SCHWERPUNKT

Das klimakterische Syndrom
Diagnostik und Therapie
Unter dem Begriff klimakterisches Syndrom werden eine Vielzahl unterschiedlicher Symptome zusammengefasst, die bedingt durch das Nachlassen der ovariellen Funktion und den damit einhergehenden Abfall der Östrogenproduktion auftreten können. Einige dieser Beschwerden beginnen häufig schon Jahre vor der Menopause und werden deshalb nicht primär mit dem Klimakterium in Verbindung gebracht. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die häufigsten Beschwerden sowie die Therapieoptionen.
KERSTIN BLICKENSTORFER

Kerstin Blickenstorfer

Das Klimakterium umfasst den Zeitraum zwischen dem Ende der Fortpflanzungsphase und einige Jahre nach der Menopause. Typisch für diese Phase der Erschöpfung der Ovarialfunktion sind Follikelreifungsstörungen mit unregelmässigen Blutungen sowie im weiteren Verlauf ein Absinken der Östrogenspiegel. Durch die Verminderung der Östrogene kann es direkt oder indirekt zu diversen klimakterischen Beschwerden kommen. Zu diesen gehören vor allem vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweissausbrüche, zum Teil begleitet von kardialen Symptomen, aber auch Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche sowie psychische Beschwerden wie Panikattacken, Angststörungen und depressive Verstimmungen. Auch Muskel- und Gelenkbeschwerden, vaginale Trockenheit, rezidivierende Harnwegsinfektionen sowie sexuelle Probleme treten gehäuft auf. Es besteht eine grosse Variabilität in der Frequenz und Schwere dieser Symptome (1). Bei zirka 20% der Frauen bestehen aber keine signifikanten Beschwerden. Rund 60% der Frauen hingegen ge-

Merkpunkte
I Unter dem Begriff «klimakterisches Syndrom» werden Beschwerden zusammengefasst, die direkt oder indirekt mit den sinkenden Hormonspiegeln in Zusammenhang stehen.
I Zu ihnen gehören vor allem vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweissausbrüche, zum Teil begleitet von kardialen Symptomen, aber auch Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche sowie psychische Beschwerden wie Panikattacken, Angststörungen und depressive Verstimmungen.
I Auch Muskel- und Gelenkbeschwerden, vaginale Trockenheit, rezidivierende Harnwegsinfektionen sowie sexuelle Probleme treten gehäuft auf.
I Die effektivste Therapie zur Reduktion vasomotorischer Beschwerden ist die menopausale Hormontherapie (MHT).
I Für Frauen mit Kontraindikationen oder dem Wunsch nach Alternativen zu den hormonalen Ansätzen gibt es mittlerweile ein breites Spektrum an nicht hormonalen Therapieansätzen mit unterschiedlich guter Wirksamkeit.

ben milde bis moderate und 20% schwere Symptome an (2, 3). Diese können die Lebensqualität der Frauen stark einschränken und sind deshalb ein wesentlicher Grund, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Der Schweregrad sollte im Rahmen der ärztlichen Konsultation mit entsprechenden Fragebögen erfasst werden, und bei entsprechendem Krankheitswert sollte auch therapiert werden. Die häufigsten Beschwerden und die jeweils möglichen Therapieoptionen werden im Folgenden beschrieben.
Vasomotorische Beschwerden
Hierunter werden Hitzewallungen mit plötzlicher erhöhter Hautdurchblutung, Wärmegefühl und Hautrötung, teilweise mit Schweissausbrüchen und nachfolgendem Schüttelfrost, verstanden. Häufig können diese Beschwerden auch von kardialen Symptomen wie Palpitationen, Tachykardien und Beklemmungsgefühlen begleitet sein. Die Symptome dauern selten länger als fünf Minuten an. Die Hitzewallungen und Schweissausbrüche betreffen hauptsächlich den Kopf und den Oberkörper, teilweise aber auch den ganzen Körper. Sie treten gehäuft in der Nacht auf und können so zu weiteren Beschwerden wie Schlafstörungen, körperlicher und geistiger Erschöpfung bis hin zu depressiver Stimmungslage führen. Die Ursache für diese vaskulären Dysregulationen ist letztlich noch nicht ausreichend geklärt. Östrogene beeinflussen die Synthese, Freisetzung, Verfügbarkeit und Rezeptoraktivität der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin, welche auch für die Temperaturregulation relevant sind. Bei symptomatischen Frauen kommt es durch die sinkenden Östrogenspiegel zu einem Überwiegen der noradrenergen Aktivität und damit zu einer Verengung der thermoneutralen Zone, sodass bereits leichte Temperaturschwankungen zu überschiessenden Ausgleichsreaktionen führen (1). Vasomotorische Beschwerden treten in fast allen Ethnien auf. In westlichen Kulturen sind rund 70% aller

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Frauen betroffen, etwa 20% dieser Frauen klagen über ausgeprägte Beschwerden (2, 3). Die mittlere Dauer solcher Beschwerden liegt bei 5 bis 7 Jahren. Einige Frauen zeigen jedoch auch nach einer Zeitdauer von 20 Jahren noch Beschwerden. Zu den Differenzialdiagnosen, die ebenfalls Hitzewallungen hervorrufen, gehören andere hormonelle Störungen wie zum Beispiel der Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen oder das Phäochromozytom, aber auch neurologische Erkrankungen sowie maligne Erkrankungen und Infektionen mit B-Symptomatik. Kausal können auch bestimmte Medikamente wie Kalziumkanalblocker oder Kortikoide sein. An diese potenziellen Ursachen sollte vor allem bei Nichtansprechen oder plötzlichem Versagen der Östrogentherapie gedacht werden.
Therapie Hormonelle Therapie Die effektivste Therapie zur Reduktion vasomotorischer Beschwerden, ist die menopausale Hormontherapie (MHT) (4, 5). Die zur Verfügung stehenden Östrogenpräparate sind als Tabletten, Pflaster, Ring oder Gel erhältlich. Auch Tibolon als ein gewebsselektives, synthetisches Steroid mit einem partiellen Östrogen-, Progesteron- und Androgeneffekt senkt vasomotorische Symptome signifikant. Alle Präparate weisen unterschiedliche Risiko- und Nutzenprofile auf. Die Therapie sollte individualisiert erfolgen und innerhalb eines günstigen Zeitfensters, das heisst in den ersten 10 Jahren nach der Menopause respektive vor dem 60. Lebensjahr, begonnen werden. Bei unkomplizierten Fällen ist eine niedrige Dosierung des Östradiols von 1 mg/Tag per os beziehungsweise transdermal mit 25 µg/Tag als Patch und 0,5 bis 0,75 mg als Gel zumeist schon ausreichend. Bei Patientinnen mit Uterus in situ ist zusätzlich die sequenzielle (über mindestens 12 Tage) oder kontinuierliche Gabe eines Gestagens zum Schutz des Endometriums obligat. Die Gestagene können hierzu oral, transdermal oder über eine gestagenhaltige Spirale mit mindestens 0,02 mg Levonorgestrel appliziert werden. Tibolon steht nur in der Dosierung von 2,5 mg/Tag zur Verfügung. Unter der Therapie sind jährliche Kontrollen sinnvoll (6).
Nicht hormonelle Therapie Für Frauen mit Kontraindikationen wie bei Status nach Thromboembolie, Mammakarzinom oder bei Wunsch nach Alternativen zu den hormonalen Ansätzen gibt es ein breites Spektrum an nicht hormonalen Therapieansätzen mit unterschiedlich guter Wirksamkeit. Hierzu gehören vor allem die selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) sowie die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin und das

Tabelle 1:
Mögliche Symptome des klimakterischen Syndroms

Vasomotorische Symptome Schlafstörungen Herzbeschwerden Stimmungsschwankungen
Leistungsminderung Gelenk- und Muskelbeschwerden Vaginale Atrophie Harnwegsbeschwerden Sexuelle Beschwerden

Hitzewallungen Schweissausbrüche Ein- und Durchschlafstörungen Tachykardie Palpationen Herzbeklemmung Depressive Stimmungslage Antriebslosigkeit Panikattacken Reizbarkeit Nervosität Geistige und körperliche Erschöpfung Konzentrationsschwäche Vergesslichkeit Rückenschmerzen Gelenksschmerzen Trockenheitsgefühl Brennen Dysurie Pollakisurie Belastungsinkontinenz Libidominderung Dyspareunie Störungen der sexuellen Erregung

Antihypertensivum Clonidin. Auch diese können Hitzewallungen signifikant senken. Der Einsatz dieser Medikamente unterliegt dem off label use. Mögliche dosisabhängige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Benommenheit und Übelkeit. Es empfiehlt sich deshalb, eine niedrige Anfangsdosis zu wählen mit sukzessiver Steigerung bei Bedarf. Zur Vermeidung von Entzugserscheinungen soll kein abruptes Stoppen, sondern ein Ausschleichen der Behandlung über 1 bis 2 Wochen erfolgen. Zudem ist es wichtig zu wissen, dass der Serotonin-Reuptake-Inhibitor Paroxetin die Aktivierung von Tamoxifen zum aktiven Metaboliten hemmt. Es sollte deshalb nicht bei Patientinnen unter Tamoxifentherapie eingesetzt werden. Weitere nicht hormonale wirksame Therapieoptionen sind: Phytoöstrogene, Cimicifuga racemosa sowie die Ganglion-stellatum-Blockade. Nicht medikamentöse Ansätze, die zur Reduktion von Hitzewallungen empfohlen werden können, sind die kognitive Verhaltenstherapie, die Hypnose und die Akupunktur (7).
Schlafstörungen
Schlafstörungen gehören neben den vasomotorischen Symptomen zu den häufigen klimakterischen Beschwerden und werden von mehr als 40% der Frauen in dieser Lebensphase angegeben. Es scheint ein Zusammenhang zwischen schlechtem Schlaf, Häufigkeit der Hitzewallungen und niedrigen Östro-

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Tabelle 2:
Verschiedene Östrogenapplikationen und -dosierungen (nach [6])

Applikation
Östradiol (oral, mg) Östradiol-Patch (transdermal, µg) Östradiol-Gel (transdermal, mg)

Dosierung hoch mittel 40 2,0 100 50
1,0–1,5

niedrig 1,0 25 0,5–0,75

ultraniedrig 0,5

Tabelle 3:
Nicht hormonelle Pharmakotherapie (nach [16]): Medikamente mit Dosierungen

SSRI (mg/Tag) Paroxetin Citalopram Escitalopram
SNRI Desvenlafaxin Venlafaxin Gabapentinoide Gabapentin Pregabalin

10–25 mg/Tag 10–20 mg/Tag 10–20 mg/Tag

Beginn mit 10 mg/Tag Beginn mit 10 mg/Tag Beginn mit 10 mg/Tag (für sensitive oder ältere Frauen Beginn mit 5 mg/Tag; (diese Dosis ist bezüglich ihrer Effektivität nicht getestet)

100–150 mg/Tag 37,5–150 mg/Tag 900–2400 mg/Tag

Beginn mit 25–50 mg/Tag Beginn mit 37,5 mg/Tag Beginn mit 300 mg am Abend

150–300 mg/Tag

genspiegeln zu bestehen (8). Hitzewallungen treten häufiger in der ersten Nachthälfte auf, korrelieren mit vermehrtem Non-REM-Schlaf und werden durch REM-Schlaf unterdrückt. Aufwachreaktionen gehen hierbei den «hot flashes» häufig voraus (9). Bestehen diese über längere Zeit fort, führt dies zu chronischer Übermüdung sowie körperlicher und geistiger Erschöpfung bis hin zu depressiver Stimmungslage. Sekundär resultieren sozialer Rückzug sowie berufliche und partnerschaftliche Probleme. Da Schlafstörungen aber auch ein erstes Symptom einer depressiven Episode oder eines Burn-out-Syndroms sein können, sollten eine Schlafanamnese sowie eine körperliche Untersuchung erfolgen und differenzialdiagnostisch psychosoziale, psychiatrische, pharmakologische sowie organische Ursachen ausgeschlossen werden.
Therapie Primär sollte eine Beratung zu normalem Schlafverhalten sowie zur Schlafhygiene stattfinden. Stehen vasomotorische Beschwerden als Ursache für die Schlafstörung im Vordergrund, kann die Schlafqualität mit einer menopausalen Hormontherapie rasch und nachhaltig wieder verbessert werden. Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung nach Jacobson wirken sich zudem zusätzlich positiv auf den Schlaf aus. Hypnotika sollten erst nach Ausschöpfung aller anderen Möglichkeiten in tiefster noch wirksamer Dosierung und nur kurzzeitig angewendet werden, da sie mit ei-

ner erhöhten Mortalität und Morbidität sowie einem Abhängigkeitspotenzial verbunden sind.
Psychische Symptome
Zu den psychischen Veränderungen, die vermehrt in der Perimenopause auftreten, gehören: depressive Verstimmungen, Angststörungen, Panikattacken sowie körperliche und geistige Erschöpfung (1). Östrogene haben neuro- und psychoprotektive Effekte, verbessern das neuronale Wachstum sowie die Synapsendichte und modulieren unsere serotonergen, dopaminergen, glutaminergen, noradrenergen und cholinergen Neurotransmittersysteme im Zentralnervensystem, welche für unsere Stimmungslage sowie die kognitiven Funktionen wichtig sind (10). So ist es nicht verwunderlich, dass die Inzidenz und Prävalenz einer Depression in der Perimenopause in Korrelation mit den hormonellen Veränderungen steigen. Die Abklärung einer depressiven Stimmungslage bei Frauen in der Lebensmitte sollte deshalb unbedingt sowohl die körperlichen als auch die hormonellen und psychosozialen Aspekte miterfassen.
Therapie An nicht medikamentösen Optionen in der Perimenopause stehen die Verhaltenstherapie, Psychotherapie sowie eine vermehrte sportliche Betätigung im Vordergrund. Medikamentös bietet sich in der Perimenopause der Einsatz von transdermalen Östrogenen an. In der Postmenopaue hingegen ist eine primäre antidepressive Therapie sinnvoller (1). Bei schwerer Depression oder gar Suizidalität sollte direkt eine psychiatrische Betreuung in die Wege geleitet werden.
Genitale Beschwerden
Bei genitaler Atrophie äussern die Patientinnen häufig Symptome wie vaginale Trockenheit, Brennen, Juckreiz und Dyspareunie. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter und dem Abstand zur Menopause zu. Auch unter systemischer Hormontherapie können vaginale Beschwerden auftreten. Differenzialdiagnostisch sollten ein Lichen sclerosus, Malignome oder Infektionen ausgeschlossen werden. Eine Untersuchung ist deshalb unabdingbar. Klinisch präsentiert sich die vaginale Atrophie mit atrophen, weisslichen, vulnerablen Vaginalwänden und wenig gelblichweissem Vaginalsekret. Im Nativpräparat findet sich eine vaginale Mischflora statt der Laktobazillen.
Therapie Therapie der ersten Wahl sind topische Östrogenpräparate in niedriger bis ultraniedriger Dosierung. Hierzu stehen verschiedene Produkte in Form von Cremes, Zäpfchen, Gels, Tabletten oder als Ring zur Verfügung. Die Behandlung ist in der Regel langfristig. Bezüglich der Reduktion der Symptome sind

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bei bestehender vaginaler Atrophie lokal applizierte Östrogene effektiver (80–90%) als die orale (systemische) Gabe (75%) (11, 12). Eine zusätzliche Gestagengabe ist hier – bei Uterus in situ – nicht erforderlich. An nicht hormonalen Alternativen sind Gleitgels und Befeuchtungsmittel erhältlich. Seit wenigen Jahren werden bei vaginaler Atrophie auch Laserbehandlungen durchgeführt – mit vielversprechenden Resultaten sowohl bezogen auf die Symptome der vaginalen Atrophie als auch auf die sexuellen Funktionen. Randomisierte, kontrollierte Studien sowie Langzeitdaten fehlen derzeit jedoch noch.
Urogenitale Beschwerden
Da die Harnwege aus dem gleichen embryonalen Gewebe entstehen wie die Genitalorgane, besitzen sie sowohl Östrogen- als auch Progesteronrezeptoren und sind damit ebenfalls hormonabhängig. Typische urogenitale Beschwerden, die von Patientinnen in der Peri- und Postmenopause angegeben werden, sind: Pollakisurie, Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfekte sowie die Belastungsinkontinenz, die überaktive Blase oder Mischformen.
Therapie Neben allgemeinen Massnahmen wie Gewichtsreduktion, Beckenbodentraining sowie der Behandlung internistischer Erkrankungen ist auch hier der Einsatz einer niedrig bis ultraniedrig dosierten lokalen Hormontherapie zumeist hilfreich (1, 12). Für weiterführende Behandlungen sei auf die urologischgynäkologische Fachliteratur verwiesen.
Sexualität
In der Peri- und Postmenopause kommt es neben hormonellen auch zu einschneidenden körperlichen und psychosozialen Veränderungen. Nicht selten treten deshalb in dieser Zeit auch sexuelle Funktionsstörungen auf. Zum Spektrum der sexuellen Störungen gehören vor allem das verminderte sexuelle Verlangen und die Dyspareunie, aber auch Störungen der sexuellen Erregung und Störungen des Orgasmus (14). Neben hormonellen Faktoren sind die Gesundheit und Kohabitationsfähigkeit des Partners sowie die Intaktheit der Beziehung wesentliche Faktoren für eine erfüllte Sexualität im Alter. Vor Initiierung einer Therapie bei Sexualfunktionsstörungen sind eine ausführliche allgemeine und gynäkologische Anamnese sowie eine klinische Untersuchung obligat, da bei der Entstehung von Sexualstörungen von vielen verschiedenen Faktoren ausgegangen werden muss.

Therapie

Je nach Befund kann es sinnvoll sein, primär eine ent-

sprechende psychotherapeutische oder sexualthera-

peutische Option mit Einbezug des Partners einzulei-

ten. Viele Frauen im Klimakterium stellen sich aber

primär nicht wegen Sexualproblemen in der ärztli-

chen Praxis vor, sondern berichten häufig über di-

verse östrogenmangelbedingte Ausfallserscheinun-

gen. In diesem Fall ist es sinnvoll, diese primär zu

behandeln, da sich damit die Lebensqualität bereits

wieder verbessert und in der Folge zumeist auch die

Sexualität. Gestagene mit androgenem Partialeffekt

können sich dabei zusätzlich günstig auf die Sexua-

lität auswirken.

Auch mit Tibolon kann die Sexualfunktion durch den

partiellen Östrogen-, Progesteron- und Androgenef-

fekt signifikant verbessert werden. Eine Andro-

gentherapie sollte nur in ausgewählten Fällen und

nur unter Berücksichtigung des Nebenwirkungspro-

fils erfolgen. Zudem sind derzeit auch praktisch keine

für Frauen zugelassenen Testosteronpräparte auf

dem Markt (15).

I

Dr. med. Kerstin Blickenstorfer Klinik für Reproduktions-Endokrinologie Departement Frauenheilkunde Universitätsspital Zürich E-Mail: kerstin.blickenstorfer@usz.ch

Quellen: 1. Birkhäuser M: Das klimakterische Syndrom. In: Birkhäuser M (Hrsg.): Präventionskonzepte und aktuelle Therapieempfehlungen in der Peri- und Postmenopause. Uni-Med, Bremen. 2013; S. 30–156. 2. De Villiers TJ, et al.: International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013; 16: 316–337. 3. Palacios S et al.: Age of menopause and impact of climacteric symptoms by geographical region. Climacteric 2010; 13; 419–428. 4. Hickey M, Elliot J, Davison SL, et al.: Hormone replacement therapy. BMJ 2012; 334: e763. 5. De Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, et al.: Global consenus statement on menopausal hormone therapy, Climacteric 2013; 16: 203–204. 6. Birkhäuser M, et al.: Expertenbrief SGGG No 42: Aktuelle Empfehlungen zur Menopausalen Hormon-Therapie (MHT); 2015. 7. Stute P, Bürki R, Geissbühler V: Expertenbrief SGGG No 51: Nicht-hormonelle Therapie von menopausalen Hitzewallungen; 2017. 8. Hollander L et al.: Sleep quality, estradiol levels and behavioral factors in late reproductive age. Obstet Gynecol. 2001; 98: 391–397. 9. Joffe H et al.: Evaluation and Management of Sleep Disturbance during the Menopause Transition. Semin Reprod Med 2010; 28: 401–418. 10. Riecher-Rössler A et al.: Psychische Störungen in Zeiten hormoneller Umstellung bei Frauen – eine selektive Übersicht. Neuropsychiatrie 2006; 20: 155–165. 11. Long CY et al.: A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the vaginal vascularization and sexual function in hysterectomized postmenopausal women. Menopause 2006; 13: 737–743. 12. The North American Menopause Society: Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2013; 20: 888–902. 13. Basson R, et al.: Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000; 163: 888–893. 14. Blickenstorfer K: Sexualität und Menopause. Gynäkologische Endokrinologie 2017; 15: 200–204. 15. Sartorius G: Androgene und weibliche Libido. Gynäkologische Endokrinologie 2017; 15: 212–220. 16. North American Menopause Society: Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2015; 22 (11).

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