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SYMPOSIUMSBERICHT
Individualisierung in der Medizin: Was bedeutet das für die Psychiatrie?
Die Informationstechnologien und die neuen Versorgungssysteme wie Managed Care werden in Zukunft weiter an Bedeutung zunehmen. Das zeigen zumindest Ergebnisse der Studie «HealthCast – Die Individualisierung des Gesundheitswesens». Wir sprachen mit Max Neuhaus, Director Strategy & Operations, PwC, Bern, über die Bedeutung dieser Ergebnisse für die Psychiatrie.
HealthCast: kurz zusammengefasst
Das PwC Health Research Institute (HRI) hat für die Studie «HealthCast – Die Individualisierung des Gesundheitswesens» weltweit fast 800 Entscheidungsträger und Experten des Gesundheitswesens befragt, um einen Einblick in die aktuellen Herausforderungen und in die Best Practices zu erhalten. Die Befragungen wurden in mehr als 25 Ländern weltweit durchgeführt. HRI befragte ausserdem 3500 Verbraucher in 7 Ländern.
Die Ergebnisse in Kürze: ● Chronische Krankheiten nehmen in allen Altersklassen rasant zu. Dies führt dazu, dass
der Ressourcenverbrauch stark ansteigt, die Ausgaben in die Höhe schnellen und künftige Generationen mit Schulden belastet werden. ● Digitalisierung: Der technologische Fortschritt überführt das Gesundheitswesen in das Zeitalter der Individualisierung. ● Anreizbasierte Vergütung: Immer mehr öffentliche und private Kostenträger vollziehen den Wechsel von einer volumen- und budgetbasierten Vergütung hin zu einer ergebnisbasierten Vergütung. Dies könnte zu einer deutlichen Umverteilung der Ausgaben im Gesundheitswesen führen. ● Patientenkommunikation: Die Befragten erkennen die grosse Bedeutung der Kommunikation, z.B. von Patientenschulungen. ● Personal: Die Gesundheitssysteme müssen ihre Pflegemodelle neu gestalten, um dem erwarteten Personalabbau bei wachsender Nachfrage nach personalisierten Leistungen entgegenzuwirken.
Folgende Schritte können als Handlungsempfehlung für die Interessengruppen des Gesundheitswesens ausgesprochen werden: ● Schaffung von partnerschaftsfördernden Anreizsystemen ● Einführung von Reformen, die Wettbewerb und Innovation belohnen ● Umverteilung der Finanzierung von der Krankheitsbehandlung hin zur Gesundheits-
vorsorge ● Verbesserung der Patienteninformation zur Förderung von gemeinsamen Entschei-
dungen, Übereinstimmungen und Wahlmöglichkeiten ● Schaffung von neuen Personalmodellen, die mehr Flexibilität und Effektivität gewähr-
leisten ● Vorbereitung auf die Komplexität agiler, kompatibler IT-Netzwerke für kundenorien-
tierte Echtzeitmärkte Download: http://www.pwc.de/de/gesundheitswesen-und-pharma/assets/2106_Studie_ Healthcast_Bookm.pdf
4/2011
&PSYCHIATRIE NEUROLOGIE
Max Neuhaus
Psychiatrie & Neurologie: Wo und wie wurden die Daten erhoben? Max Neuhaus: In der angelsächsischen Ausgabe der Studie finden sich internationale Daten. Dabei handelt es sich vorwiegend um Daten aus den USA, aus Grossbritannien, Deutschland, Frankreich und den skandinavischen Ländern.
Wurden Daten auch in der Schweiz erhoben? Max Neuhaus: Wir haben die Daten in Bezug auf die Schweiz angepasst. In der schweizerischen Kurzfassung der HealthCast-Studie befinden sich Schweizer Daten.
Welche Unterschiede bestehen in dem Bedürfnis nach Individualisierung in der Medizin und speziell in der Psychiatrie? Max Neuhaus: Es besteht ein grundlegender Unterschied: Die somatische Medizin geht von Behandlungsmustern aus, welche sich an physiologischen Parametern der Patienten orientieren. Laborwerte, Bewegungswerte und so weiter lassen sich analysieren und mit Richtwerten vergleichen. Die psychiatrische Medizin ist da etwas komplexer: Neben physiologischen Parametern werden viel mehr «weiche Faktoren» erhoben, bei denen es um Beurteilungen des Umfeldes des Patienten geht. Für die Beurteilungen gibt es gewisse qualitative Skalen. Auf dieser Basis werden anschliessend Behandlungsmuster definiert. In der somatischen Medizin gibt es eher klare Indikatoren für bestimmte Krankheitsbilder. In der Psychiatrie muss die Dynamik der verschiedenen Faktoren verstanden werden, um zu den richtigen Behandlungsmustern zu gelangen.
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SYMPOSIUMSBERICHT
Wie ermittelt man die Einflussfaktoren in der Psychiatrie? Max Neuhaus: Die Erfassung der Dynamik der verschiedenen Einflussfaktoren ist sehr aufwändig. Sie beruht in erster Linie auf der durch den Patienten vermittelten Wahrnehmung. Der Psychiater muss hinter diese Wahrnehmung schauen, um Verzerrungen zu erkennen und die verschiedenen Elemente richtig zu gewichten. Dieser ausschliessliche Bezug auf die Situation des Patienten ist ein höchst individualisierter Vorgang, der sich in der somatischen Medizin kaum findet.
Welche Bedeutung kommt multidisziplinären Teams zu? Es sollten ja eigentlich unterschiedliche Kombinationen der Leistungen möglich sein. Max Neuhaus: Bei dieser Frage sind wir schon bei den Therapien. Die Erfassung der spezifischen und individuellen Konstellationen sollte ihr Gegengewicht in der Therapie finden. Natürlich werden auch in der Psychiatrie Behandlungsschemen angewendet, diese sollten aber eine individuelle Ausprägung erfahren. Da es in der Psychiatrie viele Bereiche gibt, in welchen unterschiedliche Behandlungsschemen zum Erfolg führen können, ist in der Psychiatrie das Prinzip der Individualisierung inhärent.
Welchen Einfluss hat das auf die Finanzierung? Max Neuhaus: Die Psychiatrie spricht meines Erachtens zu wenig über ihre Erfolge und ist zu stark stigmatisiert. Ich denke diesbezüglich an die «Drehtürpsychiatrie». Entsprechend schwierig ist es, in den Verhandlungen mit den «Zahlern» zu Konditionen zu gelangen, die
den oben erwähnten nötigen Spielraum ermöglichen. Dies ist nicht alleine die Schuld der Zahler. Die unterschiedlichen Behandlungsschemen haben oft zu unterschiedlichen «Schulen» geführt, welche in ihren Auffassungen darüber, was dem Patienten wirklich nützt, doch recht stark differieren. Während bei einem entzündeten Blinddarm die Therapie klar ist, gibt es in der Psychiatrie zum Teil heftige Auseinandersetzungen über die «richtige Therapie», auch in Versuchen, einflussreiche Laien für sich zu instrumentalisieren. Die Zahler wurden entsprechend verunsichert, und die Anforderungen an Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit stiegen an. Der Druck auf den Krankenversicherungsprämien und den Ausgaben der öffentlichen Hand für das Gesundheitswesen haben das Ihre zu einer gewissen Zurückhaltung beigetragen.
Wie bedeutsam ist heutzutage die Vernetzung in der Medizin? Max Neuhaus: Die Vernetzung ist in zweifacher Hinsicht wichtig: Einerseits in der Diagnosestellung, da hier im Sinne einer systemischen Betrachtungsweise auch das Umfeld analysiert werden muss, aber andererseits auch für die Therapie. Da diese immer mehr und im Sinne einer raschen Reintegration ambulant nachgeschaltet wird, ist der Einbezug des spezifischen Umfeldes des Patienten dringend nötig. Die Zugänge zu diesem Umfeld können sehr unterschiedlich sein, so fällt es unterschiedlichen Berufsgruppen im therapeutischen Team leichter, auf gewisse Phänomene – für deren Wahrnehmung sie im Rah-
men ihrer Professionalität geschult wurden – im Umfeld des Patienten zuzugehen als anderen.
Ist das soziale Umfeld in der Psychiatrie wichtiger als in der Medizin? Max Neuhaus: In der Psychiatrie gibt es dieses Entweder-oder nicht. Es gibt nur das Sowohlals auch.
Welche Bedeutung haben Kontinuität und Erreichbarkeit laut der Studie? Max Neuhaus: Kontinuität und Erreichbarkeit sind Voraussetzungen, um den Patienten überhaupt eine Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. Eine psychische Erkrankung ist oft verbunden mit einer verzerrten Wahrnehmung des engeren Umfeldes. Die Patienten benötigen bei ihrer Entlassung die Sicherheit, jederzeit Hilfe in Anspruch nehmen zu können, wenn sie diese Verzerrungen an sich wieder wahrnehmen. Ebenso wichtig ist dies für die Angehörigen der Patienten.
In der Studie heisst es: «Über die tatsächlich benötigte Anzahl medizinischen Fachpersonals lässt sich streiten, da die gegenwärtigen Prozesse ineffizient sind und voneinander getrennt ablaufen. Ohne neue Modelle, die die koordinierte Versorgung in den Mittelpunkt stellen, werden weiterhin Engpässe bestehen. Angehörige der Gesundheitsberufe fühlen sich jedoch oftmals durch neue Modelle bedroht. Diese Wahrnehmung kann dazu führen, dass sich neue Modelle negativ auswirken und zu einer Entpersonalisierung führen, was der Nachfrage der Patienten nach personalisierter Ver-
Von der Information zum Bedürfnis – der mündige Patient
Website zum Thema Gesundheit Ärzte
Freunde oder Familie Zeitschriften oder Zeitungen
TV oder Radio Krankenhaus
Regierung Social-Networking-Website
Gemeindedienste Fitnessstudio Schulen
Lebensmittelgeschäft/Supermarkt
8% 7% 7%
17% 14%
30% 27% 24% 22% 21%
0% 10% 20%
Wo finden Sie Informationen, die Ihnen im Hinblick auf Ihre Gesundheit helfen?
Quelle: weltweite Verbraucherbefragung, PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute
30%
48% 43%
40% 50%
&20 4/2011 PSYCHIATRIE NEUROLOGIE
SYMPOSIUMSBERICHT
Irrationalität im Datenschutz
Mass an Flexibilität im Datenaustausch und in der Abstimmung der Massnahmen aufeinander.
40 38% Ärzte sind aber noch immer eine wichtige In-
30
20
19% 16%
23%
formationsquelle. Was müssen Psychiater tun, damit dies auch so bleibt? Max Neuhaus: In der Psychiatrie haben wir es mit sehr komplexen Wirkungsgefügen zu tun. Eine psychiatrische Diagnose braucht sehr viel
10 3%
Wissen über den Patienten selbst und dessen Umfeld. Die Diagnose beziehungsweise die Behandlungsschemata bewirken starke Ein-
0 ganz und nicht sehr schwierig ziemlich
sehr
gar nicht schwierig
schwierig schwierig
schwierig
schnitte in das bisherige Leben des Patienten. Dies wurde auch durch die Veröffentlichung zahlreicher populärwissenschaftlicher Werke in den letzten 20 Jahren nicht verändert – im
Wie schwierig ist der elektronische Informationsaustausch in Ihrem System?
Quelle: weltweite Befragung von Führungskräften des Gesundheitswesens, PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute
Gegenteil: Die Leute wurden vielmehr für Themen sensibilisiert, welchen sie bisher indifferent gegenüberstanden. Der Psychiater wird
also in jedem Fall auch in der Zukunft eine zen-
trale Rolle als persönliche Informationsquelle
wahrnehmen.
sorgung und Dienstleistung diametral ent- gen eHealth, nicht nur wegen des vermeintlich
gegenläuft.»
schlechten Datenschutzes, sondern auch auf- Was wäre ein positives Ziel in der Individuali-
Wie könnte das in der Psychiatrie aussehen? grund der hohen Eigenfinanzierung.
sierung der Psychiatrie?
Gerade dort versucht man, die Spitalzeiten Max Neuhaus: Die EPA hat negative und posi- Max Neuhaus: Das lässt sich wie folgt zu-
möglichst zu minimieren. Gerade dort besteht tive Seiten. Negativ ist, dass sie als exklusives sammenfassen: die richtige Abstimmung
ein Fachkräftemangel, insbesondere auf ärzt- vernetztes Medium die enthaltenen Daten unterschiedlicher Therapieelemente auf den
licher Seite.
theoretisch sehr einfach und schnell verbrei- Bedarf des Patienten, sodass eine optimale
Max Neuhaus: Gerade in der somatischen Me- ten kann. Positiv ist, dass sie erlaubt, bisher Wirksamkeit erzeugt wird.
dizin wird versucht, mit der Verfügbarkeit digi- vielleicht unbemerkte Zusammenhänge auf-
taler Daten Personal zu sparen. Hier werden zuzeigen und zu analysieren, und dass so, auf- Herr Max Neuhaus, wir danken Ihnen für das
zwei Aspekte verwechselt: Eine erhöhte Ver- grund der stark strukturierten Daten, neue Interview.
●
fügbarkeit digitaler Daten führt zu mehr Infor- Erkenntnisse gewonnen werden. Für den
mationen, mehr Informationen sollten auch zu Mediziner bequem zu bedienende EPA, von
Das Interview führte Annegret Czernotta.
individuelleren Behandlungen führen. Die er- welchen es im Moment sehr wenige gibt, er-
höhte Verfügbarkeit digitaler Daten führt ent- lauben ihm eine rasche und einfache Eingabe
sprechend zu mehr Wissen, welches auch rich- der Daten, welche durch ihre Strukturiertheit Das Interview erfolgte aufgrund des Symposi-
tig verarbeitet werden muss. Diese Analyse den kleinen Mehraufwand im Vergleich zum ums «Psychiatrie und Psychotherapie: Mut zur
erfordert ein hohes Mass an Fachwissen der Mehrnutzen kompensieren. Dem ganzen the- Veränderung» vom 21. Mai 2011 in Oettwil am
entsprechenden Fachkräfte. Der Vorteil der Di- rapeutischen Team bringen EPA ein grosses See.
gitalisierung ist, dass beim Patienten Mess-
geräte unterschiedlichster Art installiert wer-
den können, um seinen Krankheitsverlauf zu
überwachen. Denkbar wären beispielsweise Übungen am PC, welche nur im rehabilitativen oder gesunden Zustand in einer gewissen Zeit
Individualisierung in der Psychiatrie
Faktoren, die in der Somatik und Psychiatrie von Bedeutung sind
abgewickelt werden können, wie zum Beispiel einfache Laborkontrollen und so weiter. Bei beiden Beispielen würden die Resultate an
Distanz
Somatik mittel
Psychiatrie wichtig
eine Zentrale übermittelt, welche Soll- und Ist-
Nichtmedizinische Faktoren mittel
sehr wichtig
werte miteinander vergleicht und dann entsprechende Interventionen auslösen würden. Der Patient müsste dazu also nicht mehr «re-
Multidisziplinäres Team Finanzierung
mittel unfair-fair
wichtig unfair
hospitalisiert» werden, in den meisten Fällen
Vernetzung (öffentl.-privat) vorhanden
kaum vorhanden
würden punktuelle Eingriffe genügen.
Kontinuität
mittel
sehr wichtig
Stellt die elektronische Patientenakte (EPA) in Ihren Augen dann eher eine Hilfe denn eine Bedrohung dar? Viele Mediziner wehren sich ge-
Gefahr der Chronifizierung Therapeutischer Freiraum
gering gering
gross gross
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