Lifestyle-Faktoren und Ernährung – Bedeutung vor und während der Schwangerschaft

«Die Schwangerschaft ist ein normaler physiologischer Prozess», schrieb das englische nationale Institut für Gesundheit und Exzellenz (NICE) 2008 (1). Um diesen Prozess zu fördern, sollten Frauen, die schwanger werden möchten, ihren gesunden Lebensstil beibehalten oder ihn vor einer geplanten Schwangerschaft oder möglichst bald zu Beginn der Schwangerschaft anpassen. Betrachtet man in der Schweiz die hohe Rate an Sectiones von 33,2 Prozent (2), die Rate an Frühgeburten von 7 Prozent (3) oder die Rate an Schwangeren mit Gestationsdiabetes von 10,9 Prozent (4), so passt die Aussage nicht ganz zur Realität. Was trägt zu einer unkomplizierten Schwangerschaft bei?

Transkript

GYNÄKOLOGIE
Lifestyle-Faktoren und Ernährung: Bedeutung vor und während der Schwangerschaft

Lifestyle-Faktoren
Zu den typischen Lifestyle-Faktoren gehören in der Schwangerschaft die Ernährung, die Bewegung, der Arbeitsplatz, Stress und der Konsum von Nikotin, Alkohol und Drogen. Im Jahre 2013 wurde eine multizentrische, prospektive Studie in England, Irland, Australien und Neuseeland durchgeführt, die dazu beitragen sollte, prognostische Faktoren für einen unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf zu finden (5). Die Daten zeigten, dass der unkomplizierte Verlauf der Schwangerschaft vor allem mit einer gesunden Ernährung assoziiert wird: Frauen, die einen Monat präkonzeptionell und während der Schwangerschaft dreimal am Tag Obst verzehrten, hatten signifikant häufiger einen normalen Schwangerschaftsverlauf, schlanke Frauen hatten zudem weniger Probleme. Von grosser Bedeutung war auch ein normaler Blutdruck: Eine Senkung des systolischen Wertes um 5 mmHg erhöhte die Wahrscheinlichkeit für eine unkomplizierte Schwangerschaft um 3,1 Prozentpunkte (von 58,6 auf 61,7%). Ein weiterer günstiger Prädiktor war die Berufstätigkeit der Schwangeren bei der ersten Untersuchung. Die protektive Wirkung ist laut Chappell allerdings weniger auf den Job zurückzuführen, als darauf, dass berufstätige Frauen seltener Drogen konsumierten und über ein Einkommen verfügten, das ihnen einen gesunden Lebensstil erlaubte. Nebenbei bestätigte die Studie einige bekannte Risikofaktoren für einen komplizierten Schwangerschaftsverlauf: Dazu gehörte neben dem Rauchen (in der Frühschwangerschaft) vor allem eine arterielle Hypertonie in der eigenen Vorgeschichte oder in der Familie sowie Komplikationen bei früheren Schwangerschaften. Vaginale Blutungen oder ein erhöhter uteriner arterieller Resistance-Index bis zur 20. Schwangerschaftswoche (SSW) deuteten ebenfalls in der Ultraschalluntersuchung auf bevorstehende Komplikationen hin.
* Klinik für Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin, Universitätsspital Basel

Interventionsstudien zu Lifestyle-Faktoren
Auch wenn die oben zitierte Arbeit einen Zusammenhang zwischen Lebensstil und Schwangerschaftsverlauf vermuten lässt, sind Interventionsstudien notwendig, um den Zusammenhang zu belegen. Anbei einige wichtige Interventionsstudien und deren Ergebnisse: L In einer randomisierten chinesischen Studie liess sich bei
Schwangeren mit einem Body-Mass-Index (BMI) zwischen 25 und 28 kg/m2 die Rate an Gestationsdiabetes (GDM) um 60 Prozent reduzieren, wenn ab der 13. SSW dreimal pro Woche ein dreissig Minuten langes Ausdauertraining (Velofahren) durchgeführt wurde. Das Ausdauertraining führte darüber hinaus zu einer geringeren Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, und das Geburtsgewicht fiel tiefer aus (6). L Die International Weight Management in Pregnancy Collaborative Group untersuchte anhand individueller Patientinnendaten aus randomisierten Studien den Effekt von körperlicher Aktivität und Ernährung auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und den Schwangerschaftsausgang (7). Beide Interventionen reduzierten signifikant die Gewichtszunahme und reduzierten die Odds Ratio für eine Sectio um 10 Prozent. Dies galt sogar unabhängig von BMI, Alter, Parität, Ethnizität oder vorbestehenden Erkrankungen. Die Interventionen hatten ausserdem keinen ungünstigen Einfluss auf das Neugeborene, das heisst auf Grösse und Gewicht (SGA, Small for Gestational Age und LGA, Low for Gestational Age) beziehungsweise Verlegungen auf die neonatale Intensivstation. Körperliche Aktivität reduzierte das Risiko für Gestationsdiabetes und Anpassungen an die Ernährung das Risiko für Frühgeburt.
Ernährung
«The Lancet» publizierte 2018 eine Kampagne für präkonzeptionelle Gesundheit für Frauen und Männer (8–10). Dabei ging es nicht nur um die Frage der Konzeption und einen günstigen Schwangerschaftsverlauf, sondern auch um die Ge-

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Gestationsdiabetes, intrauterinen Fruchttod, Frühgeburt und Makrosomie senken konnte (12). Zusammengefasst hat besonders der präkonzeptionelle BMI einen wesentlichen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf, und verschiedene Observations-, aber auch Interventionsstudien zeigen einen positiven Einfluss. Abbildung 1 fasst das theoretische Modell zwischen Intervention und verbessertem Schwangerschaftsverlauf beziehungsweise kindlichem Outcome zusammen (9).

Abbildung 1: Theoretisches Modell: Intervention bei erhöhtem BMI und positiver Einfluss auf Schwangerschaft und Neonaten (nach [9])
Zusätzlicher Bedarf an Nährstoffen in der Schwangerschaft

Mikronährstoffe und Vitamine
Neben dem Einfluss des präkonzeptionellen BMI spielt die Zufuhr an Mikronährstoffen eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung der Schwangerschaft. Die Schweizer Ernährungskommission hat Informationen zur Ernährung und Stillzeit inklusive einer Lebensmittelpyramide herausgegeben (13). Allerdings besteht für einige Mikronährstoffe und Vitamine ein gesteigerter Bedarf, der nur zum Teil durch die qualitative Veränderung der Nahrung erreicht werden kann. Abbildung 2 zeigt den erhöhten Bedarf in der Schwangerschaft an den wichtigsten Mikronährstoffen sowie Energie und Protein (14).

Folsäure

Der um 50 bis 80 Prozent erhöhte Bedarf an

Folat in der Schwangerschaft ist für die

DNA/RNA-Biosynthese zur Zellmultipli-

kation besonders bei der Neuralrohrent-

wicklung in der frühen Embryonalentwick-

lung notwendig. Zudem wird Folsäure zur

Erythrozytenbildung zusammen mit Vitamin

Abbildung 2: Erhöhter Bedarf an Mikro- und Makronährstoffen in Prozent in der Schwangerschaft im Verhältnis zur empfohlenen Aufnahme bei nicht Schwangeren. Gemäss WHO besteht vor allem in Ländern mit hohem Einkommen ein Mangel an Folsäure und Eisen. Daten aus der Schweiz weisen auch auf einen Mangel an Vitamin D und Jod hin.

B12 benötigt. Es spielt ausserdem eine Rolle bei der Umwandlung von Homozystein zu Methionin, einer essenziellen Aminosäure. Eine weitere Funktion besteht bei der neuralen Myelinisierung für die weitere Hirnentwicklung und Ausbildung kognitiver

Funktionen (Abbildung 4).

sundheit der nächsten Generation. Der Anteil untergewichtiger Folsäuremangel ist assoziiert mit Neuralrohrdefekten (NRD),

Frauen hat global in den letzten Jahren von 15 auf 10 Prozent kardiovaskulären Fehlbildungen, Spätaborten beziehungs-

abgenommen, dafür hat sich die Rate an übergewichtigen weise Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und materna-

(BMI < 30 kg/m2) Frauen zwischen 1975 und 2014 von 6 auf ler makrozytärer Anämie. Eine Supplementierung mit Fol- 15 Prozent mehr als verdoppelt (11). Übergewicht ist mit säure reduziert die Rate an NRD um über 70 Prozent, das Infertilität, Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Makrosomie, Wiederholungsrisiko um 67 Prozent sowie das Risiko für ein fetalen Fehlbildungen, intrauterinem Fruchttod, Wachstums- niedriges Geburtsgewicht, sofern die Folsäure präkonzeptio- restriktion, Stillschwierigkeiten und maternaler Mortalität nell eingenommen wurde (15, 16). Gemäss der kanadischen assoziiert (10). Die Zunahme an adipösen Männern hat Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie sollte eine ri- ebenfalls einen ungünstigen Einfluss auf die Spermienzahl sikoadaptierte Dosierung für Folsäuresupplementierung und -qualität und kann die Fertilität beeinflussen. Verschie- durchgeführt werden (17): bei niedrigem Risiko 0,4 bis 0,6 dene Interaktionen zwischen genetischen, epigenetischen und mg/Tag, bei mittlerem Risiko (NRD bei Verwandten ersten Umweltfaktoren beeinflussen darüber hinaus die nächste Grades, Diabetes mellitus Typ I oder II, gastrointestinaler Mal- und weitere Generationen. Eine grosse kanadische Observa- absorption oder Folsäureantagonisteneinnahme) 1 mg und tionsstudie konnte zeigen, dass eine Reduktion des präkon- bei hohem Risiko (Status nach NRD bei der Schwangeren zeptionellen BMI um 10 Prozent das Risiko für Präeklampsie, selbst oder bei einem Kind) 4 bis 5 mg/Tag. 18 ARS MEDICI DOSSIER I | 2019 GYNÄKOLOGIE Biologische Funktionen von Vitamin D Vitamin D3: Synthese mithilfe von UV-B-Licht in der Haut Vitamin D2: Nahrungsquelle (10–20%) tetrahydrofolatreduktase). Durch eine Punktmutation kann die Aktivität von MTHF bei der heterozygoten Form um 30 Prozent eingeschränkt sein, bei der homo- zygoten Form um 70 Prozent. Zirka 10 Pro- zent der Bevölkerung sind homozygot und bis zu 40 Prozent heterozygot. Die synthe- tisch produzierte Folsäure, die in Lebensmit- teln angereichert wird und auch als Supple- mentierung in vielen Präparaten enthalten ist, ist eine Vorstufe und muss erst in die aktive Form, das 5-MTHF mithilfe der MTHFR umgewandelt werden. Neu gibt es auch das 5-Methyltetrahydrofolat, bei der Folat direkt vom Körper verwendet werden kann (18). Ob durch diese aktive Form die Rate an NRD noch weiter gesenkt werden kann, ist offen. Abbildung 3: Aus der Nahrungsaufnahme kommend, wird Cholecalciferol in der Leber in 25-OH-Vitamin D (Calcifediol, 25-OH-D3, 25-OH-Vitamin D) umgewandelt. In der Niere wird es in 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol, 1α-25-OH-D3), die biologisch aktive Form des Vitamins D, umgewandelt. Endogen entsteht 1,25-Di-OH-Cholecalciferol (Vitamin D3) aus 7-Dehydroxycholesterol unter UV-Lichtwirkung (Sonnenlicht). Eisen Je nach Definition des Eisenmangels liegt die Prävalenz bei Schwangeren in der Schweiz zwischen 19 und 32 Prozent (Ferritinwerte < 12–20 µg/l), die Rate an Eisenmangel- anämien bei zirka 6,5 Prozent (19, 20). Die Biologische Funktionen von Vitamin B12 und Folsäure Schweizer Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie (SGGG) empfiehlt ein Screening auf Eisenmangel in der Frühschwanger- schaft bis einschliesslich der 28. SSW. Die Komplikationen einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft und beim Neonaten sind in Tabelle 1 zusammengefasst (nach [21]). Die präpartale Anämie bedeutet nicht nur ein Risiko für eine postpartale Anämie, son- dern begünstigt auch einen höheren Blutver- lust post partum. Tiefe Hb-Werte begünsti- gen sowohl eine Uterusatonie als auch eine schlechtere Wirkung der physiologischen Koagulation. Damit erhöht sich auch das Risiko für eine Bluttransfusion (22). Da ein deutlicher Trend zu einer Zunahme an Sectiones, an Plazentationsstörungen und insgesamt eine Zunahme an postpartalen Hämorrhagien besteht, ist die Behandlung Abbildung 4 eines Eisenmangels vor der Geburt von grösster Bedeutung (23, 24). Die Therapie- optionen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Der Beginn erfolgt im Allgemeinen mit einer per- Folgende Medikamente beeinflussen den Folsäurespiegel oralen Supplementierung, bei Malcompliance oder kurz vor ungünstig: Geburt in der i.v. Applikation. Mehrere Studien haben die L Antiepileptika (Phenytoin, Phenobarbital, Sicherheit und Wirksamkeit der i.v. Gaben ab dem 2. Trime- Carbamacepin, Valproat) non bestätigen können (25). L Metformin L Sulfalasazin Vitamin D L Trimethoprim Die vielfältigen Funktionen von Vitamin D sind in Tabelle 3 L Methotrexat. aufgeführt (nach [26]). Vitamin D hat neben seiner Wirkung auf den Knochen auch Eine tiefe Folat-Plasma-Konzentration kann auch das Resul- viele extraskeletale Wirkungen (27). Bei zirka 50 Prozent der tat einer angeborenen metabolischen Störung sein, verbun- Schweizer Bevölkerung besteht ein Vitamin-D-Mangel (d.h. den mit einem Genpolymorphismus der MTHFR (Methylen- 25-[OH-]Vitamin-D-Konzentration unter 50 nmol/l) (28). 20 ARS MEDICI DOSSIER I | 2019 GYNÄKOLOGIE Die 25-(OH-)D-Spiegel sind tiefer in den Wintermonaten Vitamin-D-Mangel wurde mit verschiedenen Erkrankungen (Januar bis März), in der französischsprachigen Schweiz in der Schwangerschaft assoziiert. Dazu zählen die Prä- tiefer als im Tessin und nehmen bei höherem BMI ab (29). eklampsie, SGA, Gestationsdiabetes, Frühgeburt und sekun- däre Sectio. Beim Neonaten führt es zur neonatalen Hypokalzämie, und die Auswir- Tabelle 1: Komplikationen beim Eisenmangel in der Schwangerschaft und beim Neonaten kungen betreffen das Wachstum und die Knochendichte sowie eine erhöhte Rate an Atemwegserkrankungen. Für alle Komplikationen in der Schwangerschaft sind die Maternale Komplikationen Ergebnisse zum Teil durch Confounders L Kardiovaskuläre Belastung (Palpitationen, Dyspnoe, Hypotonie) beeinträchtigt (30). Interventionsstudien L Anämiesymptome (Blässe, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Erschöpfung) konnten eine Risikoreduktion für die Prä- L Risikosteigerung für virale, bakterielle, parasitär bedingte Infektionen (HWI) eklampsie nur in Kombination des Vitamins L Vorzeitige Plazentalösung L Verminderte Blutreserven bei der Geburt und dadurch erhöhtes Risiko für postpartale Hämorrhagie (PPH) L Verminderte Milchproduktion im Wochenbett L Postpartale Depression L Erhöhte Mortalität D mit Kalzium zeigen sowie für die Frühgeburten und LBW um jeweils 60 Prozent (16, 31). Tabelle 3 zeigt Risikofaktoren für tiefe 25-(OH-)Werte. Entsprechend dem Bericht der Eidgenössischen Ernährungskommission wird eine ge- Fetale/neonatale Komplikationen nerelle Supplementierung der Schwangeren Frühgeburt, intrauterine Wachstumsrestriktion, intrauteriner Fruchttod, verminderte Eisenspeicher (3 bis 6 Monate), Entwicklungsprobleme in der Kindheit mit 600 IE/Tag empfohlen, eine Vitamin-DSpiegel-Bestimmung bei allen oben angege- benen Risikosituationen (28). Tabelle 2: Behandlung des Eisenmangels und der Eisenmangelanämie Hämoglobin (Hb) Eisenmangel: Hb 90–105 g/l oder Ferritin < 30 (1. Trimenon) Schwere Anämie: Hb < 90 g/l fehlender Anstieg nach 2 Wochen um 10 g/l Unverträglichkeit der peroralen Gabe, Malcompliance, religiöse Gruppen, die Bluttransfusionen ablehnen, rasche Anämietherapie notwendig (3. Trimenon, Plazentationsstörungen) Fetale/maternale akute Symptomatik Massnahmen 160–200 mg/Tag peroral Fe ++ Salze (nüchtern) oder 100–200 mg/Tag Fe +++ Polymaltose (nicht nüchtern einnehmen, hat so weniger Nebenwirkungen) 500–1000 mg i.v. Eisencarboxymaltose (erst ab 2. Trimenon) Ziel: Hb > 105 g/l
Bluttransfusion

Tabelle 3:
Risikofaktoren für tiefe 25-(OH-)Werte

Geringe Sonnenexposition
Aufenthalt vorwiegend in Räumen, Ganzkörperbekleidung, Schleier Sonnencreme, Luftverschmutzung

Tiefer UV-Wert

Physiologische Faktoren

Breitengrad (höherer), dunkle Hautfarbe,

Jahreszeit (Winter), Malabsorptions-

Tageszeit (vor 10 Uhr syndrom, BMI > 30,

oder nach 15 Uhr),

Leber- und Nieren-

kurze Aufenthalts- erkrankung,

dauer im Freien

ausschliessliches

Stillen,

Schwangerschaft,

Alter

Geringe Vitamin-DAufnahme
vegetarische oder vegane Ernährung, Laktoseintoleranz, Medikamente (Kortison) antiretrovirale Medikamente, Antiepileptika), sozioökonomischer Status, Rauchen, Vitamin-D-RezeptorGen-Polymorphismus, fehlende Vitamin-DSupplementierung

Jod

Sei 1922 wird Salz in der Schweiz mit Jod

angereichert und in regelmässigen Abstän-

den dem Bedarf angepasst. Es zeigt sich ein

zunehmender Bedarf, da der Konsum jod-

haltiger Lebensmittel zurückgegangen ist.

Jod ist für die fetale Hirnentwicklung und

das Wachstum notwendig. Der Jodbericht

des Bundesamtes für Gesundheit hält fest,

dass eine Supplementierung nur notwendig

ist, wenn kein jodhaltiges Salz konsumiert

wird (32).

Prof. Dr. med. I. Hösli Chefärztin Klinik für Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin Universitätsspital Basel Frauenklinik Spitalstrasse 21 4031 Basel E-Mail: Irene.Hoesli@usb.ch
Erstpublikation in Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 4/2018.
Literatur in der Onlineversion des Beitrags unter www.rosenfluh.ch

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