FORTBILDUNG ZUM SCHWERPUNKT

Aus dem Waffenarsenal eines Faltendoktors
Laser, Botulinumtoxin, Filler und mehr

Zur Straffung der Hautstruktur und Glättung störender Falten oder im Kampf gegen den Substanzverlust steht uns heute ein breites Spektrum etablierter Therapiemethoden zur Verfügung. Nebst den bewährten Injektionstherapien können wir den Kunden auch zahlreiche stimulatorische Lasertherapien anbieten. Oft sind Kombinationsverfahren angebracht, oder ein schrittweises Vorgehen ist sinnvoll. Die medizinische Verantwortung liegt insbesondere darin, bei höchstmöglicher Anwendungssicherheit ein individuell festgelegtes Behandlungsziel und ein harmonisches Ergebnis zu erreichen.

BETTINA RÜMMELEIN

Bettina Rümmelein

Die Hauptschuldigen bei der frühzeitigen Hautalterung sind UV-Strahlen, Nikotin, wenig Schlaf und Alkohol (Abbildung 1). Mit dem eigenen Verhalten könnte man also einiges zur Erhaltung der Zellelastizität beitragen. Ist es dafür aber bereits zu spät oder zeigen sich die Zeichen der Zeit trotz vorbildlicher Lebensweise, können wir heute unseren Patienten ein massgeschneidertes Konzept anbieten, welches bei minimaler Downtime und ohne chirurgisches Vorgehen dennoch beeindruckende Ergebnisse erzielen kann.
Fragen der Patienten: Kann ich das machen? Ist das gefährlich?
Auch wenn die Presse häufig suggeriert, Botulinumtoxin-Injektionen und Faltenunterspritzungen seien für jeden selbstverständlich, möchte ich an dieser Stelle betonen, dass das Gros meiner Patienten zwar gerne etwas für sein Äusseres tun möchte, aber die Frage nach Risikofaktoren, Nebenwirkungen und Kontraindikationen im Vordergrund steht. Als Ärzte ist es unsere Verantwortung, hierüber schonungslos aufzuklären. Bisweilen werden wir so vielleicht als

Abbildung 1: Ein Arbeitsplatz mit Aussicht. Links: Fensterseite, rechts: vom Licht abgewandte Gesichtsseite

«Spassbremsen» wahrgenommen, liegt doch in der Möglichkeit, das Aussehen zu verändern, eine besondere Attraktivität in unserer selbstverliebten Zeit mit Selfie-Kultur. Lieber hören wir etwas über Möglichkeiten als über Risiken. Seriöse Aufklärung kann somit «geschäftsschädigend» wirken. Für besonders wichtig erachte ich in diesem Zusammenhang unsere Haltung als Ärzte. Ästhetische Behandlungen sind eine persönliche Entscheidung. Weder eine Gesellschaft noch ein Arzt sollten diese einem Menschen aufdrängen. Schönheit liegt ohnehin im Auge des Betrachters.
Gucken Sie mal böse!
Die bei Weitem bekannteste Methode zur Faltenbehandlung ist die Injektion von Botulinumtoxin (BTX) in Muskeln zur Reduktion der mimischen Aktivität. BTX ist zur Behandlung von Glabellarfalten (Zornesfalten) und periokulären Falten (Krähenfüssen) zugelassen. Diese Behandlung wird mit zunehmendem Trend auch von Männern nachgefragt. Was den Patienten aber häufig nicht bekannt ist, ist die kurze Wirkdauer von drei bis vier Monaten. Bei allen ästhetischen Behandlungen sollte vorher und nachher eine Fotodokumentation erfolgen. Diese dient nicht nur einer korrekten Dokumentation und Aufklärung, sondern lässt das erzielte Behandlungsergebnis von Arzt und Patient beurteilen. Den Patienten interessiert hier häufig der Aspekt Preis-Leistung, der Arzt hingegen kann die Qualität seiner eigenen Arbeit beurteilen. Bei der Behandlung von mimischen Falten – wie dies bei BTX der Fall ist – wäre eine Videodokumentation ideal, zumindest aber sollten Fotos in Ruhe und bei Muskelkontraktion gemacht werden (Abbildung 2).

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Abbildung 3: Arterieller Teilverschluss nach Hyaluronsäure-Injektion der Glabella

Abbildung 2: Simulation des BTX-Effektes vor der Kamera. Oben: mit Muskelkontraktion, unten: ohne Muskelkontraktion

Abbildung 4: Unerwünschtes Resultat 6 Tage nach Injektion eines Hyaluronsäurefillers in die Lippe

Die Behandlung mit BTX an den zugelassenen Arealen ist sehr risikoarm. Die Technik kann man in entsprechenden Kursen erlernen. Die Kunst besteht vielmehr in der korrekten Beurteilung der Muskelstärke und der Hautspannung. So kann der Glabellabereich bei ungünstiger Konstellation nach Injektion zwar glatt, aber auch schlaff und herunterhängend wirken. Das sieht nicht nur nicht gut aus, sondern der Patient empfindet diese Situation als schwer und drückend und wird nicht gerade begeistert sein. Das soll nur ein Beispiel sein, der Teufel liegt hier im Detail.
Falten, wo etwas fehlt
Während BTX für die obere Gesichtshälfte bevorzugt wird, stehen die Injektionen mit Füllmaterialien in der unteren Gesichtshälfte im Vordergrund. Hierbei sind aus verschiedenen Gründen die Hyaluronsäurefiller, welche biofermentativ aus Bakterienkulturen hergestellt werden und in unterschiedlichen Vernetzungsgraden vorliegen, die absoluten Marktführer. Behandelt werden tiefere Falten wie die Nasolabialfalte und die Marionettenfalten («Merkel-Falten»). Konturen können hervorgehoben oder auch vollere Lippen geformt werden. Weniger vernetzte Produkte können für feinere Fältchen am Dekolleté und an den

Händen eingesetzt werden. Sie steigern den Feuchtigkeitsgehalt der Haut, wodurch diese glatter und praller wird. Vorsicht ist besonders bei Injektionen im Glabellabereich geboten (arterielle Verschlüsse) (Abbildung 3). Bei der Injektion der Lippen muss zum einen dosiert, zum anderen symmetrisch vorgegangen werden, um unschöne Ergebnisse zu vermeiden (Abbildung 4).
Sagging of the face
Mit zunehmendem Alter tritt eine Formveränderung des Gesichtes ein, das sogenannte Sagging, wobei sich die Gesichtszüge wie ein umgedrehtes V entwickeln. Der Schwerpunkt der Behandlung sollte nun im Mittelgesicht liegen. Hier stehen eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung: Mit Hyaluronsäurefillern mit hoher Hebekapazität können zum Beispiel die Wangen aufgebaut werden, wobei diese Injektionen meist direkt oberhalb des Knochens appliziert werden. Injizierbare Polymilchsäuren (z.B. Sculptra, New Fill®), Eigenfett und Kalziumhydroxylapatit (Radiesse®) sind weitere Möglichkeiten. Beachtenswert ist, dass Kalziumhydroxylapatitfiller zusätzlich die körpereigene Kollagenproduktion stimulieren. Sie sind FDA- und CE-zertifiziert, und die

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Abbildung 5: Kombinationsbehandlung mit fraktioniertem CO2-Laser und Injektion von Hyaluronsäurefillern perioral
Abbildung 6: Mikroneedling RF. Links: vorher, rechts: nachher
Abbildung 7: Mikroneedling RF mit Straffung/Hebung der Jawline. Links: vorher, rechts: nachher
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Behandlungsergebnisse halten zirka zwölf Monate an, danach sind Auffrischbehandlungen möglich. Nach dem gleichen Prinzip arbeitet Polymilchsäure, die nicht nur die vollständige Auffüllung des Gewebes, sondern zusätzlich auch die Neubildung von Kollagenfasern stimuliert, sodass vergleichsweise eine lange Wirksamkeit besteht (bis zu 2 Jahre). Während sich das Milchsäuregel langsam abbaut, wächst Bindegewebe nach. Meist sind zwei Behandlungen im Abstand von vier bis sechs Wochen erforderlich. Allergische Reaktionen gegen die vollständig synthetisch hergestellte Poly-L-Milchsäure sind nicht bekannt. Polymethylmethanacrylate verschwinden zunehmend vom Markt, besonders Lippengranulome als Nebenwirkung stellen ein Problem dar. Zunehmend en vogue werden die sogenannten Fadenliftings, bei denen ganz unterschiedliche Materialien mit und ohne Widerhaken verwendet werden. Risiken sind hier Materialunverträglichkeiten, Injektionen und ungleichmässige Applikation. Kieferchirurgische Kollegen verwenden weitere Methoden wie fixe Implantationen im Jochbogenbereich, die von der Mundhöhle her eingeführt werden, oder Implantationen von Dermisfettstreifen, die von den Mundwinkeln in die Lippen eingeführt werden.
Stimulatorische Therapien
Der Goldstandard der Anti-Aging-Laser ist der fraktionierte CO2-Laser. Wenn auch nicht so dramatische Ergebnisse wie mit dem früheren Skinresurfacing erreicht werden, besteht doch ein äusserst günstiges Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil. Die Downtime einer Behandlung liegt bei drei bis zehn Tagen, je nach Aggressivität der Einstellungen. Bei korrekter Durchführung und in erfahrenen Händen ist die Laserbehandlung unkompliziert. Eine Herpesprophylaxe empfiehlt sich insbesondere bei Risikopatienten. Bei dunkleren Hauttypen besteht das Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung. Postinterventioneller Sonnenschutz ist ein Muss. Die Behandlung wird ein- bis dreimal im Abstand von fünf Wochen eingesetzt und kann beliebig wiederholt werden. Besonders schöne und natürliche Ergebnisse erzielt man durch die Kombination von fraktioniertem Laser und Injektionen mit Hyaluronsäurefillern (Abbildung 5). Radiofrequenzbehandlungen (RF) stehen ebenfalls seit vielen Jahren zur Verfügung. Es gibt bipolare und monopolare Geräte. Die Energie kann epidermal oder in Form der Microneedling RF direkt intradermal appliziert werden, wobei das Risiko einer thermischen Schädigung der Oberhaut vermieden wird. Das Wirkprinzip der Behandlung liegt in der Induktion von Hitzeschockproteinen mit konsekutiver Kollagenstimulation. Es besteht eine minimale Downtime von ein bis zwei Tagen. Die Behandlung ist für

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alle Hauttypen geeignet. Ich empfehle drei bis fünf Behandlungen im Abstand von vier Wochen. Besonders überzeugend ist der sogenannte 3-D-Effekt durch den Volumenaufbau und die Straffung der Haut. Wegen der guten Verträglichkeit ist RF auch im Bereich der Kieferwinkel, des Doppelkinns und am Hals einsetzbar, wo CO2-Laser nur sehr eingeschränkt Verwendung finden können (Abbildungen 6 und 7).

Das jugendliche Aussehen bewahren

Worauf muss man achten, um sein jugendliches Aus-

sehen bewahren zu können? Meine drei wichtigsten

Tipps dazu sind:

1. Schützen Sie sich schon in jungen Jahren konse-

quent vor der Sonne, und denken Sie bereits

heute an Ihre Kinder und deren Zukunft. So wie

das regelmässige Zähneputzen gelernt werden

muss, müssen auch Hautpflege und Sonnenschutz

gelernt werden.

2. Bewahren Sie sich ein sonniges Gemüt und lachen

Sie viel. Das schützt vor den Zornesfalten, zieht die

Mundwinkel nach oben und macht volle, jugend-

liche Wangen.

3. Wenn Sie über 40 Jahre alt sind, sollten Sie nicht

zu drastisch abnehmen. Hierbei büsst man beson-

ders viel Fett im Gesicht ein, was einen älter er-

scheinen lässt.

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Wichtiges in Kürze
L Ästhetische Behandlungen sind persönliche Entscheidungen der Patienten. L Botulinumtoxin wirkt nur 3 bis 4 Monate. L Hyaluronsäurefiller eignen sich zur Behandlung tieferer Falten wie Naso-
labialfalten oder Marionettenfalten, zur Hervorhebung von Konturen und zur Formung vollerer Lippen. Für feinere Fältchen (Dekolleté, Hände) können weniger vernetzte Produkte eingesetzt werden. L Durch den Alterungsprozess im Gesicht mit Elastizitätsverlust der Haut und Umverteilung von subkutanem Fett kommt es zum «sagging of the face». Die Behandlungen konzentrieren sich auf das Mittelgesicht (z.B. Wangenaufbau mit Hyaluronsäurefillern mit hoher Hebekapazität, Injektion von Polymilchsäuren, Kalziumhydroxylapatitfiller, Eigenfett). L Der Goldstandard der Anti-Aging-Laser ist der fraktionierte CO2-Laser. Durch die Kombinationsbehandlung (fraktionierter Laser und Hyaluronsäurefiller-Injektionen) lassen sich besonders schöne und natürlich wirkende Ergebnisse erzielen. L Mit Radiofrequenzbehandlungen ist durch Volumenaufbau und Straffung der Haut ein 3-D-Effekt erreichbar.
Kontaktadresse: Dr. med. Bettina Rümmelein Fachärztin Dermatologie FMH Fähigkeitsausweis für Laserbehandlungen der Haut Präsidentin der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Laseranwendungen (SGML) Privatpraxis im Medical Center See-Spital Grütstrasse 55, 8802 Kilchberg (ZH) Tel. 043 343 93 01, Fax 043 343 93 02 E-Mail: praxis@dr-ruemmelein.ch
Interessenkonflikte: keine

Pierre Fabre Skin Cancer Award
Hautkrebsforschungspreis 2015 für Forschung an Impfungen gegen das Maligne Melanom

Anlässlich der 97. SGDV-Jahresversammlung verlieh der Verein

für Hautkrebsforschung, der die klinische und die experimentelle

Forschung bei Hautkrebserkrankungen in der Schweiz fördert,

den Hautkrebsforschungspreis 2015 (Pierre Fabre Skin Cancer

Award) an Dr. med. Lukas Flatz, Oberarzt am Kantonsspital

St. Gallen. Die Forschungen des Preisträgers befassen sich da-

mit, wie Melanomantigene dem Immunsystem der Patienten so gezeigt werden können, dass sie zu einer erfolgreichen Abstossungsreaktion des Tumorgewebes führen. Die Ergebnisse seiner Forschung, die auch vom Schweizerischen Nationalfonds unter-

Verleihung des Hautkrebsforschungspreises. Von rechts nach links: Dr. Lukas Flatz, Preisträger 2015; Dr. Emanuella Guenova; Prof. Dr. Jürg Hafner, Präsident der SGDV; Oliver Oehlert, Pierre Fabre (Suisse) SA; Prof. Dr. Reinhard Dummer, Präsident des Vereins für Hautkrebsforschung.

stützt wird, wurden in hochrangigen wissenschaftlichen Zeitschriften (z.B. im renommierten «Journal of Immunology») publiziert.

Ein weiterer Fokus der Forschungen von Dr. Flatz besteht im Einsatz der Gentherapie bei der Erzeugung von Immunantworten. Die

Firma Pierre Fabre (Suisse) SA stiftet den jährlich verliehenen Hautkrebsforschungspreis. Angaben zu Bewerbungen sind auf der

Website des Vereins für Hautkrebsforschung zu finden (www.skincancer.ch).

AL

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