Cardiology Update
Je tiefer, desto besser
«Plasma-LDL hat in Gefässen nichts zu suchen»

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LDL-Cholesterin in den Blutgefässen richtet nur Schaden an, führt zu Atherosklerose und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse – LDL in den Gefässen braucht es daher nicht, sagte Prof. François Mach am Cardiology Update in Davos. Diese Haltung wird sich in den nächsten Guidelines der europäischen Gesellschaft für Kardiologie ESC vermutlich niederschlagen, an denen er mitarbeitet.

Der Zusammenhang ist klar und in zahlreichen

Untersuchungen belegt: Überschüssiges LDL-

Cholesterin führt früher oder später zu atheros-

klerotisch bedingten kardiovaskulären Ereig-

nissen; bei Patienten mit familiärer Hypercho-

lesterinämie noch viel früher als bei Patienten

ohne diese Störung, erklärte Mach. Aus den

grossen randomisierten, kontrollierten Studien

geht hervor, dass sich das Risiko für grössere

Prof. François Mach

kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt oder Tod durch KHK, Hirnschlag, oder koro-

nare Revaskularisationen) pro mmol/l Reduktion des LDL-

Cholesterins um etwa einen Viertel pro Jahr senken lässt (1).

Auf nicht vaskuläre Todesursachen hat die LDL-Reduktion

dagegen keinen Einfluss, auch keinen negativen (1). Eine Sta-

tin-Langzeittherapie sei bemerkenswert sicher, der Nutzen

wiege die potenziellen Risiken wie Muskelsymptome, mögli-

cher Diabetes mellitus bei vorhandenem metabolischem Syn-

drom oder sehr seltene klinische Leberschädigung bei weitem

auf, wie Mach in einem klinischen Update für die ESC festhielt

(2). Eine aktuelle Metaanalyse über 28 grosse Statinstudien

mit 186 854 Patienten zeigte zudem altersunabhängig eine

signifikante Reduktion von schweren kardiovaskulären Er-

eignissen. Einzig bei über 75-Jährigen ohne vorbestehende

Verschlusskrankheit war der Nutzen nicht mehr gleich stark

erkennbar (3).

KURZ & BÜNDIG
 LDL-Cholesterin in den Gefässen führt zu Atherosklerose.  Der Nutzen einer Statintherapie überwiegt das Risiko
bei Weitem.  LDL-Cholesterin ist bei Kindern viel tiefer.

Wird der LDL-Spiegel mithilfe von PCSK-9-Hemmern zusätzlich zu Statinen weiter reduziert, sinkt die kumulative Inzidenz von schweren kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zu Statin/Ezetimibe immer noch um weitere 15 Prozent, wie in den beiden PCSK-9-Hemmer-Studien zu Evolocumab (FOURNIER) und Alirocumab (ODYSSEY OUTCOME) zu sehen war (4, 5). Die FOURIER-Studie legt den Schluss nahe, dass mit sinkenden LDL-Cholesterinwerten die Risikoreduktion umso grösser wird: Bei LDL-Werten zwischen 1,3 und 0,5 mmol/l betrug die Risikoreduktion 15 Prozent und bei Werten < 0,5 mmol/l 24 Prozent. Dies mit einem sehr verträglichen Sicherheitsprofil, befürchtete Beeinträchtigungen der kognitiven Funktion traten nicht ein (6). Babys haben viel weniger Während ein Mensch ein Gesamtcholesterin von < 5,2 mmol/l aufweist, liegen die Werte bei Säugetieren wie Elefanten, Bären und Pferden weit darunter. Der Mensch sei die einzige Spezies, die Atherosklerose entwickelt, so Mach. LDL-Cholesterinwerte von nach heutigen Grenzwerten optimalen < 2,6 mmol/l bei Erwachsenen sind aber nicht von Geburt an auf diesem Niveau. Ein neugeborenes Kind weist einen Wert um etwa 0,6 mmol/l auf, um mit den weiteren Jahren kontinuierlich anzusteigen: Im Alter von 1 Jahr liegen die Werte bei etwa 1,63, mit 12 Jahren bereits bei etwa 2,1 mmol/l. Ein idealer Zielwert für Erwachsene läge demnach etwa zwischen 1 und 2 mmol/l (40–80 mg/dl), erklärte Mach. Interessanterweise sind die LDL-Werte bei Neugeborenen von Müttern mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie, hohen Triglyzeridspiegeln oder hohem Gesamtcholesterin höher als bei Müttern ohne jeweilige Störung (7). Guidelines werden angepasst Vor dem Hintergrund dieser neuen Erkenntnisse werden die europäischen Guidelines bald ändern. Momentan liegt der LDL-Cholesterin-Zielwert bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko bei < 1,8 mml/l oder der Hälfte des Werts, wenn er zwischen 1,8 und 3,5 mmol/l liegt. In den 20 CongressSelection Kardiologie | Mai 2019 Cardiology Update neuen amerikanischen Guidelines wurde unter anderem die Risikostratifizierung angepasst. Neu werden auch bei ihnen Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko unterschieden. In Polen geht man sogar noch weiter: Hier werden Patienten mit extrem hohem Risiko (Zielwert < 0,9 mmol/l), sehr hohem Risiko (Zielwert < 1,4 mmol/l) und hohem Risiko (Zielwert < 1,8 mmol/l) unterschieden und auf die Zielwerte hin behandelt (10). Es ist anzunehmen, dass auch die Veränderungen in den europäischen Guidelines in diese Richtung gehen werden. Am europäischen Herzkon- gress werden sie vorgestellt, so Mitautor Mach. Momentan gelten für die Schweiz gemäss AGLA (Arbeits- gruppe Lipide und Atherosklerose) folgende Empfehlungen: L Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko: LDL-C-Zielwert < 1,8 mmol/l. Therapie: hochwirksames Statin (Atorvasta- tin, Rosuvastatin) plus Ezetimibe bei ungenügendem Er- folg. Bei klinischer atherosklerotischer Erkrankung und an- haltend hohen LDL-Werten (> 3,5 bzw. > 2,6 mmol/l) kann

der Einsatz von PCSK-9-Hemmern (Evolocumab, Alirocu-

mab) erwogen werden.

L Hohes kardiovaskuläres Risiko: LDL-C-Zielwert

< 2,6 mmol/l. Therapie: hochwirksames Statin (Atorvas- tatin, Rosuvastatin) plus Ezetimibe bei ungenügendem Erfolg. Ohne klinische atherosklerotische Erkrankung und anhaltend hohen LDL-Werten kann der Einsatz von PCSK-9-Hemmern (Evolocumab, Alirocumab) bei familiä- rer Hypercholersterinämie erwogen werden. L Moderates kardiovaskuläres Risiko: Zielwert < 3 mmol/l. Therapie: Statin erwägen. L Referenzen: 1. Collins R et al.: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016; 388: 2532–2561. 2. Mach F et al.: Eur Heart J 2018; Adverse effects of statin therapy: perception vs. the evidence – focus on glucose homeostasis, cognitive, renal and hepatic function, haemorrhagic stroke and cataract. Eur Heart J 2018; 39: 2526–2539. 3. Armitage J et al.: Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 393: 407–415. 4. Sabatine MS et al.: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376: 1713– 1722. 5. Schwartz GG et al.: Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379: 2097– 2107. 6. Giuliano RP et al.: Cognitive Function in a Randomized Trial of Evolocumab. N Engl J Med 2017; 377: 633. 7. Sudharshana Murthy KA et al.: Neonatal lipid levels – can they be a benchmark for lipid lowering in adults? Asian J Pharm Clin Res 2014; 7: 165–168. 8. Catapano AL et al.: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2999–3058. 9. Grundy S et al.: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol 2018; Epub ahead of print. doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003. 10. Szymanski FM et al.: Recommendation for the management of dyslipidemia in Poland — Third Declaration of Sopot. Interdisciplinary Expert Position Statement endorsed by the Polish Cardiac Society Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. Cardiol J 2018; 26: 655–665. Valérie Herzog Quelle: «Is plasma LDL-cholesterol necessary?», Cardiology Update, 16. bis 20. Februar 2019 in Davos. 22 CongressSelection Kardiologie | Mai 2019