee auf Rosazea wurde durch die Ergebnisse einer Kohorte aus der Nurses’-Health-Studie II beantwortet (14). In dieser Studie wurden Daten über den Verbrauch von Kaffee, Tee, Softdrinks und Schokolade von 82 737 Frauen erhoben. Darunter gab es 4945 Fälle von Rosazea. Nach Adjustierung für andere Risikofaktoren bestand eine inverse Assoziation zwischen erhöhter Koffeinaufnahme und Rosazearisiko (p <0,001 für das höchste Quintil der Koffeinzufuhr gegenüber dem niedrigsten). Ausserdem wurde eine signifikante Minderung für das Risiko von Rosazea bei koffeinhaltigem Kaffee beobachtet, nicht jedoch bei koffeinfreiem Kaffee. Weitere Analysen fanden heraus, dass eine erhöhte Koffeinaufnahme über Tee, Softdrinks und Schokolade nicht signifikant mit einem verringerten Risiko für Rosazea einherging. gleich einer Therapie mit niedrig dosiertem Doxycyclin (40 mg) gegenüber der Dosierung von 100 mg und Plazebo ergaben sich interessante Ergebnisse: Die niedrig dosierte Therapie war nicht nur Plazebo überlegen – Doxycyclin in antientzündlicher Dosierung (40 mg) reduzierte die Akneläsionen besser als Doxycyclin 100 mg. Bei Akne sollten also nur niedrige Dosen zum Einsatz kommen. So kann die Verträglichkeit verbessert werden Gegenüber Minocyclin bringt Doxycyclin vor allem als Hyclat mehr gastrointestinale Probleme mit sich. Darüber hinaus besteht ein höheres Potenzial zur Induktion von Lichtempfindlichkeit und vaginaler Candidiasis. Um die Nebenwirkungen zu reduzieren, sollte den Patienten empfohlen werden, Doxycyclin immer mit einem grossen Glas Wasser und Nahrungsmitteln einzunehmen. Verbessert wird die Verträglichkeit ausserdem, wenn man sich einige Stunden nicht hinlegt, Sunblocker korrekt aufträgt und die Nahrung mit Probiotika ergänzt. Die Vorteile von Minocyclin liegen in multipler, entzündungshemmender Wirkung, einer stärkeren Reduktion von Propionibacterium acnes und einer hohen Follikelkonzentration aufgrund seiner starken Lipophilie. Minocyclin kann eine epidermale Pigmentierung hervorrufen, wie zum Beispiel eine blauschwarze Färbung um die Narben herum oder eine blaugraue Hyperpigmentierung normaler Haut an Armen und Beinen. In den diversen Studien traten diese Phänomene aber erst nach ≥ 8 Monaten Behandlung und einer kumulativen Dosis von ≥ 70 g Minocyclin auf. Therapiedauer maximal vier Monate Generell sollte die Antibiotikatherapie einen Zeitraum von drei bis vier Monaten nicht überschreiten. Die Entscheidung über den konkreten Endpunkt der Behandlung basiert besonders auf der Schwere der Erkrankung, der Therapieantwort und der potenziellen Resistenzbildung. In jedem Fall sollte der Therapieerfolg nach sechs bis acht Wochen überprüft werden. Hoffnungsträger im Hinblick auf Resistenzbildung durch Antibiose in der Aknetherapie ist Sarecyclin. Das seit 2018 in den USA für mittelschwere bis schwere Akne bei über neunjährigen Patienten zugelassene Antibiotikum der Tetrazyklinklasse hat ein 16 SZD 3/2019 KONGRESSBERICHT AAD 2019 schmales Wirkspektrum. Sein antientzündlicher Effekt beruht auf einer Hemmung der Proteinbiosynthese der Bakterien. Sarecyclin wird einmal täglich in einer gewichtsadaptierten Dosierung eingenommen. Dies ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Zwei zulassungsrelevante, identisch designte PhaseIII-Studien umfassten etwa 2000 Patienten im Alter von 9 bis 45 Jahren. Alle eingeschlossenen Teilnehmer litten an mittelschwerer bis schwerer Gesichtsakne entsprechend einem Investigator’s Global Assessment ≥ 3, an 20 bis 50 entzündlichen, ≤ 100 nicht entzündlichen Läsionen und ≤ 2 Knoten (4). Sarecyclin 1,5 mg/kg/Tag wurde über 12 Wochen vs. Plazebo untersucht. Die gepoolten Ergebnisse zeigten ab Woche 3 eine signifikante Überlegenheit für Sarecyclin und eine mittlere prozentuale Veränderung der entzündlichen Läsionen von –50,4 Prozent vs. –34,7 Prozent unter Plazebo. Neue Daten zu Isotretinoin Eine Cochrane-Untersuchung von 2018 bewertete die Wirksamkeit von oralem Isotretinoin bei Akne: Es wurden 31 Studien in die Analyse einbezogen (5). «Alle eingeschlossenen Studien hatten jedoch ein begrenztes Design», sagte Prof. Diane Thiboutot aus Hershey (Pennsylvania/USA) in ihrem Vortrag über Isotretinoin (6). Daher trafen die Review-Autoren bezüglich der Verbesserung der Schwere der Akne durch Isotretinoin im Vergleich zu einer oralen Standardantibiose oder topischer Behandlung nur die Aussage, dass Isotretinoin die Erkrankung verbessern könne (6). Eine kürzlich veröffentlichte Studie ergab ausserdem, dass Isotretinoin das Mikrobiom bei Akne verändert (7). Während der Behandlung zeigten «gesunde» Bakterien wie die vom Ribotyp 3 einen Aufwärtstrend im Vergleich zu Ribotyp-6-Bakterien, die mit Akne assoziiert sind. Propionibakterium-Arten nahmen während der Behandlung ab. 38 Prozent der Patienten hatten allerdings nach der Behandlung immer noch einen hohen Anteil an Propionibakterien und einen geringen an Ribotyp 3. «Dieses Ergebnis zeigt, dass die Bewertung des Mikrobioms möglicherweise dazu dienen kann, die 10 bis 20 Prozent der Patienten zu identifizieren, die eine erneute Isotretinoinbehandlung benötigen», erklärte Thiboutot. Ein Plädoyer für die Hormontherapie? «Im Moment wird die hormonelle Therapie bei Akne als ‹alternative Behandlung› betrachtet», sagte Dr. Julie Claire Harper aus Birmingham (Alabama/USA) (8). Es hat sich jedoch gezeigt, dass sowohl orale Kontrazeptiva als auch Spironolacton bei Akne wirksam sind. Die Wirkstoffe Norgestimat, Norethindronacetat und Drospirenon verfügen über eine FDA-Zulassung für Frauen ab 15 Jahren, die eine Empfängnisverhütung wünschen und auf topische Anti-Akne-Medikamente nicht ansprechen. Bei der Indikationsstellung gilt allerdings zu beachten, dass alle kombinierten oralen Kontrazeptiva das Risiko für venöse Thrombo- embolien und Brustkrebs erhöhen (9). In den meisten Fällen sind zudem mindestens drei Einnahmezyklen erforderlich, um deutliche Änderungen im klinischen Befund zu erkennen. Eine japanische Untersuchung legte dar, dass auch der Aldosteronantagonist Spironolacton bei Akne wirksam ist (10). 64 Frauen beendeten die 20-wö- chige Studie: Alle zeigten eine klinische Verbesse- rung, die bei 53 Prozent als ausgezeichnet und bei 47 Prozent der Patienten als gut eingestuft wurde (10). Aufgrund der Entwicklung von Gynäkomastie bei drei Männern wurde die Behandlung bei allen Män- nern abgebrochen. Spironolacton hat keine FDA- Zulassung für die Indikation Akne. Nebenwirkungen sind dosisabhängig. Ein routinemässiges Kaliummoni- toring ist bei gesunden Frauen, die Spironolacton gegen Akne einnehmen, nicht erforderlich, denn in- nerhalb einer Studienpopulation betrug das Risiko einer Hyperkaliämie nur 0,72 Prozent (11). «Um auf der sicheren Seite zu sein, sollten Sie den Kaliumspie- gel bei älteren Frauen oder bei Patienten mit Nieren- oder Herzkrankheiten überprüfen», empfahl Harper. Daten des dänischen Arzneimittelregisters fanden keinen Hinweis für ein erhöhtes Risiko für Mamma-, Uterus- oder Ovarialkarzinom unter Spironolacton (12). Bei Akne sollte der Wirkstoff in Dosierungen zwi- schen 25 mg und 200 mg verwendet werden. «Ich bevorzuge eine Höchstdosis von 100 mg, da höhere Dosen höhere Nebenwirkungsraten verursachen», sagte Harper. Ähnlich wie bei anderen hormonbasier- ten Therapien kann es drei Monate dauern, bis eine sinnvolle Reaktion sichtbar wird. Die gleichzeitige Anwendung eines oralen Kontrazeptivums verringert Menstruationsunregelmässigkeiten, die häufigste Nebenwirkung bei der Einnahme von Spironolacton. Ausserdem ist die parallele Kontrazeption indiziert, da die Einnahme von Spironolacton zur Feminisie- rung männlicher Feten führen kann. Das Fazit von Harper: «Ich denke, wir sollten schnel- ler zur Hormontherapie kommen, auch um Antibio- tika zu sparen.» L Susanne Kammerer Referenzen unter www.rosenfluh.ch Quelle: Präsentationen beim AAD Annual Meeting, 1. bis 5. März 2019 in Washington DC/USA. kurz & bündig L Antibiotika sollten in der Aknetherapie maximal drei bis vier Monate gegeben werden, eine Erfolgskontrolle ist sechs bis acht Wochen nach Therapiebeginn indiziert. L Sarecyclin ist wegen des schmalen Spektrums im Hinblick auf geringere Resistenzenbildung vielversprechend. L Isotretinoin kann das Mikrobiom der Haut beeinflussen. L Kaffee kann sich positiv auf eine Rosazea auswirken, solange er nicht zu heiss getrunken wird. SZD 3/2019 17 KONGRESSBERICHT Referenzen: 1. Thiboutot DM: Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2018; 78(2 Suppl 1): S1–S23. 2. Bahtia N: Session F005 «Acne Boot Camp». AAD-Jahrestagung, 1.–5. März 2019 in Washington DC. 3. Zaenglein AL et al.: Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016; 74: 945–973. 4. Moore A et al.: Once-Daily Oral Sarecycline 1.5 mg/kg/day Is Effective for Moderate to Severe Acne Vulgaris: Results from Two Identically Designed, Phase 3, Randomized, Double-Blind Clinical Trials. J Drugs Dermatol 2018; 17: 987–996. 5. Costa CS et al.: Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11: CD009435. 6. Thiboutot D: Session S043 «Acne and Rosacea», AAD-Jahrestagung, 1.–5. März 2019 in Washington DC. 7. McCoy WH et al.: Skin Ecology during Sebaceous Drought-How Skin Microbes Respond to Isotretinoin. J Invest Dermatol 2019; 139: 732–735. 8. Harper JC: Session S043 «Acne and Rosacea»,AAD-Jahrestagung, 1.–5. März 2019 in Washington DC. 9. Morch LS et al.: Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. New Engl J Med 2017; 377: 2228–2239. 10. Sato et al.: Anti-androgenic therapy using oral spironolactone for acne vulgaris in Asians. Aesth Plast Surg 2006; 30: 689–694. 11. Plovanich M et al.: Low Usefulness of Potassium Monitoring Among Healthy Young Women Taking Spironolactone for Acne. JAMA Dermatol 2015; 151: 941–944. 12. Biggar RJ et al.: Spironolactone use and the risk of breast and gynecologic cancers. Cancer Epidemiol 2013; 37: 870–875. 13. Stein Gold L: Session S009 «What's new in acne & rosacea», AAD-Jahrestagung, 1.–5. März 2019 in Washington DC. 14. Li S et al.: Association of caffeine intake and caffeinated coffee consumption with risk of incident rosacea in women. JAMA Dermatol 2018; 154: 1394–1400. AAD 2019 SZD 3/2019