Häufiger an Asthma und COPD denken

Was nützen die enormen Fortschritte in der Therapie, wenn der Patient sie mangels Diagnose nicht erhält? Meistens werden typische Hinweise übersehen oder falsch interpretiert. In diesem Beitrag geht es um häufige Fallstricke bei der Diagnose von Asthma und COPD.

Transkript

FORTBILDUNG
Häufiger an Asthma und COPD denken
Daran denken ist die halbe Diagnose!

Die Erfahrung hat uns gelehrt, dass die COPD leider fast immer sehr spät entdeckt wird. Meistens führt erst die erste Exazerbation mit erstmaliger Luftnot endlich zur Diagnose. Der bereits fortgeschrittene Lungenfunktionsverlust dokumentiert dann die zu lange Zeit, in der die Krankheit ungehindert hat fortschreiten können. Aber auch das Asthma wird häufig lange Zeit übersehen. Wir sollten lernen, die Indikation zur Lungenfunktionsuntersuchung grosszügiger zu stellen. Dabei sollte uns die Kenntnis inspirieren, dass die Lungenfunktionsmessung in der Lage ist, mehr pathologische Befunde zu liefern als ein EKG oder ein Thoraxröntgenbild. Und sie ist leichter zu interpretieren als ein EKG.
Frühe Warnzeichen für Asthma und COPD
Die Definition von Asthma enthält als Hinweis den Wechsel zwischen Beschwerden und Beschwerdefreiheit. Doch gerade dieser Wechsel führt oftmals zum Ablehnen der Diagnose – auch durch Ärztinnen und Ärzte. So schätzte ich selbst als junger Hausarzt, der gerade die Praxis übernommen hatte, die Beschwerden eines Kindes falsch ein: Die Mutter war sehr in Sorge, weil ihr Sohn in der Nacht nach Luft ringend im Bett gesessen hatte. Wegen fehlender Symptome am Tag sowie vor allem wegen fehlenden Befunds bei der Auskultation und angesichts einer offenbar «übervorsichtigen Mutter» wurde die Situation als unbedeutend abgetan. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte ich in der Klinik nur Asthmatiker in fortgeschrittenen Stadien kennengelernt, bei denen es auch ausserhalb von Anfallssituationen genügend Hinweise auf eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung gab. Offensichtlich kennen aber selbst Pneumologen mit langjähriger Berufserfahrung diesen charakteristischen Wechsel zwi-
MERKSÄTZE
Sowohl Asthma als auch COPD werden häufig erst spät im Verlauf der Erkrankung diagnostiziert.
Luftnot ist nicht zwingend, oft ist Husten das erste und auch einzige Symptom, selbst im Notfall!
Die Indikation zur Lungenfunktionsmessung sollte grosszügig gestellt werden.

schen Beschwerden und Beschwerdefreiheit beim Asthma nicht, wie folgendes Fallbeispiel illustriert: In den Ferien fiel mir der anhaltende Hustenreiz einer Dame am Nebentisch auf. Die Frage nach einer akuten Erkältung wurde mit dem Hinweis beantwortet, dass der Husten bereits seit Wochen quäle. Die Feststellung «dann haben Sie Asthma» wurde negiert. Im weiteren Gespräch konnte auch eine Belastungseinschränkung erfragt werden. Das Angebot ärztlicher Hilfe mit Kauf eines Bronchodilatators wurde dankbar angenommen und führte zu leichter Besserung von Husten und Leistungsfähigkeit. Mit dem Hinweis, diese Beschwerden unbedingt abklären zu lassen, besorgte der Autor der Dame den Kontakt zu einem Pneumologen in Wohnortnähe. Nach Abschluss der Untersuchungen stellte dieser Pneumologe jedoch fest, sie sei zwar allergisch, ein Asthma habe sie aber nicht. Auf meine Bitte hin führte die Dame über mehrere Monate einen Beschwerdekalender, womit das Auftreten von Husten und Belastungseinschränkungen in den Monaten Februar bis Juni/Juli bestätigt werden konnte. Mit einer regelmässigen Inhalation eines Kortisons zur Inhalation (ICS) ist die Dame seit vielen Jahren beschwerdefrei. Es handelt sich um ein typisches periodisches/saisonales Asthma, das für den Zeitraum der Saison antientzündlich behandelt werden muss. Sofern sich in der Zwischenperiode keine Hinweise auf eine Asthmaaktivität nachweisen lassen, kann in dieser Zeit auf eine Therapie verzichtet werden.
Vermeintliches Leitsymptom «Luftnot» fehlt häufig
Sowohl Patienten als auch Ärzte verbinden Asthma und COPD so gut wie immer mit dem Symptom Luftnot. Leider fehlt dieses Symptom aber sehr häufig, was die Diagnose Asthma oder COPD oft verhindert. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Symptomatik beim Asthma verändert. Klagten die Patienten in den 1980er-Jahren noch über starke Luftnot und sassen nach Luft ringend unter Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur im Bett, vermissen wir heute diesen eindeutigen Hinweis oft. Husten ist oftmals das einzige Zeichen für die Obstruktion bei Asthma. Bei der COPD führt erst die Belastung in Abhängigkeit von der Stärke der Obstruktion zur Belastungsgrenze, wenn das eingeschränkte Atemminutenvolumen den Sauerstoffbedarf nicht mehr decken kann. Wegen des typischen, schleichenden

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Tabelle:
Unterschiede zwischen allergischer Rhinitis und einem Infekt

Nasenatmung Nasensymptome Naselaufen Nasenschleimhaut Nasensekret Augensymptome Halsschmerzen Rachenschleimhaut Halslymphknoten Fieber Krankheitsgefühl Kopf-, Glieder-, Muskelschmerzen

Allergische Rhinitis
behindert Niesen, Juckreiz
ja blass bis livide
klar Juckreiz, Tränen
– normal unauffällig
– – –

Infekt

viral

bakteriell

behindert

Niesen

wechselnd

hochrot mit grauen Schlieren

oft gerötet und geschwollen

klar trüb

Augenmuskelschmerzen

–

in der Regel vorhanden

gerötet

gerötet, belegt (?)

häufig schmerzhaft geschwollen

meistens

nicht immer

deutlich bis schwer

leicht bis deutlich

deutlich bis schwer

keine bis leichte

22.02.2007, 18:31

Soll

IVC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF25 MEF50 MEF75 Rfo 8Hz

3.33 3.33 2.87
80 6.73 1.74 4.12 5.82 3.50

Referenz: 18:31 Spasmolyse

6.03 181% 5.45 164%

4.83 145% 4.77 143%

4.02 140% 4.27 149%

67 83%

78 97%

9.50 141% 10.71 159%

1.87 108% 2.55 147%

4.54 110% 4.98 121%

8.86 152% 9.64 166%

3.23 92% 1.87 54%

03.04.2007, 14:27

Soll

IVC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF25 MEF50 MEF75 Rfo 8Hz

3.31 3.31 2.85
80 6.70 1.71 4.10 5.79 3.50

Referenz: 14:27

2.91 2.84 2.22
76 7.01 0.79 2.15 6.02 1.28

88% 85% 78% 95% 105% 46% 52% 104% 37%

Spasmolyse

3.43 2.96 2.38
69 7.27 1.01 2.40 6.44 1.68

104% 90% 84% 86%
109% 59% 59% 111% 48%

Messkurve Fluss in l/s 12 10 8 6 4 2 0 –2 –4

12 Referenz

34 5 Spasmolyse

Volumen in l

1 2 3 4 5 Volumen in l

Referenz

Spasmolyse

Abbildung 1: Im Februar zeigt die Lungenfunktion bei guter Mitarbeit in der Flussvolumenkurve einen fast normalen Kurvenverlauf. Trotz normaler Werte belegt die leichte Besserung im Broncholysetest eine bereits leichte asthmatische Schleimhautentzündung. Mit Beginn der Exazerbation halbieren sich die Lungenfunktionsparameter, und es erfolgt nur eine minimale Änderung im Broncholysetest.

Krankheitsprozesses bei der COPD mit einer sich nur langsam entwickelnden Obstruktion wird diese Luftnot über lange Zeit hinweg nicht empfunden, und die mit zunehmen-

dem Alter langsam abnehmende Leistungsfähigkeit erschwert die Differenzierung zwischen physiologischer und pathologischer Luftnot.

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5 Abbildung 2: Flussvolumen- Verschwinden. In einem gewissen Prozentsatz entwickeln

kurve bei hyperreaktivem

diese Patienten im späteren Leben ein Asthma. Die Inhalation

4 Bronchialsystem. Die Fluss- eines ICS führt in den meisten Fällen schnell zum Erfolg und

Volumenkurve (rot) zeigt

kann möglicherweise die Entwicklung eines Asthmas verhin-

gegen Ende der forcierten

dern.

2 Exspiration eine «sägezahn- Bei einem Patienten mit COPD ist der Husten als Reiz der ge-

artige» Veränderung als Kor- schädigten Schleimhaut und Kompensation einer defekten 1 relat für den Hustenreiz. Die- mukoziliären Clearance zu bewerten. Typisch ist ein länger

0 ser verschwindet nach Inha- anhaltender Hustenreiz, der morgens (Bronchialtoilette)

lation des SABA für den

oder nach Anstrengung auftritt.

–1 Broncholysetest (blau). Der

–2

Betaagonist stabilisiert

Auswurf bedeutet nicht immer Infekt –

schnell, aber nur für die

selbst wenn er verfärbt ist

vor Inhalation eines Bronchodilatators nach Inhalation eines Bronchodilatators

Dauer seiner Wirkung den «asthmatischen» Hustenreiz.

Viel zu oft werden Husten und Auswurf, die als Reaktion auf eine Allergenexposition auftreten, als Infekt missdeutet und

demzufolge falsch behandelt. Diese Gefahr besteht ganz be-

sonders dann, wenn gerade viele Infektpatienten in die Praxis

Der gesunde Mensch hat weder Husten noch Auswurf

kommen (Tabelle). Ein gelblich verfärbter Auswurf ist eher als allergische Reaktion denn als infektbedingt zu bewerten,

Ein akut auftretender Husten wird oft leider allzu rasch als ganz besonders, wenn die Menge des Auswurfs klein und von

infektbedingt interpretiert und dann falsch behandelt. Liegt zäher Konsistenz ist. Selbst bei grün verfärbtem Auswurf sind

kein akuter Grund für diese Symptome vor, wie zum Beispiel nur in 85 Prozent der Fälle Bakterien nachweisbar. Auch hier

ein akuter Infekt, oder dauern diese länger als vier bis sechs geht es darum, nicht den Infekt nachzuweisen, sondern eine

Wochen an, sollten wir immer eine chronische Krankheit und allergische Reaktion sicher auszuschliessen.

damit auch Asthma und COPD in Erwägung ziehen. Es geht Herr P. stellte sich regelmässig über viele Jahre im September

darum, nicht den Infekt nachzuweisen, sondern Asthma und oder Oktober mit Husten und Auswurf vor. Manchmal

COPD sicher auszuschliessen!

wurde auch Giemen bei der Auskultation dokumentiert. Die

Heute fallen Patienten mit Asthma durch einen nahezu aus- Therapie bestand in der Gabe eines Antibiotikums und

schliesslich trockenen Husten auf. 40 Prozent aller Men- manchmal auch eines Bronchospasmolytikums, seltener

schen, die regelmässig husten, leiden unter Asthma! Selbst im sogar in Kombination mit einem Kortison zur Inhalation.

Anfall ist der Hustenreiz oftmals der einzige Hinweis auf die Nach zehn Jahren traten vergleichbare Beschwerden auch im

bedrohliche Situation, und Luftnot fehlt.

Mai/Juni auf, die auf dieselbe Art therapiert wurden.

Frau P. leidet seit der Kindheit unter einem periodischen, all- Die regelmässig zum selben Zeitpunkt auftretenden Be-

ergischen Asthma. Mit Jahresbeginn startete sie ihre Thera- schwerden in den frühen Herbstmonaten und später im

pie, wie sie in den Jahren zuvor optimiert worden ist. Der Mai/Juni, wenn eigentlich kaum Patienten mit einem Infekt

Lungenfunktionstest zu Beginn des Jahres ergab keine auffäl- die Praxis aufzusuchen pflegen, müssen hellhörig machen

ligen Befunde, insbesondere keine Reaktion im Broncholyse- und an eine Allergie als Auslöser denken lassen. Auch das

test als Hinweis auf eine Aktivität der asthmatischen Entzün- Giemen bei der Auskultation ist als nicht üblich zu bewerten.

dung. Anfang April quälte sie ein intensiver trockener Reiz- Besonders in den Frühjahrsmonaten, zur Zeit des Pollenflu-

husten. Luftnot bestand nicht. Die Lungenfunktion belegte ges, und in den Herbstmonaten, wenn mit Beginn der Heiz-

eine halbierte Vitalkapazität als Beleg für die intensive periode die Hausstaubmilbe Saison hat, sollte bei Atemwegs-

Obstruktion (Abbildung 1).

beschwerden immer auch an eine allergische Reaktion ge-

dacht werden. Das zusätzliche Giemen sollte den Verdacht

Anhaltender Hustenreiz nach Infekt

erhärten. Ein Lungenfunktionstest inklusive Bronchospas-

Husten im Anschluss an einen Infekt sollte eher an ein hyper- molysetest kann die asthmatische Reaktion nachweisen.

reaktives Atemwegssystem denken lassen als an einen kom- Möglicherweise hätte im vorliegenden Fall bei frühzeitiger

plizierten Infektverlauf. Bereits anamnestisch lässt sich der korrekter Therapie die zusätzliche Sensibilisierung gegen

Verdacht bestätigen, wenn der Husten nach Inhalation un- Gräserpollen verhindert werden können.

spezifischer Reize, wie beispielsweise Kochdünste oder Par-

fum, sowie bei oder nach körperlicher Belastung auftritt.

Giemen findet man «ausschliesslich»

Der junge Mann pflegte regelmässig dreimal pro Woche zu bei Allergikern und Rauchern

joggen. Nach einer Pause wegen eines akuten Virusinfektes In diesem Fall ist die Therapie mit einem Antibiotikum zum

quälte ihn nach dem Joggen über mehrere Stunden ein Misserfolg verurteilt. Persistiert dann der Husten, wird das

trockener Reizhusten. Im Lungenfunktionstest fiel ein säge- möglicherweise als Resistenz missdeutet und mit einem ande-

zahnartiger Kurvenverlauf in der forcierten Exspiration auf, ren Antibiotikum therapiert. Die Konstellation ruft jedoch

der nach Inhalation eines Bronchodilatators zum Broncho- akut nach antientzündlicher Therapie und nicht nach einem

spasmolysetest ausblieb (Abbildung 2).

Antibiotikum. Selbstverständlich sollte später eine korrekte

In diesem Fall führte die Inhalation des Bronchodilatators Abklärung erfolgen.

zur vorübergehenden Stabilisierung des «asthmatischen» Wir wissen, dass bei 30 Prozent der Patienten mit Rhinitis al-

Prozesses in den Bronchien und brachte den Hustenreiz zum lergica der sogenannte Etagenwechsel erfolgt, sich zusätzlich

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also ein Asthma entwickelt. Deswegen sollte jeder Heuschnupfenpatient zu Beginn seiner Saison folgenden Hinweis erhalten: «Wenn Sie Husten oder gar Luftnot entwickeln bei oder nach körperlicher Belastung oder in den frühen Morgenstunden, dann kommen Sie bitte zu mir in die Praxis.» Als ein Heuschnupfenpatient anlässlich der Hyposensibilisierung die Frage nach Husten positiv beantwortete, sagte ein Allergologe: «Das grenzt an Asthma!» Indes: Das grenzt nicht an Asthma, das ist Asthma! Wer sich die Mühe macht, bei seinen Patienten mit Rhinitis allergica zum Zeitpunkt ihrer Saison einen Lungenfunktionsinklusive Bronchospasmolysetest zu machen, wird mit grosser Wahrscheinlichkeit bei vielen dieser Patienten Hinweise auf ein Asthma finden, oftmals auch, ohne dass besondere Beschwerden erfragt werden können bis auf einen gelegentlichen Hustenreiz. In der Praxis des Autors fanden sich bei 63 Prozent der Heuschnupfenpatienten Hinweise auf ein Asthma. Unbehandelt führt auch das leichte Asthma zu Spätschäden, denn auch hier besteht eine Entzündung der Schleimhaut in den Atemwegen, eben nur eine leichte Form – aber auch ein Schwelbrand vernichtet.
Auf Infektneigung achten
Im Studium lernen wir, dass Patienten mit einer chronischen Atemwegserkrankung wegen der Schleimhautschädigung unter einer Infektneigung zu leiden haben. Unter diesen Voraussetzungen ist es unverständlich, dass wir diese Auffälligkeit im Umkehrschluss nicht als frühen Hinweis vor allem für eine COPD ansehen, ganz besonders, wenn es sich um Raucher jenseits des 40. Lebensjahres handelt. Diese Auffälligkeit ist sicher eher als Frühwarnzeichen für eine chronische Atemwegserkrankung anzusehen als die Symptome Auswurf, Husten, Atemnot (AHA), die bis zum Auftreten erst eine längere Entwicklungszeit durchmachen müssen. Aber auch der Allergiker kann eine Infektneigung aufweisen: Frau H. erlitt in zwei aufeinanderfolgenden Jahren Ende November einen hoch fieberhaften Infekt. Sie begründete diesen

Infekt mit einer beruflich bedingten körperlich-psychischen Erschöpfung zum Ende des Jahres. Mit Beginn der Inhalation eines Kortisons (ICS) im September bei bekannter Hausstaubmilbenallergie blieb der Infekt in den Folgejahren aus. Bei Frau F. war vor Jahren wegen einer Gräserpollenallergie mit leichter Asthmasymptomatik eine Hyposensibilisierung durchgeführt worden. Beschwerden blieben danach völlig aus, sodass die Krankheit in Vergessenheit geriet. Einige Jahre später erkrankte sie immer wieder in den Herbstmonaten an einem fieberhaften Infekt mit starkem, fast immer trockenem Hustenreiz, obwohl sie gesund lebte, bei Wind und Wetter Sport betrieb, täglich mit dem Hund spazieren ging und immer kalt nachduschte. Schuld daran war ihre Hausstaubmilbenallergie, und mit Milbenschutzbezügen (Encasing) als einziger Massnahme konnte die Infektneigung erfolgreich therapiert werden.

Fazit

Wer öfter ein Asthma oder auch eine COPD in Erwägung

zieht, wird diese Krankheiten häufiger diagnostizieren und

Erfolgserlebnisse ernten können. Ganz nebenbei wird er sei-

nen Patienten zu mehr Lebensqualität verhelfen.

Dr. med. Thomas Hausen Grafenstrasse 52 D-45239 Essen E-Mail: th.hausen@t-online.de
Interessenlage: Der Autor deklariert, dass im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenkonflikte bestehen.
Die Kasuistiken und die Tabelle sind mit freundlicher Genehmigung des Verlags Elsevier GmbH Deutschland entnommen aus: Thomas Hausen: Pneumologie für die Praxis. Akute und chronische Atemwegserkrankungen mit Besonderheiten im fortschreitenden Alter. 1. Auflage, Elsevier GmbH, Deutschland, ISBN 978-3-437-22712-7.

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