FORTBILDUNG
Serie: Der Arzt als Unternehmer
So führen und nutzen Sie ein Praxishandbuch
Hilfsmittel für eine gut organisierte Arztpraxis

Wann ist eine Arztpraxis optimal organisiert? Worin besteht der Zusammenhang zwischen einer gut organisierten Arztpraxis und einem Praxishandbuch? Das Praxishandbuch ist für die einen ein schier unbesiegbarer Berg an Schriftlichkeit und für andere Anlass für unzählige Diskussionen. Der folgende Artikel stellt, angereichert mit Beispielen und Tipps, dar, wie ein nützliches Praxishandbuch aufgebaut und genutzt werden kann und auf welchen Grundlagen aus der Betriebswirtschaftslehre dies beruht. Nutzen Sie ihn als Leitfaden.
Ruth Ehbets
Woran erkennt man, dass es in der Arztpraxis optimal läuft? Ein erstes Zeichen dafür sind zufriedene Patienten, welche zeitnah einen Arzttermin erhalten sowie kompetent und freundlich ohne lange Wartezeiten behandelt werden. Daneben sind zufriedene Mitarbeiter ein Merkmal für eine gut laufende Arztpraxis – beispielsweise eine medizinische Praxisassistentin (MPA), die ihr zugeschriebene Aufgaben zu aller Zufriedenheit lösen kann, die sich von den Ärzten respektiert fühlt (und bei der der Zahltag stimmt). Ausserdem ist die Zufriedenheit der Ärzte mit ihrem Job, ob als Eigentümer oder
Tabelle 1:
Vorteile der Auseinandersetzung mit den eigenen Prozessen und Strukturen
O Arbeitsabläufe, Verantwortlichkeiten und Kompetenzen sind für alle klar geregelt und allen zugänglich.
O Standards sind verbindlich festgelegt und bei den betroffenen Prozessen hinterlegt.
O Know-how wird konzentriert festgehalten und ist so besser übertragbar.
O Neuen Mitarbeitern fällt es wesentlich leichter, sich einzuarbeiten.
O Hilfsmittel, Checklisten und Formulare sind einfacher auffindbar.
O Die Qualität wird durch effizientere und reibungslosere Abläufe besser.

Angestellte, ein wichtiges Zeichen. Dazu braucht es genügend Arbeit, also ein genügend grosses Patientengut, gute MPA, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Sprechstunde, administrativen Aufgaben und Zeit für Familie, Freunde, Hobbys sowie ein entsprechendes Einkommen. Passende Strukturen und auf die Bedürfnisse abgestimmte Prozesse sind dafür notwendig (siehe auch Tabelle 1).
Der Begriff «Praxishandbuch»
Unter einem Handbuch versteht man eine geordnete Zusammenstellung von menschlichem Wissen, welche auch als Nachschlagewerk dienen kann. Der Begriff «Handbuch» stammt vom griechischen Begriff «enchiridion» ab und bedeutet «etwas, das man in der Hand hält», also etwas, das benutzt wird. Der Begriff «Praxishandbuch» steht nicht zwingend im Zusammenhang mit der Arztpraxis. Er stellt den Bezug zum Inhalt her: relevantes Wissen für die Praxis im Sinne eines Gegenstücks zur Theorie. Damit ein Praxishandbuch genutzt wird, sind zwei Bedingungen unerlässlich: 1. Es muss praktisch in der Anwendung sein. 2. Es muss aktuelles Wissen enthalten.
Praktisch in der Anwendung ist ein Praxishandbuch, wenn ein schneller Zugriff zu den relevanten Informationen (z.B. «Wie werden Patientenberichte in der eKG abgelegt?») gewährleistet ist. Dazu helfen ein übersichtlicher Aufbau der Kapitel des Praxishandbuchs und ein elektronischer Zugriff auf das Handbuch beziehungsweise direkt auf einzelne Kapitel. Die Erfahrung zeigt, dass ein Praxishandbuch als Word-Dokument mit all seinen Inhalten einerseits sehr umfangreich und andererseits bezüglich der Aktualisierung mühsam ist. Wer scrollt sich schon gerne durch 50 Seiten Handbuch, weil die letzte Aktualisierung des Inhaltsverzeichnisses nicht funktioniert hat? Gute Erfahrungen wurden gemacht mit einer Ablagestruktur, welche den Aufbau der Arztpraxis abbildet (siehe Tabelle 2).
Aufbau- und Ablauforganisation
In der Betriebswirtschaft wird unterschieden zwischen Aufbauorganisation und Ablauforganisation. Aufbauorganisation beschäftigt sich mit den Strukturen einer Unternehmung (z.B. Arbeitsplätze, Zuständigkeiten, Hierarchien). Anhand der Aufbauorganisation werden beispielsweise Stellen und Abteilungen definiert. Dies geschieht mittels Organigrammen, Arbeitsplatzbeschreibungen, Richtlinien und anderem.

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Tabelle 2:
Beispiel einer Ablagestruktur für den schnellen Zugriff im Praxishandbuch

Hauptordner Unterordner Unterunterordner Handbuch 1 Zuständigkeit 1.1 Übersicht
1.2 Interne Kommunikation 2 Arbeitsplätze 2.1 Praxislabor
2.2 Praxisapotheke

2.3 Telefon

N Allgemeines

… N.1 Gemeinsame Nutzung

N.2 Reinigung

Dokumente 1.1.1 Organigramm 1.1.2 Verantwortlichkeitsmatrix 1.2.1 Sitzungen 1.2.2 Informationsaustausch … 2.1.1 Aufgaben im Praxislabor: 2.1.2 Laborgeräte (Lieferant, Reinigung, Tests) 2.1.2 Lagerverwaltung 2.1.3 Sprechstundenassistenz … 2.2.1 Aufgaben in der Praxisapotheke 2.2.2 Aufbau Praxisapotheke 2.2.3 Vorgehen Temperaturkontrolle 2.2.4 Reinigung 2.2.5 Lagerverwaltung 2.2.6 Betäubungsmittel … 2.2.N Schulung 2.3.1 Aufgaben am Telefon: 2.3.2 Triage Patienten 2.3.3 Triage eingehende Dokumente 2.3.4 Scannen ...
N.1.1 Beschriftung Dokumente N.1.2 Umgang mit Geräten … N.2.1 Wer putzt was womit?

Tabelle 3:
Hilfreiche Fragen zur Prozessanalyse:
O Welches Ziel verfolgt der Arbeitsprozess?
O Welche vor- und nachgelagerten Prozesse gibt es? Schnittstellen?
O Wer arbeitet hauptsächlich in dem Prozess? Welche Personen sind ausserdem involviert? Wo im Prozess?
O Welche Arbeitsschritte müssen sehr präzise ausgeführt werden? Welche Dokumentationen dazu befinden sich wo?
O Welche Standards und Vorgaben gelten?

Ein Praxishandbuch mit einer Ablagestruktur, aufbauend auf den Unterordnern «Arbeitsplätze» (z.B. Praxislabor, Praxisapotheke, Empfang, Telefon, …), ermöglicht einen schnellen Zugriff (siehe Tabelle 2). So kann an jedem Computerarbeitsplatz eine Verknüpfung mit dem relevanten Unterordner erstellt werden. Wie die Struktur der Ordner (im Sinne von Kapitel/Themen) auszusehen hat, bestimmt das Praxisteam am besten gemeinsam. Dies unterstützt die Identifikation des Teams mit der Praxis und dem Handbuch. Ausserdem fördert dieses Vorgehen das Verständnis für das Handbuch und vergrössert das Wissen jedes Einzelnen über die Praxis und dessen Verwendung im ganzen Team. Ein Schritt, um langes und ineffizientes Suchen nach Dokumentationen (z.B. Vorgehen für die Vorbereitung einer Patientin für eine frauenärztliche Untersuchung) zu vermeiden, ist damit getan. Die gewünschte Reihenfolge der Unterordner in einem Ordner lässt sich durch eine Nummerierung bei der Beschriftung der Ordner einfach bewerkstelligen (siehe Tabelle 2). Ein zusätzlicher Gewinn dieser Form von Handbuch ist das einfache Ergänzen von Dokumenten, sei dies ein Word-Dokument, eine Excel-Tabelle oder ein Foto. Für deren Beschriftung braucht es eine gemeinsame Abmachung, damit die Titel der Dokumente den Suchenden zum richtigen Dokument führen und Versionen unterschieden werden können. Dies ist ein zweiter Schritt, um eine ineffiziente Suche zu vermeiden. Bei sämtlichen Dokumenten, welche ausgedruckt verwendet werden, egal ob im Handbuch abgelegt oder in einem anderen Ordner, hilft das Hinterlegen des Dokumentenpfades in der Fusszeile. Die Ablauforganisation umfasst die Gestaltung von Prozessen innerhalb definierter Strukturen. Ein Prozess ist eine Kette von zusammenhängenden Aktivitäten, welche gemeinsam einen Kundennutzen schaffen. Geregelt werden die Reihenfolge und das Verfahren, nach welchen die Aufgaben/Arbeiten erledigt werden. Ein sinnvolles Prozessmanagement enthält das Kennen der eigenen Prozesse, das Optimieren von Prozessen, die Dokumentation von Zuständigkeiten innerhalb der Prozesse, das Abklären von Schnittstellen innerhalb eines Prozesses und schliesslich auch die Überwachung des Prozesses: Wer macht was wann wie? Anhand welcher Kriterien soll in einer Arztpraxis entschieden werden, welche Prozesse organisiert und welche dokumentiert werden? Grundlage dafür ist die Kenntnis der Kernprozesse in der eigenen Arztpraxis, also der fundamentalen ärztlichen und nicht ärztlichen Leistungen. Ausserdem ist es sinnvoll, diejenigen Prozesse zu dokumentieren, welche eine hohe Komplexität und/oder eine übermässige Fehler-/Reklamationsquote ausweisen, in welche mehrere Mitarbeiter involviert sind beziehungsweise bei welchen externe und interne Qualiätsanforderungen oder ein hohes wirtschaftliches Risiko bestehen. In Tabelle 3 sind unterstützende Fragen für die Prozessanalyse aufgelistet. Eine übersichtliche Darstellung von komplexen Prozessen braucht etwas Übung. Flussdiagramm und Aufgabenkettendiagramme sind Möglichkeiten zur Darstellung von Prozessen. Ein weiteres Hilfsmittel für einen geregelten Praxisbetrieb sind Checklisten. Diese dienen der Übersicht und Vollständigkeitskontrolle, beschreiben jedoch keine Prozesse. In

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Für das Führen der Praxisapotheke und für die Wiederaufbereitung von Medizinprodukten ist die Dokumentation von Aufbau- und Ablauforganisationen zur Qualitätssicherung detailliert vorgeschrieben. Zwei umfangreiche Kapitel für das eigene Praxishandbuch sind damit bereits schon zu einem Grossteil vorgegeben. An der Verwendung von Vorlagen aus Weiterbildungen, Netzwerken und von Kollegen ist nichts auszusetzen. Nicht alles muss mehrmals erfunden werden. Die Vorlagen sollten aber zwei Anpassungen durchlaufen: 1. Anpassung an die bestehenden eigenen Strukturen und
Prozesse in der Praxis 2. Beschriftung der Dokumente mit dem eigenen Praxisna-
men oder Praxislogo.

Abbildung 1: Grundlagen für Qualität in einer Arztpraxis
Abbildung 2: PDCA-Zyklus für die kontinuierliche Verbesserung
einer Arztpraxis können Checklisten ganz unterschiedliche Aufgaben unterstützen: das Auffüllen des Verbrauchsmaterials in einem Sprechzimmer, den abendlichen Kontrollrundgang, die Funktionskontrolle des Defibrillators und mehr. Anleitungen, beispielsweise für Geräte, sind ebenfalls wichtige Unterlagen, gehören aber nicht ins Praxishandbuch. Hingegen braucht es den Vermerk im Handbuch, wo Anleitungen abzulegen sind, sehr wohl. So kann eine Praxis beispielsweise definieren, dass Anleitungen laminiert beim Gerät deponiert sind. In einer anderen Praxis steht in jedem Zimmer ein Ordner mit Anleitungen für die Geräte dieses Raumes. Natürlich ist auch ein elektronischer Ordner für Anleitungen sinnvoll. Aber Achtung, wenn Anleitungen sowohl auf Papier als auch elektronisch vorhanden sind! Merksätze für eine effiziente Dokumentenablage O Gemeinsam eine Ordnerstruktur entwickeln. O Eindeutige und einheitliche Bezeichnungen für die Doku-
mente verwenden: – administrative Dokumente: Datum – Inhalt – Kürzel – Version – Patientendokumente: Datum – Klinik/Zuweiser – Inhalt. O Aktuelle Dokumente direkt am richtigen Ort ablegen. O Archiv erstellen, um veraltete Dokumente zu versorgen.

Praxishandbuch und Qualität
Qualitätssicherung und Praxishandbuch sind eng miteinander verknüpft. So dient das Praxishandbuch als Grundlage für das Erlangen von Qualitätslabels wie beispielsweise EQUAM oder «MehrFachArzt». Lange vor Schlagwörtern wie «Qualitätsmanagement» oder «Patientensicherheit» waren Ärzte darauf bedacht, qualitativ hochstehende Medizin zu betreiben. Nicht erst mit der Einführung von Praxishandbüchern wissen Ärzte, wie grundlegend eine gute Zusammenarbeit mit kompetenten Mitarbeitern für das Wohl der Patienten und für eine funktionierende Arztpraxis ist. Die Bedeutung von Qualitätsentwicklung nimmt dennoch in der ambulanten Versorgung laufend zu. Digitalisierung, «Doktor Google» und Schlagzeilenjournalismus verlangen immer mehr eine transparente Darstellung der Guidelines und der selbst auferlegten Sicherheitsvorkehrungen in einer Arztpraxis. Qualität entwickelt sich durch kontinuierliche Verbesserung. Sie verlangt ständiges Fördern, Entwickeln und Unterstützen auf allen Ebenen. Betriebliche Organisationen unterscheiden in Strukturqualität und Prozessqualität, welche zusammen die Ergebnisqualität ergeben (Abbildung 1). Die Strukturqualität hängt von der Aufbauorganisation ab, die Prozessqualität von der Ablauforganisation. Nicht die Güte des Organigramms lässt die Strukturqualität steigen, sondern das Wissen um Qualifikationen und Qualifikationsbedarf bei den Mitarbeitern und beim nötigen Inventar anhand des Organigramms und der Kernprozesse. So kann das neuste Laborgerät erst durch kompetente Mitarbeiter, welche schrittweise alle kleinen und grossen Probleme kontinuierlich beheben, einen effektiveren und effizienteren Laborbetrieb ermöglichen: Der Arzt liest unmittelbar nach der Blutentnahme alle Werte in der Ärztesoftware und entscheidet innerhalb einer Konsultation, wie er die Behandlung fortführen will. Der Patient freut sich über die kurze Wartezeit und die Aufmerksamkeit der MPA und verlässt nach der Konsultation voller Zuversicht die Arztpraxis. Ein einfaches Hilfsmittel, um fortlaufend Prozesse zu optimieren, ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP), welcher sowohl für Produkt- und Prozess- als auch für Servicequalität angewendet werden kann. Anhand von vier Fragen, welche das Team wiederkehrend beantwortet, wird laufend verbessert (PDCA-Zyklus): O Wie sollte es sein («plan»/planen)? O Was tun wir und wie («do»/umsetzen)?

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O Was wurde erreicht («check»/überprüfen)? O Was ist noch zu tun («act»/handeln)? Beim neuen Laborgerät könnte das folgendermassen aussehen: O Planen – Die MPA wünschen sich ein Laborgerät, welches
alle Blutwerte automatisch in die Ärztesoftware überträgt. O Umsetzen – Die Praxis schafft ein neues Gerät an. O Überprüfen – Der Hb-Wert muss jedesmal von Hand in die
Ärztesoftware eingeschrieben werden. O Handeln – Die MPA besprechen mit dem Gerätelieferanten
das Problem und wünschen ein Update.
Mit den Anpassungen der Prozesse und der Dokumente nimmt die Zahl der Dokumente in einem Ordner laufend zu. Die Übersicht geht verloren. Eröffnen Sie Unterordner und einen Ordner «Archiv» (z.B. «2016 Archiv»). Sobald jemand bemerkt, dass in einem Ordner nach Dokumenten gesucht werden muss, ist die Zahl der Dokumente zu umfangreich. In den Archivordner werden fürs Erste die ungenutzten Dokumente abgelegt.

Erinnert ein Mitarbeiter im Rahmen einer Teamsitzung, dass

eine soeben besprochene Veränderung unbedingt noch ins

Praxishandbuch übernommen werden sollte, dann können

Sie erste Erfolge verbuchen. Nun wird das Werk zu einem

treuen Begleiter im Praxisalltag und unterstützt wesentlich

Veränderungsprozesse.

O

Ruth Ehbets Gruppenpraxis Küblis Hauptstrass 44 7240 Küblis Internet: www.gruppenpraxis-kueblis.ch

Ruth Ehbets ist Gastreferentin des «Unternehmerseminars für Ärztinnen und Ärzte» der Universität St. Gallen und der Fluentis GmbH. Weitere Informationen zu Lehrinhalten sowie Durchführungsdaten des Seminars finden Sie unter: www.kmu.unisg.ch/aerzte

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