FORTBILDUNG
Urininkontinenz im hohen Alter
Welche Operation, welche Medikamente, in welcher Situation?

Urininkontinenz im hohen Alter muss kein Schicksal sein; konservative und operative Verfahren können unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Situation angewendet werden. Minimalinvasive Verfahren wie Schlingentechniken und Injektionen können unter reiner Lokalanästhesie oder in Regionalanästhesie auch bei betagten Patientinnen empfohlen werden.
ANNETTE KUHN
Urininkontinenz ist eine Volkskrankheit. Weltweit über 200 Millionen Menschen jeden Alters leiden darunter, in der Schweiz sind schätzungsweise 400 000 Personen davon betroffen. Frauen trifft es ungefähr 3- bis 4-mal häufiger als Männer, Schweregrad und Häufigkeit nehmen mit dem Alter zu.

Neuere Studien haben gezeigt, dass ein erhöhtes mütterliches Alter bei der ersten Geburt (> 35 Jahre) für Funktionsstörungen des Beckenbodens ein Risikofaktor ist. Andere Risikofaktoren sind Übergewicht, Rauchen, Lungenkrankheiten und die Menopause. Durch das Abfallen der körpereigenen Hormone, besonders der Östrogene, kann es passieren, dass bei der Betroffenen Urin- oder Stuhlverlust oder Senkungsbeschwerden auftreten.
Problembereich Inkontinenz heute Die Belastungsinkontinenz stellt bei der Frau ein weitverbreitetes Problem dar: Bis zu 57 Prozent der Frauen, die zu Hause leben, und bis zu 91 Prozent aller in Heimen lebenden Frauen leiden unter diesem Problem. Die grosse Variationsbreite der epidemiologischen Daten ist auf eine in den Studien nicht einheitlich verwendete Definition zurückzuführen: Nur die wenigsten Studien verwenden die Definition der International Continence Society (ICS), die wie folgt lautet: «Als Inkontinenz wird jeder unwillkürliche Urinverlust, der zum sozialen oder hygienischen Problem wird, bezeichnet.»

Schwere Aufgaben für den Beckenboden Der Beckenboden ist eine wichtige Etage im Körper jeder Frau. Er besteht aus Muskeln, Bändern und Nerven und ist dafür verantwortlich, dass die Organe des Beckens – Blase, Gebärmutter, Darm und Scheide – innerhalb des Beckens bleiben und die Kontinenz für Urin und Stuhl erhalten bleibt. Der Beckenboden altert, und dies kann zu Inkontinenz und Senkungen führen. Der Beckenboden hat zwei schwierige Aufgaben: Einerseits muss er bei Geburten genug Platz bieten, um das Neugeborene auf die Welt kommen zu lassen, andererseits muss er aber auch Stabilität für die weiblichen Organe bieten und damit die Kontinenz gewährleisten. Diese Dualität – Stabilität auf der einen, Elastizität auf der anderen Seite – kann zu gesundheitlichen Problemen im Sinne von Senkungen und/oder Inkontinenz führen. Bei 10 Prozent aller Frauen über 40 Jahren kommt es zu Senkungen der Scheide und der benachbarten Organe, über 30 Prozent leiden an Urininkontinenz. Um die Menopause oder danach treten Störungen am Beckenboden oft mehr in den Vordergrund, obwohl die Ursache dafür oft schon etliche Zeit zurückliegt:

Merksätze
■ Die suburethralen Proleneschlingen gelten als Standard der operativen Inkontinenztherapie; sie können retropubisch oder transobturatorisch eingelegt werden.
■ Blasenhalsinjektionen haben deutlich schlechtere Langzeitresultate. Bei geriatrischen Patientinnen (u.a.) haben sie ihren Platz in der Kontinenzchirurgie.
■ Beckenbodengymnastik kann auch von betagten Patientinnen durchgeführt werden: Die Motivation der Patientin ist wichtiger als das Alter!
■ In der Behandlung der Stressinkontinenz steht die Stärkung des urethralen Schliessmuskelsystems durch Beckenbodentraining an erster Stelle.
■ Anticholinergikaverordnung bei älteren Frauen: Vorsicht bei Polymedikation bzw. Summierung anticholinerger Effekte! Substanzwahl: Vor- und Nachteile für den Individualfall beachten!

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Inkontinenz ist altersabhängig, wenn auch keinesfalls eine einlage. Suburethrale Schlingen nach dem Vorbild des Tension

Krankheit, die nur ältere Personen betrifft. Die Tabelle 1 zeigt Free Vaginal Tape (TVT) sind seit Mitte der Neunzigerjahre be-

auf, dass bereits 35- bis 44-Jährige nach eigenen Angaben nur kannt und haben die Inkontinenzchirurgie revolutioniert, weil

unwesentlich weniger als betagte Menschen unter diesem Pro- bei dieser Methode die chirurgische Therapie mitturethral und

blem leiden.

nicht – wie vorher bei den Kolposuspensionen – blasenhalsnah

ansetzt. Darüber hinaus können die suburethralen Schlingen

Tabelle 1: Anteil der Inkontinenten in Bezug auf Tabelle 1: ihr Alter (Thomas, 1980)

unter Lokalanästhesie eingelegt werden und zählen damit zu den minimalinvasiven Verfahren, die in einigen Ländern ambulant eingesetzt werden. Suburethrale Schlingen können

Altersgruppe (Jahre) 15–24

Inkontinente 16%

entweder ■ retropubisch oder ■ transobturatorisch

35–44 55–64

30% 31%

eingelegt werden. Die Schlingen sollten spannungsfrei eingelegt werden (1, 2) und heben im Gegensatz zu den zuvor benutzten Eingriffen wie der Kolposuspension nichts an, weder

> 85 33%

die Harnröhre noch den Blasenhals. Die Kontinenz wird allein durch eine Stabilisierung der Urethra erreicht, die bei Belas-

tungen wie Husten, Lachen oder beim Sport ein sogenanntes

Basismassnahmen:

«Kinking», das heisst eine Knickung der Harnröhre, ausbildet,

Trinken, Gewichtsreduktion, Physiotherapie

die den Urinverlust verhindert. Um dieses «Kinking» zu er-

Verständlicherweise wird Inkontinenz als peinliches Problem reichen, ist eine Mobilität der vesikourethralen Einheit not-

empfunden. Soziale Aktivitäten, für die man in der Lebens- wendig.

mitte möglicherweise mehr Zeit findet, unterbleiben, weil «die Über 140 in Medline verfügbare Publikationen zu diesen Ope-

Blase regiert», Einlagen gewechselt werden müssen oder weil rationstechniken bei Belastungsinkontinenz, darunter mehrere

man Angst vor Geruch oder Urinflecken auf der Kleidung oder prospektiv randomisierte Studien, und durchwegs gute mittel-

Einrichtung hat. Das muss nicht so sein: Je nach Problemstel- fristige Resultate mit zufriedenstellender Situation, selbst noch

lung kann hier mit Physiotherapie, Medikamenten und Opera- nach 8 Jahren, sprechen für sich. Eine Übersicht wichtiger Stu-

tionen geholfen werden.

dien ist in Tabelle 2 aufgeführt.

Die Urinmenge und dementsprechend die Trinkmenge sollte Die Resultate des 11-Jahres-Follow-ups einer schwedischen

pro Tag zwischen 1500 und 2000 ml liegen, um eine starke Studie sind überzeugend und weisen auf die Effektivität und

Konzentrierung des Urins zu vermeiden und Infekten vorzu- Sicherheit des klassischen TVT hin: Mit einer subjektiven Hei-

beugen.

lungsrate von 77 Prozent, einer 20-prozentigen Verbesserung

Um den Beckenboden stark zu halten, helfen Pila-

tes und physiotherapeutisch angeleitete Beckenbodengruppen. Für Frauen mit manifesten Proble-

Tabelle 2: Resultate nach TVT

men sind Einzelsitzungen vorteilhaft, die vom Arzt verschrieben werden können. Verstopfung Autor

Anzahl Patientinnen kontinent (%) Follow-up (Monate)

und Übergewicht sollten vermieden werden. Preiselbeersaft hat eine nachgewiesene Wirkung zur Vorbeugung von Blasenentzündungen.

Liapis 2002 Chung 2002

36 91

84 24 100 12

Die Therapie der Belastungsinkontinenz sollte ini- Niemczyk 2002 100

88 2

tial konservativ mit Physiotherapie, Gewichtsreduktion und selten medikamentös sein, dies Olsson 1999

51

90 36

auch im Alter.

Operative Optionen bei Belastungsinkontinenz Sollte nach einer adäquaten Therapiedauer, die zwischen 3 und 6 Monaten liegt, der Therapieerfolg nicht ausreichend sein, so sollte der Patientin eine Operation empfohlen werden.

Tabelle 3: Kontinenz nach Kollageninjektion

Autor Smith 1997 Khullar 1997

Anzahl Patientinnen kontinent (%) 94 56 48 58

Follow-up (Monate) 14 21

TVT-Methoden Die häufigste Operation für die weibliche Belastungsinkontinenz ist die suburethrale Schlingen-

Swami 1997 Bent 2001

107 58

65 24 83 12

ARS MEDICI 17 ■ 2009 699

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Tabelle 4: Übersicht über medikamentöse Tabelle 4: Optionen bei hyperaktiver Blase

Substanzklasse

Wirkstoff

Handelsname

Anticholinergika

Tolterodin

Detrusitol SR®

Darifenacin

Emselex®

Solifenacin

Vesicare®

Oxybutynin

Ditropan®

Lyrinel Oros®

Kentera Pflaster®

Fesoterodin

Toviaz®

Trospiumchlorid

Spasmo-Urgenin Neo® Abbildung: Schematische Darstellung der Blasenhalsinjektionen

Spasmolytikum

Flavoxat

Urispas®

Trizyklische Antidepressiva

Imipramin

Tofranil®

Die Injektionen können unter alleiniger Lokalanästhesie appliziert werden. Die Wirkung wird durch eine Koaptation des Bla-

senhalses erzielt. Die Abbildung skizziert die Technik. Die am

besten dokumentierte Substanz als Implantat ist das Kollagen.

der Symptomatik und bei nur 3 Prozent Therapieversagerin- Die Kontinenzraten in wichtigen Studien zeigt Tabelle 3.

nen liegt dieses Verfahren weit vorne (3).

Zu beachten: Die Kollagenwirkung nimmt nach 18 Monaten

Komplikationen sind selten und können Blutungen, eine de markant ab, weil das Kollagen durch körpereigene Kollagena-

novo hyperaktive Blase, Harnblasenentleerungsstörungen und sen abgebaut wird. Kollagen ist bovinen Ursprungs und wirkt

Erosionen des Fremdmaterials beinhalten.

bei 3 Prozent der Patientinnen allergen, weshalb mindestens

4 Wochen vor Injektion ein intrakutaner Allergietest durch-

Blasenhalsinjektionen

geführt werden muss.

Blasenhalsinjektionen werden bei Patientinnen angewandt, Der Abbau der Substanz, der tierische Ursprung und die ein-

die sehr betagt sind oder multiple Nebendiagnosen haben. geschränkte Wirksamkeit haben dazu geführt, dass immer

Auch Patientinnen mit immobilem Blasenhals, meist nach wieder alternative Substanzen zur Blasenhalsinjektion geprüft

mehrfachen Inkontinenzeingriffen, können von den Injektio- werden. Hyaluronsäure, Carbonpartikel und Silikon sind

nen profitieren.

alternative Substanzen zum Kollagen. Teflon wird wegen sei-

ner Migrationstendenz nicht mehr verwendet.

Tabelle 5: Vor- und Nachteile der Medikation bei hyperaktiver Tabelle 5: Blase (gemäss ICS-Workshop 2008, Kairo, Tabelle 5: Therapie der überaktiven Blase)

Eigenfettinjektionen haben Embolien verursacht und werden deswegen nicht mehr empfohlen. Der positive Effekt auf die Kontinenz nach

Medikament

Vorteil

Nachteil

Blasenhalsinjektion ist auch bei gemischter Inkontinenz belegt (7). Die mit den Injektio-

Tolterodine Detrusitol® Einmaldosis gute Datenlage

Solifenacin Vesicare®

Dosistitration sehr gutes Wirkungs-/ Nebenwirkungsprofil

keine Dosistitration
trockener Mund bei 10 mg möglich

nen erreichten Kontinenzraten sind denen nach suburethralen Schlingentechniken deutlich unterlegen. Es ist eine noch weniger invasive Technik, die bei ausgewähltem, besonders älterem, multimorbidem Patientinnenkollektiv eine gute Alternative darstellt.

Oxybutinin Ditropan® kostengünstig

trockener Mund

Eine neuere, künstliche Substanz ohne tieri-

Lyrinel®

Daten in Schwangerschaft

kognitive Einschränkung

sche Partikel ist das Bulkamid®, welches aus

Oxybutinin TD Kentera® und bei Laktation vorhanden möglich

Polyacrylamid-Hydrogel besteht und eben-

konstante Plasmawerte

Hautirritation möglich

falls problemlos unter Lokalanästhesie ge-

Darifenacin Emselex® kein Einfluss auf die kognitive gelegentlich Obstipation Funktion

spritzt werden kann. Die Handhabung ist sehr elegant und einfach, die bisherigen Resultate sind vielversprechend (8): Lose fand in einer

Toviaz®

Metabolismus über ubiquitäre anticholinerge NW möglich eher schwierigen Patientinnengruppe mit Be-

Esterasen

lastungsinkontinenz und gemischter Inkonti-

nenz eine Heilungsrate von 38 Prozent und

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eine deutliche Verbesserung bei 43 Prozent – Daten, die für eine Injektionssubstanz ausgezeichnet sind. Bulkamid® besitzt keine allergene Potenz, was ein Vorteil gegenüber dem Kollagen ist. Alle Inkontinenzeingriffe haben aber weniger gute Erfolgsaussichten, wenn die Patientin eine hypotone Urethra mit maximalem urethralem Verschlussdruck < 20 cm H2O hat (8). Therapie der hyperaktiven Blase Für die hyperaktive Blase stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, die gemeinsam mit dem Blasentraining angewendet werden sollten. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die verschiedenen Substanzen. Die randomisierte VENUS-Studie, die Solifenacin mit Plazebo bei 739 Patientinnen verglich, hat gezeigt, dass Solifenacin die Vorwarnzeit bei Drangbeschwerden signifikant verbessert und die anderen Leitsymptome der hyperaktiven Blase markant verbessert. Bei sehr betagten Patientinnen muss auf eine Summation anticholinerger Effekte durch Polymedikation geachtet werden: Verwirrtheit und eine Einschränkung der Merkfähigkeit können die Folge dieser medikamentösen Therapie sein. Für Darifenacin, Solifenacin und Trospiumchlorid existieren Daten, die die zerebrale Sicherheit in der Anwendung bei älteren Menschen belegen. Zusätzlich kann bei allen Anticholinergika Verstopfung als Nebenwirkung auftreten, die sich auf die Inkontinenz negativ auswirken kann und die gegebenen- falls behandelt werden muss. In hartnäckigen Fällen kann Obsti- pation zum Absetzen des Medikaments führen. Tabelle 5 fasst die Vor- und Nachteile der Medikamente gemäss Workshop 2008 der International Continence Society (ICS) zusammen. Die Kombination von Anticholinergika und Acetylcholin- esterase-Inhibitoren («Anti-Alzheimer-Medikamente») ist der- zeit noch nicht untersucht; gross angelegte Studien in England laufen. Zu beachten: Acetylcholinesterase-Inhibitoren können bis zu 30 Prozent der Patientinnen auf der Basis eines Acetyl- cholinüberschusses in der Blase inkontinent machen! Bei Patientinnen mit mehreren Medikamenten ist ebenfalls der Metabolismus zu beachten: Viele Anticholinergika belasten das Zytochrom-P-450-System (darunter Grapefruitsaft und die weitverbreiteten Johanniskrautextrakte!) und können dadurch zu sehr variablen Plasmaspiegeln führen. ■ Dr. med. Annette Kuhn Leiterin Zentrum für Urogynäkologie Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital, Effingerstrasse 102, 3010 Bern E-Mail: annette.kuhn@insel.ch Interessenkonflikte: keine deklariert Literatur bei der Autorin erhältlich. ARS MEDICI 17 ■ 2009 701